УТВЕРЖДЕН
Приказом Министерства
здравоохранения Донецкой
Народной Республики
__№
УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИЧНОЙ,
ВТОРИЧНОЙ(СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ), ТРЕТИЧНОЙ (ВЫСОКОСПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С
АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ
Перечень сокращений и определений, которые используются в протоколе
ASAS
|
-Assesment Ankylosing Spondylitis Work Group Международная рабочая группа по изучению анкилозирующего спондилита
|
БМПРП
|
- болезнь-модифицирующие противевматические препараты
|
БА
|
- биологические агенты
|
ГК
|
- глюкокортикоиды
|
ОАЗВ
|
- общая оценка активности заболевания врачом, оценивается по визуально-аналоговой шкале в мм(0 - 100)
|
ОАЗП
|
- общая оценка активности заболевания пациентом, оценивается по визуально-аналоговой шкале в мм(0 - 100)
|
УЗ
|
- учреждения здравоохранения
|
ИЛ- 6
|
- интерлейкин- 6
|
ИПП
|
- ингибиторы протонной помпы
|
КТ
|
- компьютерная томография
|
ЛПНП
|
- липопротеиды низкой плотности
|
ЛФ
|
- лефлуномид
|
МКБ- 10
|
- международная статистическая классификация болезней и родственных проблем здравоохранения 10-го пересмотра
|
МРТ
|
- магнито-резонансна томография
|
МТХ
|
- метотрексат
|
НПВС
|
- нестероидные противовоспалительные средства
|
РА
|
- ревматоидный артрит
|
РФ
|
- ревматоидный фактор
|
CРБ
|
- C- реактивный белок
|
СС
|
- сульфасалазин
|
ФНО -а
|
- фактор некроза опухоли альфа
|
ЦОГ- 2
|
- циклооксигеназа- 2
|
СОЭ
|
- скорость оседания эритроцитов
|
BASFI
BASDAI
|
- Bath AS Functional Index – Басовский функциональный индекс АС
- Bath AS Disease Activity Index- Басовский индекс активности АС
|
Список членов рабочей группы, которые
принимали участие в работе над протоколом:
Шпилевая Н. И. - Заведующая ревматологическим отделением КУ «ЦГБ № 5 г. Донецка», кандидат медицинских наук, главный внештатный ревматолог Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики.
Туманова С.В. - Главный специалист отдела оказания медицинской помощи взрослому населению Департамента организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики, председатель Рабочей группы
Стеценко И.Н. - Главный врач Центра первичной медико-санитарной помощи № 2 г. Донецка, главный внештатный специалист по семейной медицине Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики, заместитель председателя
|
Багрий А. Э. – Профессор кафедры терапии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, доктор медицинских наук
Здиховская И. И.- Доцент кафедры терапии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Христуленко А. Л - Доцент кафедры терапии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
Мильнер И. А. – Заведующая ревматологическим отделением Донецкого клинического территориального медицинского объединения МЗ ДНР
I. Паспортная часть
1.1 Диагноз: АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ (АС)
1.2 Шифр согласно МКХ- 10 М45 (Анкилозирующий спондилит)
М08.1 (Юношеский анкилозирующий спондилит)
1.3 Потенциальные пользователи: врачи общей практики - семейные врачи, врачи терапевты участковые, врачи-ревматологи, врачи-ортопеды-травматологи.
1.4 Цель протокола: определение комплекса мероприятий по раннему и своевременному выявлению, диагностике и лечению анкилозирующего спондилоартрита, а также медицинской реабилитации пациентов старше 18 лет.
1.5 Дата составления протокола– апрель 2017 г.
1.6 Дата пересмотра протокола - апрель 2020 г.
II. Общая часть
Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое, постепенно прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника, которое у ряда больных может протекать одновременно с поражением энтезов и периферических суставов. Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов.
Выделяют раннюю (до рентгенологическую) стадию АС (по терминологии ASAS – аксиальный спондилоартрит; регистрационная категория - М45).
Диагностика АС
Диагностика заболевания строится на основании анализа жалоб, анамнеза, имеющихся клинических и инструментально-графических признаков, с учетом классификационных критериев АС.
В настоящее время оптимальными признаны модифицированные Нью-Йоркские критерии (1984).
Клинические критерии
Наличие в анамнезе воспалительных болей в спине или поясничной области. Воспалительными считаются боли с постепенным началом у больных моложе 40 лет, длящиеся не менее 3 мес, сопровождающиеся утренней скованностью, усиливающиеся в покое и уменьшающиеся при физических упражнениях.
Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Ограничение подвижности грудной клетки (разница окружности грудной клетки на вдохе и выдохе менее 2,5 см на уровне IV межреберья с поправкой на возраст и пол).
Рентгенологические критерии
Двусторонний сакроилеит II-IV стадии.
Односторонний сакроилеит III-IV стадии.
Для постановки диагноза анкилозирующего спондилоартрита достаточно одного из клинических и одного из рентгенологических критериев (чувствительность 83,4%, специфичность 97,8%). Тест на HLA-B27 полезен только в качестве дополнения. Он не является ни обязательным, ни достаточным для постановки диагноза АС.
Критериии воспалительной боли в спине (ASAS, 2009):
|
Хроническая боль в спине (длительность более 3-х месяцев)
Возраст начала <40 лет;
Постепенное начало;
Улучшение после выполнения физических упражнений;
Отсутствие улучшения в покое;
Ночная боль (с улучшением при пробуждении).
|
Центральное место в клинической картине АС занимает поражение аксиального скелета. К поражению аксиального скелета относится не только патология самого позвоночника, но и таза, тазобедренных, плечевых и нижнечелюстных суставов.
Воспалительные поражения периферических суставов (артриты) и энтезов (энтезиты) часто встречаются и характерны для АС. При АС нередко развивается поражение других (помимо опорно-двигательного аппарата) органов, в первую очередь – увеиты (острый передний), псориаз, воспалительные заболевания кишечника, поражение сердца (аортит, нарушение проводящей системы) и почек.
Для АС нет специфических диагностических лабораторных тестов.
Больные АС, впервые выявленный или в периоде обострения заболевания, подлежат стационарному лечению в специализированных ревматологических отделениях областных или городских больниц. Больные АС в период ремиссии заболевания при условии назначения адекватной терапии могут находиться под надзором врача ревматолога по месту жительства в районных поликлиниках.
Первичной целью лечения больного АС является максимально длительное сохранение качества жизни связанного со здоровьем, посредством контроля симптомов воспаления, предупреждения прогрессирования структурных повреждений, сохранения/ нормализации двигательной функции и социального статуса.
Ориентировочная длительность лечения в стационарных условиях (специализированные ревматологические отделения) - 10-14 суток при условии подбора адекватной эффективной фармакотерапевтической программы, улучшения клинических и лабораторных признаков заболевания.
III. Основная часть
3.1. ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, КОТОРЫЕ ОКАЗЫВАЮТ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
1. Первичная профилактика
Обоснование
Своевременное выявление и лечение АС положительно влияет на течение заболевания.Отсутствуют доказательства относительно специфической профилактики АС. Существуют доказательства, что частота АС выше среди лиц с определенными генетическими детерминантами, которые могут передаваться наследственно. Существуют данные, что АС чаще болеют мужчины, чем женщины; болезнь может развиться в любом возрасте.
Необходимые действия врача
Выявление группы наблюдения - лица, которые имеют угрозу развития АС, на основании изучения семейного анамнеза с целью своевременного выявления и лечения АС.
2. Диагностика
Положение протокола
Диагностические мероприятия направляются на раннее выявление врачом общей практики - семейным врачом / участковым терапевтом признаков АС и направление пациента к врачу-ревматологу с целью установления диагноза и назначения болезнь-модифицирующей терапии.
Обоснование
Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое, постепенно прогрессирующее воспалительное заболевание позвоночника. Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов.
В настоящее время диагноз АС считается ранним, если он выставлен на «до рентгенологической» стадии заболевания, т.е. если отсутствует достоверный сакроилеит на рентгенограммах (2-ая и более стадия по Келлгрену), либо если он выставлен в течение первых двух лет от начала клинической картины (которую можно соотнести с дебютом болезни). Существуют доказательства, что задержка обращения больного за специализированной медицинской помощью повышает риск анкилозирования позвоночника и задерживает начало приема лекарственных болезнь-модифицирующей средств. Поэтому пациенты, которые обращаются к врачу общей практики,участковому терапевту, семейному врачу с развернутой стадией заболевания, должны немедленно направляться к специалисту для минимизации любого дальнейшего повреждения позвоночника.
Необходимые действия врача
2.1. Сбор анамнеза, при этом оценить:
2.1.1. Наличие признаков воспалительных болей в спине.
- наличие воспалительных болей в спине или поясничной области. Воспалительными считаются боли с постепенным началом у больных моложе 40 лет, длящиеся не менее 3 мес, сопровождающиеся утренней скованностью, усиливающиеся в покое и уменьшающиеся при физических упражнениях.
- Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
- Ограничение подвижности грудной клетки (разница окружности грудной клетки на вдохе и выдохе менее 2,5 см на уровне IV межреберья с поправкой на возраст и пол).
2.1.2. Наличие семейного анамнеза АС или другого системного ревматического заболевания.
2.2. Физикальные обследования ( см. Приложение 1).
2.3. Лабораторные методы обследования :
2.3.1. Общий анализ крови с обязательным определением скорости оседания эритроцитов(СОЭ).
2.3.2. Общий анализ мочи.
2.3.3. Направить на лабораторное исследование крови для определения уровня C- реактивного белка (СРБ).
2.4. Инструментальные методы обследования
Направить на рентгенографическое исследование позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений.
2.5. Направить пациента на консультацию к:
-ревматологу в течение месяца - при подозрении на АС;
- ортопеда-травматолога - при наличии деформации позвоночника.
3. Лечение
Положение протокола
Первичной целью лечения больного АС является максимально длительное сохранение качества жизни связанного со здоровьем, посредством контроля симптомов воспаления, предупреждения прогрессирования структурных повреждений, сохранения/нормализации двигательной функции и социального статуса;
Лечение АС назначается врачом-ревматологом с целью достижения ремиссии или минимальной активности заболевания.
Обоснование
Существуют доказательства, что задержка обращения больного за специализированной медицинской помощью повышает риск анкилозирования позвоночника и задерживает начало приема лекарственных болезнь-модифицирующей средств. Поэтому, пациенты, которые обращаются к врачу общей практики, участковому терапевту, семейному врачу с развернутой стадией заболевания, должны немедленно направляться к специалисту для минимизации любого дальнейшего повреждения позвоночника.
Существуют доказательства, что своевременное назначение болезнь-модифицирующей лекарственных средств положительно влияет на течение заболевания, замедляет структурные изменения в позвоночнике, предупреждает потерю работоспособности и инвалидизацию.
Необходимые действия врача
Обязанности:
3.1. До установления диагноза не назначать ГК.
3.2. Во время обследования и лечения базисными препаратами способствовать выполнению пациентом всех рекомендаций ревматолога и других специалистов, в т. ч. относительно мониторинга побочных эффектов болезнь-модифицирующих препаратов, ГК и НПВП..
</40>
|
