Унифицитрованный клинический протокол
|
Скачать 1.27 Mb.
|
|
2) Лабораторные исследования. Базовое обследование пациента с деменцией проводится при установлении диагноза, обычно в рамках оказания первичной медицинской помощи, и включает: - рутинную гематологию; - биохимию (включая электролиты, кальций, глюкозу и тестирование почечной и печеночной функций); - тестирование функции щитовидной железы; - уровни цианокобаламина, фолата, гомоцистеина в сыворотке. При проведении лабораторных исследований у лиц с подозрением на деменцию нет необходимости рутинного проведения серологии на сифилис и ВИЧ; такие анализы следует рассматривать только для групп риска с анамнезом или клинической картиной. По возможности развития делирия необходимо провести анализ средней порции мочи. Необходимость таких исследований, как рентгенография грудной клетки или электрокардиография, определяют клинические проявления. Анализ спинномозговой жидкости не является частью программы рутинных исследований при диагностике деменции. 3) Диагностика подтипов деменции должна проводиться соответствующими специалистами вторичной / третичной медицинской помощи с опытом дифференциальной диагностики с использованием международных стандартизированных критериев (см. Таблицу 1). Таблица 1. Критерии диагностики деменции
Болезнь Альцгеймера диагностируется, когда отвечает критериям деменции и симптомы имеют постепенное начало на протяжении месяцев до лет, не вдруг за часы или дни, и сопровождается ухудшением когнитивных функций. Кроме того, начальные и наиболее очевидные когнитивные нарушения, как правило, амнестические (связанные с нарушениями в обучении и упоминании недавно полученной информации) или, реже неамнестические (когда дефицит языка является наиболее заметным, например, с трудом подбираются слова). Дефицит также происходит в других областях, таких как зрительно-пространственная ориентация (узнавание лица или объекта) и исполнительные функции (мышление, суждение, решение проблем). Диагноз вероятной болезни Альцгеймера не следует применять, когда есть существенные сопутствующие заболевания сосудов головного мозга. Диагноз возможной болезни Альцгеймера ставят, когда болезнь отвечает критериям болезни Альцгеймера (о природе когнитивных нарушений), но течение болезни является атипичным (например, существует внезапное когнитивное нарушение и когнитивное снижение не является постепенным) или, когда болезнь отвечает критериям болезни Альцгеймера, но есть доказательства смешанных проявлений, таких как сопутствующих цереброваскулярных болезней или пациент имеет клинические признаки деменции с тельцами Леви, имеет другие сопутствующие заболевания (медицинские или неврологические) или применяет лекарства, которые могут существенно влиять на когнитивные возможности. Легкое когнитивное нарушение диагностируются, когда есть опасения по снижению когнитивной функции по сообщению пациента, информатора или врача и существует объективное свидетельство когнитивного дефицита в 1 или более доменов (обычно память) и, самое главное, сохраняется независимость функциональных способностей. Дифференциация деменции от легкого когнитивного нарушения основывается на том, имеется ли значительное влияние на способность функционировать на работе или в обычной повседневной жизни. Это является клиническим суждением. Дальнейшая оценка рассматривает патогенез легкого когнитивного нарушения с ударением на исключение сосудистых, травматических и медицинских причин и рассмотрение генетических факторов болезни Альцгеймера. Структурную визуализацию следует применять для оценки головного мозга у пациентов, у которых подозревают наличие деменции, для исключения других патологий головного мозга и содействие диагностике подтипа деменции. МРТ является лучшим методом для ранней диагностики и выявления подкорковых сосудистых изменений, хотя может использоваться и КТ. Для лиц с умеренной и тяжелой формой деменции, которым уже поставлен диагноз, визуализация не всегда необходима. Следует обратиться за консультацией специалиста при интерпретации результатов сканирования людей с нарушением способности к обучению. Для дифференциации между болезнью Альцгеймера, сосудистой деменцией и лобно-височной деменцией, если диагноз находится под вопросом, следует использовать однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) с гексаметилпропиленаминоксимом (HMPAO). Люди с синдромом Дауна в течение всей жизни могут демонстрировать ОФЭКТ отклонение, похожие на отклонения при болезни Альцгеймера, поэтому в данной группе применения данного теста нецелесообразно. При отсутствии доступа к HMPAO ОФЭКТ следует рассмотреть возможность применения ПЭТ с 2- [18F] -фтор-2-деокси-D-глюкозой для дифференциации между болезнью Альцгеймера, сосудистой деменцией и лобно-височной деменцией, если диагноз находится под вопросом. Dopaminergic iodine-123-radiolabelled 2β-carbomethoxy-3β- (4-iodophenyl) -N (3-fluoropropyl) nortropane ОФЭКТ следует использовать для постановки диагноза у людей с предполагаемой деменцией с тельцами Леви, если диагноз находится под вопросом. Анализ спинномозговой жидкости следует применять при подозрении на болезнь Крейтцфельда-Якоба или другие формы быстро прогрессирующей деменции. Нет необходимости использовать ЭЭГ в качестве рутинного исследования у людей с деменцией. Следует рассмотреть возможность использования ЭЭГ при подозрении на делирий, лобно-височную деменцию или болезнь Крейтцфельда-Якоба или при оценке наличия эпилепсии у людей с деменцией. Следует рассмотреть возможность биопсии мозга для диагностических целей только у пациентов, деменция которых, как предполагается, обусловлена потенциально обратным состоянием, которое не может быть диагностировано другим способом. Смешанные типы деменции. Многие случаи деменции могут иметь смешанную патологию (например, болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция или болезнь Альцгеймера и деменция с тельцами Леви). Если не указано иное, такие случаи следует вести в соответствии с заболеванием, которое считается доминирующей причиной возникновения деменции. 4.5. Лечение. 1) Потребности, возникающие в связи с установлением диагноза «деменция». Планирование медицинской помощи. Диагностика деменции является сложной задачей как для людей с деменцией и членов их семей, так и для специалистов в области здравоохранения, поэтому специалисты в области здравоохранения должны иметь достаточное количество времени для обсуждения диагноза и его последствий с пациентами с деменцией, а также членами их семей (как правило, только с согласия лица с деменцией). Специалисты в области здравоохранения должны учитывать, что пациентам с деменцией и членам их семей, возможно, будет необходима постоянная поддержка, для того что бы справляться с трудностями, которые возникли после постановки диагноза. После постановки диагноза медицинские работники должны, если состояние пациента с деменцией явно не указывает на обратное, предоставить ему и его семье письменную информацию о следующем: - признаки и симптомы деменции; - течение заболевания и перспективы; - варианты лечения; - помощь и уход на местном уровне; - группы поддержки; - источники финансирования и юридическую поддержку; - медико-правовые вопросы, включая управление автомобилем; - источники информации на местном уровне, включая библиотеки и волонтерские организации. 2) Любые советы и предоставленная информация должны быть задокументированы. 3) Медицинские работники должны способствовать стимулированию и поддержке независимости людей с деменцией, включая их передвижения. Планы по оказанию помощи должны сфокусироваться на мероприятиях повседневной деятельности, которые максимизируют независимость действий, улучшают функционирование, адаптируют и развивают навыки и минимизируют потребности в помощи. При составлении планов по оказанию помощи необходимо учитывать меняющиеся потребности пациентов с различными типами деменции. Планы по оказанию помощи всегда должны включать: - постоянный состав сотрудников; - сохранение привычной среды; - минимизацию перемещений; - гибкость для адаптации к меняющимся способностям; - оценку и рекомендации по планированию оказания помощи по повседневной деятельности и тренировки соответствующих навыков с помощью кинезотерапии; - рекомендации по оценке и планированию помощи по навыкам самостоятельного пользования туалетом; в случае недержания необходимо оценить все возможные причины и попытаться применить соответствующие варианты лечения до того, как признать недержание хроническим; - изменения среды с целью стимулирования независимого функционирования, включая вспомогательные технологии в сопровождении рекомендаций по кинезотерапии и / или клинического психолога; - физические упражнения в сопровождении оценки и консультаций врача-физиотерапевта (при необходимости); - поддержку желания людей находиться у себя дома и участвовать в деятельности, доставляющей им удовольствие. 4) Вмешательство для улучшения когнитивных симптомов и сохранения функционирования людей с деменцией. А) Нефармакологические интервенции для улучшения когнитивных симптомов и сохранения функционирования. Пациентам с легкой и умеренной формой деменции всех типов следует предоставить возможность участия в структурированной группе программы когнитивной стимуляции. Такое участие могут предложить медицинские работники при соответствующей подготовке и надзору независимо от препарата, предназначенного для лечения когнитивных симптомов деменции. Б) Фармакологические интервенции для улучшения когнитивных симптомов болезни Альцгеймера. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (АХЭ): донепезил, галантамин и ривастигмин рекомендуются в качестве вариантов ведения легкой и умеренной формы болезни Альцгеймера. Лечение ингибиторами АХЭ должно осуществляться с соблюдением следующих условий: -только специалисты в области оказания помощи пациентам c деменцией (то есть, врачи-психиатры, врачи-невропатологи и врачи-гериатры) должны инициировать лечение. Относительно исходного состояния пациента необходимо учитывать мнение лиц, осуществляющих уход; -лечение следует продолжать только тогда, когда оно имеет положительный эффект на когнитивные, глобальные, функциональные или поведенческие симптомы; -пациентов, продолжающих лечение, необходимо регулярно осматривать с использованием когнитивной, глобальной, функциональной и поведенческой оценки. О состоянии пациента в период контрольного наблюдения необходимо учитывать мнение лиц, осуществляющих уход; -при назначении ингибитора АХЭ (донепезила, галантамина или ривастигмина) лечение следует начать с препарата с наименьшей стоимостью приобретения (включая необходимую суточную дозу и цену одной дозы). Однако, при необходимости, можно назначить альтернативный ингибитор АХЭ, учитывая профиль нежелательных явлений, ожидания относительно комплаентности, сопутствующую патологию, возможность взаимодействия препаратов и профиль дозирования; - возможный профиль нежелательных явлений включает в себя риск желудочно-кишечного кровотечения, особенно у пациентов с язвенной болезнью или у тех, кто принимает противовоспалительные препараты; брадикардии или блокаду сердца у больных с или без сердечной недостаточности, обострение астмы или другие заболевания легких; обструкцию оттока мочи; риск приступа; пролонгации эффектов сукцинилхолину (миорелаксанту). Мемантин рекомендуется в качестве варианта ведения болезни Альцгеймера для людей с умеренной формой болезни Альцгеймера, которые не переносят ингибиторы АХЭ или имеют противопоказания к их применению, или с тяжелой формой болезни Альцгеймера. При использовании шкал оценки для определения степени тяжести болезни Альцгеймера специалисты в области здравоохранения должны принимать во внимание физическую недееспособность, сенсорные нарушения, нарушения способности к обучению или проблемы с общением, которые могут повлиять на результаты тестирования, и вносить корректировки, которые они сочтут необходимыми. Медицинские работники должны также помнить о необходимости обеспечения равенства доступа к лечению для пациентов различных этнических групп, особенно пациентов с разным культурным багажом. При оценке степени тяжести болезни Альцгеймера и потребностей в лечении специалистам в области здравоохранения не следует полагаться исключительно на оценку когнитивной функции в ситуациях, в которых это неуместно. Например: - если оценка когнитивной функции не являются, или не является сама по себе, клинически подходящим инструментом для оценки тяжести деменции конкретного пациента из-за нарушения способности к обучению или других нарушений (например, сенсорных нарушений), языковых или других трудностей в общении или уровня образования, либо - если применение инструмента языка, которым пациент владеет достаточно свободно для того, чтобы использовать его для оценки тяжести деменции, не представляется возможным, либо - если существуют другие подобные причины использования результата оценки когнитивной функции или отдельно результата не подходит для оценки тяжести деменции. В) Фармакологические интервенции для улучшения когнитивных симптомов деменции неальцгеймерного типа и умеренного когнитивного нарушения. Ингибиторы АХЭ и мемантин не следует назначать в рутинной практике для лечения когнитивного снижения у людей с сосудистой деменцией, за исключением использования в рамках клинических исследований, организованных должным образом. Ингибиторы АХЭ не следует назначать в рутинной практике для людей с ПКП. Г) Другие препараты для лечения деменции. Церебролизин может применяться при непереносимости или предполагаемой неэффективности лечения в случаях легкой и умеренно тяжелой деменции после попыток лечения пациента ингибиторами АХЭ или в случаях средней тяжести деменции после лечения мемантином. Гинкго билоба может применяться при непереносимости или предполагаемой эффективности лечения в случаях легкой и умеренно тяжелой деменции после попыток лечения пациента ингибиторами АХЭ или в случаях средней тяжести после мемантина. |
||||||||||||
Похожие:
 |
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи анестезия... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для... |
|
Протокола Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи больным гипогонадизмом (мужчин) |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи... |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи... |
|
Унифицированный клинический протокол Донецкой Народной Республики с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи |
|
Клинический протокол (инструкция) Мануальная вакуумная аспирация – простой, эффективный и безопасный метод для удаления содержимого матки |
 |
Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический протокол Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов, участковых врачей, хирургов-онкологов, онкологов-гинекологов,... |
|
Клинический протокол ведения детей с пневмонией Д. м н., проф., заведующая кафедрой педиатрии лечебного и стоматологического факультетов гбоу впо «чгма» |
|
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи... Протокол предназначен для врачей общей практики-семейных врачей, врачей-терапевтов, врачей-гастроэнтерологов, врачей-хирургов, среднего... |
|
Клинический протокол по лечению гриппа и его осложнений у беременных Заведующий кафедрой госпитальной терапии гоу впо чгма, профессор, д м н. Ю. В. Пархоменко |
|
Документа Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи «лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадия (хбп 5)... |
|
Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной(специализированной),третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи... |
|
Унифицированный клинический протокол Первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации |
|
А. А. Оприщенко унифицированный клинический протокол ... |
|
Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с |
|
Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с |