Унифицитрованный клинический протокол
|
Скачать 1.27 Mb.
|
| Лечение сопутствующих заболеваний и коррекция других факторов риска осуществляется согласно соответствующим медико-технологическим документам. 5) Вмешательство для улучшения некогнитивных симптомов и проблемного поведения у людей с деменцией. Некогнитивные симптомы включают галлюцинации, бредовые идеи, депрессивные расстройства, беспокойство, значительное возбуждение и сопутствующее агрессивное поведение. «Проблемное поведение» охватывает широкий спектр проблем, с которыми часто сталкиваются пациенты с деменцией и которые могут повлиять на тех, кто осуществляет уход за ними. Она может включать агрессию, возбуждение, бесцельное хождение, сексуальное растормаживание, апатию и агрессивную языковую деятельность, например крик. А) Нефармакологические интервенции для ведения некогнитивных симптомов и проблемного поведения. Пациентам с деменцией, у которых развиваются некогнитивные симптомы, вызывающие у них значительный стресс, или у которых развивается проблемное поведение, необходимо на раннем этапе предложить оценку вероятностных факторов, которые могут привести к такому поведению, обострить ее или ослабить. Оценка должна быть комплексной и рассматривать: физическое состояние; депрессию; возможную боль или такую, которая не была выявлена, или дискомфорт; побочные эффекты препаратов, личную информацию, включая религиозные убеждения и культурную идентичность; физиологические факторы; физические факторы окружающей среды; поведенческий и функциональный анализ, выполненный специалистами, имеющими особые навыки, в сотрудничестве с лицами, осуществляющими уход, и работниками социальной службы. Некогнитивные проявления деменции включают широкий круг психопатологических нарушений разного уровня тяжести, к которому относятся: депрессия, тревога, галлюцинации, бредовые идеи, делирий, возбуждение, агрессивное поведение. Все некогнитивные расстройства при деменции могут формироваться и переходить в качестве структурных компонентов деменции и быть самостоятельным (коморбидной к деменции) патологией. Необходимо разработать, задокументировать и регулярно просматривать индивидуализированные планы по оказанию помощи лицам, осуществляющим уход, и другому персоналу, как вести себя должным образом в ситуациях проявления проблемного поведения. Частоту просмотров плана следует согласовать с лицами, осуществляющими уход, и заинтересованным персоналом и внести в официальные документы. Для людей со всеми типами и степенями тяжести деменции с сопутствующими некогнитивными симптомами следует рассмотреть вопрос о предоставлении доступа к интервенциям, подобранным в соответствии с предпочтениями, навыками и возможностями пациента. Поскольку люди могут реагировать на один вариант лечения лучше, чем на другой, необходимо контролировать ответ на каждый вариант и соответствующим образом адаптировать план по оказанию помощи. Подходы, которые могут рассматриваться в зависимости от наличия, включают в себя: психотерапию (когнитивно-бихевиоральную, реминисцентную, межличностную и рациональную) и/или немедикаментозную (ароматерапию; мультисенсорную стимуляцию; терапевтическое применение музыки и/или танцев; анималотерапию; массаж). Данные вмешательства могут быть представлены целым рядом сотрудников службы медицинской помощи, социальной помощи и волонтеров в условиях соответствующей подготовки и надзора. При неэффективности нефармакологических вмешательств используют фармакотерапии. Б) Фармакологические интервенции для улучшения некогнитивных симптомов и проблемного поведения. Пациентам с деменцией, в которых развиваются некогнитивные симптомы или проблемное поведение, следует предлагать фармакологическую интервенцию только в случае тяжелого стресса или непосредственного риска ущерба для пациента или других людей. Следует как можно скорее применить оценку и подготовить план по оказанию помощи, включая ведение поведенческой проблемы. В случае, если стресс и/или возбуждение протекают в менее тяжелой форме, следует применить интервенции, описанные в рекомендациях, к рассмотрению возможности применения фармакологической интервенции. Пациентам с болезнью Альцгеймера, сосудистой деменцией или деменцией смешанного типа с легкими и умеренными некогнитивными симптомами не следует назначать антипсихотические препараты из-за возможного повышения риска развития нежелательных цереброваскулярных явлений и смерти, в отдельных тяжелых случаях рассмотреть рисперидон, оланзапин, арипипразол. По показаниям применяют антидепрессанты (миртазапин, тразодон, венлафаксин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Пациентам с деменцией с тельцами Леви с легкими и умеренными некогнитивными симптомами не следует назначать антипсихотические препараты, поскольку они находятся в группе риска развития тяжелых нежелательных реакций. Пациентам с болезнью Альцгеймера, сосудистой деменцией или деменцией смешанного типа с тяжелыми некогнитивными симптомами (психозом и/или беспокойным поведением вызывают значительный стресс) может быть предложено лечение с применением антипсихотических препаратов, но только после соблюдения следующих условий. Необходимо в полной мере обсудить с пациентом с деменцией и/или лицами, осуществляющими уход, возможные преимущества и риски лечения. Особое внимание следует уделить оценке цереброваскулярных факторов риска и обсудить возможное увеличение риска инсульта/транзиторной ишемической атаки и возможных нежелательных эффектов на когнитивную функцию. Следует регулярно оценивать и документировать изменения когнитивной функции. При необходимости, можно рассмотреть применение альтернативного препарата. Следует проявлять, измерять и регистрировать некогнитивное симптомы. Необходимо регулярно оценивать и регистрировать изменения некогнитивных симптомов. Необходимо учитывать влияние сопутствующих заболеваний, таких как депрессия. Следует делать выбор антипсихотического препарата после индивидуального анализа соотношения «риск - польза». Сначала следует использовать низкую дозу с последующим увеличением. Следует ограничивать лечение во времени и регулярно оценивать его эффекты (каждые 3 месяца или в соответствии с клинической необходимости). У пациентов с деменцией с тельцами Леви специалисты в области здравоохранения должны внимательно следить за появлением тяжелых побочных реакций, особенно реакций нейролептической чувствительности (проявляющиеся в виде развития или ухудшения тяжелых экстрапирамидных симптомов после лечения в диапазоне приемлемых доз или ухудшение физического состояния в острой и тяжелой форме после назначения антипсихотических препаратов, для появления которых нет никакой другой очевидной причины). Пациентам с легкой и умеренной формой болезни Альцгеймера с некогнитивными симптомами и/или проблемным поведением, которые причиняют человеку значительный стресс или потенциальный вред, может быть предложено применение ингибитора АХЭ в отдельных ситуациях, а именно: если нефармакологический подход неприемлем или является неэффективным и если применение антипсихотических препаратов является неприемлемым или неэффективным. Пациентам с умеренной формой болезни Альцгеймера с некогнитивными симптомами и/или проблемным поведением, которые не переносят ингибиторы АХЭ или имеют противопоказания к их применению, а также пациентам с тяжелой формой болезни Альцгеймера может быть предложено применение мемантина в отдельных ситуациях, а именно: если нефармакологический подход является неприемлемым или неэффективным и если применение антипсихотических препаратов является неприемлемым или неэффективным. Пациентам с деменцией с тельцами Леви с некогнитивными симптомами, которые причиняют человеку значительный стресс или вызывают проблемное поведение, может быть предложено применение ингибитора АХЭ. Мемантин является эффективным для лечения поведенческих нарушений, в частности агрессии / ажитации. При наличии симптомов тревоги и ажитации следует также рассмотреть бензодиазепины (оксазепам), уделяя внимание побочным эффектам (мышечная слабость, двоение в глазах, склонность к падениям, сонливость, парадоксальные реакции с затмением сознания) и учитывая соотношение «риск - польза», возможно ухудшение познавательных способностей у пациентов с деменцией, расторможенность. Бензодиазепины с высоким риском накопления препарата (диазепам и Флунитразепам) не следует назначать лицам пожилого возраста с деменцией. Золпидем является эффективным снотворным препаратом, так как обладает коротким периодом действия. Противоэпилептические препараты (вальпроевая кислота, карбамазепин, габапентин) также в отдельных случаях с большой осторожностью могут быть использованы у ажитированных пациентов с деменцией, но они не являются препаратами выбора. В) Проблемное поведение, которое требует срочного лечения и управления рисками. Контроль проблемного поведения становится приоритетом, если насилие, агрессия и чрезмерное возбуждение угрожают безопасности человека с деменцией или другим людям. Медицинские работники, осуществляющие уход за людьми с деменцией, должны проявлять, контролировать и влиять на факторы внешней среды, факторы физического здоровья и физиологические факторы, которые могут увеличить риск развития проблемного поведения, особенно насилия и агрессии, и риск причинения вреда себе или другим. Данные факторы включают: перенаселенность; отсутствие конфиденциальности; недостаточную активность; ненадлежащее отношение персонала; недостаточное общение между человеком с деменцией и персоналом; конфликты между персоналом и лицами, осуществляющими уход; слабое клиническое управление. Медицинские работники должны пройти подготовку, чтобы быть готовыми к развитию проблемного поведения и соответствующим образом влиять на проявления насилия, агрессии и чрезмерного возбуждения, включая техники деэскалации, а также методы физического ограничения. Специалисты в области здравоохранения, использующие препараты, влияющие на проявления насилия, агрессии и чрезмерного возбуждения у пациентов с деменцией, должны: -пройти обучение с целью правильного применения лекарственных средств для контроля поведения, особенно бензодиазепинов и антипсихотических препаратов; -оценивать риски, связанные с фармакологическим контролем насилия, агрессии и чрезмерного возбуждения, особенно у пациентов с обезвоживанием или физическим заболеванием; -учитывать кардиореспираторные эффекты приема бензодиазепинов и антипсихотических препаратов в острых ситуациях и необходимость титрования дозы для достижения эффекта; -наблюдать за пациентами, которые получают данные препараты в положении лежа, для предотвращения аспирации рвотных масс, мониторинга измерения частоты пульса, кровяного давления и дыхания; -пройти обучение по применению реанимационного оборудования; проходить ежегодную переподготовку по методам реанимации; поддерживать свободную проходимость дыхательных путей. Г) Фармакологический контроль насилия, агрессии и чрезмерного возбуждения. Пациентам с деменцией, которые находятся в группе особого риска нанесения вреда себе или другим людям через насилие, агрессию и чрезмерное возбуждение, необходимые мероприятия следует проводить в безопасной среде с низким уровнем стимуляции, отделенной от других потребителей услуг. Фармакологическое лечение для контроля насилия, агрессии и чрезмерного возбуждения следует использовать для успокоения пациента с деменцией и уменьшения риска насилия и вреда, а не для лечения основного психиатрического заболевания. Специалисты в области здравоохранения должны стремиться к оптимальной реакции, при которой возбуждение или агрессия снижается без седации. Следует вести насильственное поведение без назначения высоких доз или комбинации препаратов, особенно в случае пожилого возраста или ослабленного состояния. Необходимо применять минимальную эффективную дозу. Следует с осторожностью использовать препараты для контроля поведения, особенно, если к пациенту с деменцией было применено физическое ограничение, через такие риски, как: потеря сознания вместо седации; чрезмерная седация с потерей концентрации внимания; разрыв отношений между человеком с деменцией, лицами, осуществляющими за ним уход, и группой медицинской помощи; вопросы, связанные с возрастом и физическим и психическим здоровьем. Пациентам с деменцией, которые получили нечаянный седативный эффект, и лицам, осуществляющим за ними уход, необходимо предложить возможность обсуждать свои переживания и получать четкое обоснование решения использовать срочную седацию. Это следует внести в официальные документы. Способ применения препарата: при необходимости фармакологического контроля насилия, агрессии и чрезмерного возбуждения следует отдавать предпочтение пероральным препаратам перед парентеральными. При необходимости применения именно парентерального лечения для контроля насилия, агрессии и чрезмерного возбуждения следует выбирать внутримышечный путь введения, поскольку он более безопасный, чем внутривенный. Внутривенное введение следует использовать только в исключительных случаях. После парентерального лечения для контроля насилия, агрессии и чрезмерного возбуждения необходимо следить за основными показателями жизнедеятельности. Если пациент спит, необходимо применение более интенсивного мониторинга. Артериальное давление, пульс, температуру и частоту дыхания необходимо регистрировать в соответствии с предостережениями, приведенными в инструкции по медицинскому применению препарата. Внутримышечные средства для контроля поведения. Если для контроля поведения требуется применение препаратов внутримышечно, следует использовать галоперидол. По возможности, следует использовать одно средство вместо комбинации препаратов. Применение внутримышечно диазепама и внутримышечно хлорпромазина не рекомендуется для коррекции проблемного поведения у пациентов с деменцией. При использовании галоперидола внутримышечно (или любого другого стандартного антипсихотика внутримышечно) для контроля поведения необходимо оценивать наличие дистонии и других экстрапирамидных побочных эффектов. Если побочные эффекты вызывают стрессовое состояние, особенно при острых дистонических реакциях, следует рассмотреть возможность применения антихолинергических агентов. При использовании антихолинергических агентов специалисты в области здравоохранения должны следить за ухудшением когнитивной функции. 6) Вмешательство для улучшения сопутствующих эмоциональных расстройств у людей с деменцией. А) Психологические интервенции для улучшения состояния пациентов с деменцией с депрессией и/или беспокойством. Оказание помощи пациентам с деменцией должно включать оценку и мониторинг депрессии и/или беспокойства. Для пациентов с деменцией, у которых развились депрессия и/или беспокойство, в качестве составной лечения следует рассмотреть возможность применения когнитивной поведенческой терапии, в т.ч. активное участие лица, осуществляющего уход, а также должна быть доступна индивидуально подобранная помощь, например реминисцентная терапия, мультисенсорная стимуляция, анималотерапия и физические упражнения. Б) Фармакологические интервенции для улучшения состояния пациентов с депрессией при деменции, пациентов с деменцией, которые также имеют серьезное депрессивное расстройство, должно быть предложено лечение антидепрессантами. Лечение должно быть инициировано сотрудниками, прошедшими специальную подготовку, которые должны следовать соответствующим медико-технологическим документам по теме «Депрессия» после тщательной оценки соотношения «риск - польза». Следует избегать применения антидепрессантов с антихолинергическим эффектом, поскольку они могут негативно повлиять на когнитивную функцию. В начале лечения следует объяснить необходимость комплаентности, указать время до начала действия и описать риск синдрома отмены. По возможности, помощь при деменции должна быть оказана амбулаторно, однако при определенных обстоятельствах можно рассмотреть возможность психиатрической госпитализации, в том числе, если: - пациент с деменцией демонстрирует серьезные проявления и требует перемещения в специализированное учреждение ради его собственного здоровья и безопасности и/или безопасности других людей (в некоторых случаях это может касаться людей, на которых распространяется действие Закона ДНР «О психиатрической помощи». |
Похожие:
 |
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи анестезия... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для... |
|
Протокола Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи больным гипогонадизмом (мужчин) |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи... |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи... |
|
Унифицированный клинический протокол Донецкой Народной Республики с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи |
|
Клинический протокол (инструкция) Мануальная вакуумная аспирация – простой, эффективный и безопасный метод для удаления содержимого матки |
 |
Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический протокол Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов, участковых врачей, хирургов-онкологов, онкологов-гинекологов,... |
|
Клинический протокол ведения детей с пневмонией Д. м н., проф., заведующая кафедрой педиатрии лечебного и стоматологического факультетов гбоу впо «чгма» |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи... Протокол предназначен для врачей общей практики-семейных врачей, врачей-терапевтов, врачей-гастроэнтерологов, врачей-хирургов, среднего... |
|
Клинический протокол по лечению гриппа и его осложнений у беременных Заведующий кафедрой госпитальной терапии гоу впо чгма, профессор, д м н. Ю. В. Пархоменко |
|
Документа Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи «лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадия (хбп 5)... |
|
Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной(специализированной),третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи... |
|
Унифицированный клинический протокол Первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации |
|
А. А. Оприщенко унифицированный клинический протокол ... |
|
Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с |
|
Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с |