Клинический протокол ведения детей с пневмонией
|
Скачать 303.42 Kb.
|
|
Клинический протокол ведения детей с пневмонией I. Общие положения Состав рабочей группы
Эксперты: Зав. отделением пульмонологии КДКБ Гаврикова О.В., зав. отделением раннего возраста КДКБ Бугаенко Е.Г., зав. отделением пульмонологии КДКБ №2 Походенько А., реаниматолог Дорожкова И.А., клинический фармаколог Золотухина Н.А.
ВП – внебольничная пневмония ВАР – врожденная аномалия развития ИВЛ – искусственная вентиляция легких КБ – краевая больница КДКБ – краевая детская клиническая больница КИБ – краевая инфекционная больница КОС - кислотно-основное состояние МКБ - международная классификация болезней ФАП – фельдшерско-акушерский пункт ЦРБ – центральная районная больница ЧД - частота дыханий ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография
J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках Включено: бронхопневмония, вызванная другими вирусами, отличными от вируса гриппа J12.0 Аденовирусная пневмония J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа J12.8 Другая вирусная пневмония J12.9 Вирусная пневмония неуточнённая J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера] J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках Включено: бронхопневмония, вызванная другими, отличными от S.pneumoniae и H.influenzae бактериями J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой) J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы B J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae J15.8 Другие бактериальные пневмонии J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями J16.8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями J17* Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках J17.0* Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках J17.1* Пневмония при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках J17.2* Пневмония при микозах J17.3* Пневмония при паразитарных болезнях J17.8* Пневмония при других болезнях, классифицированных в других рубриках J18 Пневмония без уточнения возбудителя J18.0 Бронхопневмония неуточнённая J18.1 Долевая пневмония неуточнённая J18.2 Гипостатическая пневмония неуточнённая J18.8 Другая пневмония, возбудитель неуточненная J18.9 Пневмония неуточнённая
Пневмония – острое инфекционное заболевание легких различной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием дыхательных расстройств и внутриальвеолярной экссудации, а также инфильтративными изменениями на рентгенограмме легких. Внебольничные пневмонии (ВП) Этиологическая структура ВП различается в зависимости от возраста больных. В первые 6 месяцев жизни типичные пневмонии чаще всего развиваются у детей с привычной аспирацией пищи (с рефлюксом и/ или дисфагией), а также как первая манифестация муковисцидоза, иммунных дефектов. Основные возбудители – E. coli и другая грамотрицательная кишечная флора, стафилококки, редко Moraxella catarrhali. Реже возбудителями являются пневмококки и H. Influenzae, обычно у детей, имеющих контакт с больным ОРВИ. Возбудителем атипичных пневмоний чаще всего является C. Trachomatis, инфицирующая ребенка при родах, значительно реже – Pneumocystis jiroveci (у недоношенных, а также ВИЧ-инфицированных). Пневмонии у детей 6 месяцев – 5 лет чаще всего вызывает S. pneumoniae (70-80%). До 10% - H. influenzae. Данный возбудитель обусловливает, как правило, тяжелые пневмонии, осложненные деструкцией легких и плевритом. Стафилококки выявляют редко. Заболевания, вызванные S. aureus, S. epidermidis, S. pyogenes обычно развиваются как осложнение тяжелых вирусных инфекций, таких как, грипп, ветряная оспа, корь, герпетическая инфекция. Атипичные пневмонии в этом возрасте обусловлены в основном M. pneumoniae (15%) и C. Pneumoniae (3-7%). У детей в возрасте старше 5 лет пневмококковые пневмонии составляют 35-40%, атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae и C. pneumoniae – в 23-44% и 15-30% соответственно. H. Influenzae типа b практически не выявляют. Вирусы также могут вызвать ВП. Они могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и (значительно чаще) создавать вирусно-бактериальные ассоциации. Наибольшее значение имеют респираторно- синцитиальный вирус, вирусы парагриппа 3-го и 1-го типов. Небольшую роль играют вирусы гриппа А и В, аденовирусы. Необычную этиологию ВП (Candida spp, Aspergillus spp, Pneumocystis carinii) следует предполагать у больных, получавших иммуносупрессивную терапию, или ВИЧ-инфицированных, поступающих в тяжелом состоянии. Риск грам (–) этиологии или полирезистентного возбудителя высок при подозрении на аспирацию, антибактериальную терапию в предшествующие госпитализации три месяца, у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, а также имеющих хронические легочные заболевания. Внутрибольничные пневмонии. Спектр бактериальных и грибковых возбудителей госпитальной вентиляторнеассоциированной пневмонии находится в определенной зависимости от профиля стационара, где находится больной. У больных терапевтического отделения госпитальная пневмония может быть вызвана пневмококком, но чаще – S. aureus, или S. epidermidi,или K. pneumonia. Ранние вентиляционные госпитальные пневмонии обычно имеют ту же этиологию, что и ВП у пациентов того же возраста. Это обусловлено прежде всего тем, что в их патогенезе основное значение имеет микроаспирация содержимого ротоглотки и соответственно той микрофлоры, которой контаминированы слизистые оболочки верхних дыхательных путей. При поздней вентиляционной пневмонии в этиологии преобладают такие возбудители, как Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp., а также S. aureus, K. Pneumonia, E. coli, Candida и др. Патогенез Пневмония является инфекционным заболеванием, связанным с проникновением микроорганизмов в респираторную систему. Патогенные микроорганизмы могут попасть в легкие несколькими путями: аспирация секрета носоглотки, вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы и гематогенное распространение микроорганизма из внелегочного очага инфекции. Основным патогенетическим механизмом развития пневмонии является микроаспирация бактерий, составляющих нормальную микрофлору ротоглотки. При этом имеет значение массивность дозы микроорганизмов или их повышенная вирулентности на фоне повреждения защитных механизмов дыхательных путей. Такие условия могут возникать при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов. Реже инфицирование легочной ткани может произойти в результате вдыхания аэрозоля, содержащего большое количество микроорганизмов. Гематогенный путь проникновения инфекции в легкие – исключение. Он имеет место при септических и внутриутробных пневмониях. Микроорганизм, преодолев защитные барьеры дыхательных путей, может попасть непосредственно в альвеолы и там интенсивно размножаться. Под действием токсинов микроба нарушается проницаемость капилляров, развивается серозный отек. Отечная жидкость, содержащая большое количество бактерий, быстро распространяется через альвеолярные поры на всю долю легкого, нередко вовлекая в воспалительный процесс плевру. Воспалительная реакция вначале может возникнуть и в бронхах, постепенно распространяясь в дистальном направлении, достигая альвеол. В этом случае возникает один или несколько очагов воспаления различных размеров – очаговая пневмония. Очаги могут сливаться в пределах сегмента, доли или нескольких долей. Нарушения проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек легочной паренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии; последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением клинических признаков дыхательной недостаточности. Пневмония у детей нередко сопровождается сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения.
В соответствии с МКБ 10 и «Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» (2009) выделяют следующие виды пневмоний по условию инфицирования:
По этиологии пневмонии делят на бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные, хламидийные, микоплазменные, смешанные; Морфологические формы пневмонии. Очаговая пневмония – один или несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1-2 см. Очагово-сливная – неоднородная массивная пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов. Может осложняться деструктивными процессами и экссудативным плевритом. Сегментарная – пневмония, границы которой повторяют анатомические границы 1-го сегмента. Полисегментарная – пневмония, границы которой повторяют анатомические границы нескольких сегментов. Лобарная (долевая) пневмония – воспалительный процесс охватывает долю легкого. Вариантом течения долевой пневмонии является крупозная пневмония. Интерстициальная – наряду с негомогенными инфильтратами легочной паренхимы имеются выраженные, иногда преобладающие изменения в интерстиции легких. По тяжести различают пневмонию средней тяжести и тяжелую. Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений. Течение – острое (длительностью до 6 недель) или затяжное (более 6 недель). Осложнения: легочные (плеврит, абсцесс легкого, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и внелегочные (инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, ДВС-синдром).
Для пневмонии характерна комбинация следующих клинических признаков: острое начало с лихорадкой, озноб, потеря аппетита, кашель, одышка при отсутствии бронхообструктивного синдрома. Одышку оптимально оценивать по критериям ВОЗ: для детей до 3-х месяцев число дыхательных движений более 60 в минуту, для детей до года – более 50 в минуту, для детей до 5 лет – более 40 в минуту. При пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, лихорадки, как правило, не бывает; температура тела или субфебрильная, или нормальная. При этом наблюдают синдром бронхиальной обструкции. Перкуторные и аускультативные изменения в легких, такие как укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание, локальные мелкопузырчатые хрипы или крепитация выявляются у 40-80% больных. Критерии диагноза пневмонии А. Достоверные Выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани плюс наличие двух из нижеследующих критериев: 1. лихорадка выше 38оС в течение трех и более суток; 2. кашель с мокротой; 3. физикальные симптомы пневмонии; 4. лейкоцитоз >10•109/мкл и (или) п/я нейтрофилов >10%. Б. Вероятные – наряду с лихорадкой и кашлем имеются локальные физикальные симптомы, но невозможно проведение рентгенограммы грудной клетки. В. Исключают пневмонию: отсутствие рентгенологических и физикальных симптомов пневмонии.
Дифференциальный диагноз пневмонии проводят прежде всего с бронхитами и бронхиолитами. Пневмонии необходимо также дифференцировать с нарушениями проходимости дыхательных путей (инородное тело, аспирация, ларингоспазм, бронхоспазм, пороки развития гортани), плевритами, туберкулезом, поражениями легких при гельминтозах. Крупозную пневмонию нужно дифференцировать с аппендицитом, непроходимостью кишечника, перитонитом, менингитом. II. Ведение больного на догоспитальном этапе.
Объем и кратность диагностических мероприятий
|
Похожие:
 |
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения... |
|
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи эндоскопия и лапароскопия в гинекологии Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения... |
|
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «хронический... Для кого предназначен протокол (потенциальные пользователи): унифицированный клинический протокол медицинской помощи «Хронический... |
 |
Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «артериальная гипертензия» |
|
Приказ от 17 апреля 2002 г. N 123 об утверждении отраслевого стандарта... Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ост 91500. 11. 0001-2002) (приложение n 1 к настоящему приказу) |
|
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи анестезия... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для... |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи... |
|
Протокола Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи больным гипогонадизмом (мужчин) |
|
Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический... Протокол предназначен для: врачей общей практики – семейных врачей, терапевтов, хирургов-онкологов, онкологов (химиотерапевтов),... |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи... |
|
Унифицитрованный клинический протокол «диагностика и тактика при деменции в условиях общей практики – семейной медицины» |
|
Унифицированный клинический протокол Донецкой Народной Республики с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи |
|
Клинический протокол (инструкция) Мануальная вакуумная аспирация – простой, эффективный и безопасный метод для удаления содержимого матки |
|
Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический протокол Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов, участковых врачей, хирургов-онкологов, онкологов-гинекологов,... |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи... Протокол предназначен для врачей общей практики-семейных врачей, врачей-терапевтов, врачей-гастроэнтерологов, врачей-хирургов, среднего... |
|
Клинический протокол по лечению гриппа и его осложнений у беременных Заведующий кафедрой госпитальной терапии гоу впо чгма, профессор, д м н. Ю. В. Пархоменко |