Утверждено
Приказом МЗ ДНР № от
И.о.Министра здравоохранения ДНР А.А.Оприщенко
УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНИ
Донецк 2017 год
І.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Код международной классификации болезней (МКБ-10)
К 21.0 Гастроезофагеальный рефлюкс с эзофагитом
К 21.9 Гастроезофагеальный рефлюкс без эзофагита
Цель протокола:
- определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным с ГЭРБ;
- определение алгоритмов диагностики и лечения ГЭРБ;
- установление единых требований к порядку профилактики, диагностики, лечения больных с ГЭРБ;
- снижение риска осложнений, улучшение качества жизни пациентов.
Протокол предназначен для врачей общей практики-семейных врачей, врачей-терапевтов, врачей-гастроэнтерологов, врачей-хирургов, среднего медицинского персонала, других медицинских работников, участвующих в оказании медицинской помощи пациентам с данной патологией.
Дата составления протокола:
Дата следующего пересмотра:
Разработчики:
Никулин Игорь Юрьевич - заведующий гастроэнтерологическим диспансерным отделением ДоКТМО, Республиканский внештатный гастроэнтеролог.
Чубенко Степан Степанович - профессор кафедры Дон НМУ, профессор, доктор медицинских наук, заслуженный врач Украины, заведующий гастроэнтерологическим отделением ГБ № 5.
Титова И.И. городской гастроэнтеролог г. Горловка.
Андриенко И.Н. гастроэнтеролог высшей категории ГБ №3.
Берко Игорь Минович – заведующий эндоскопической службы ДДЦ ДоКТМО, врач высшей категории, Республиканский внештатный врач-эндоскопист.
II.ОБЩАЯ ЧАСТЬ.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – заболевание характеризующиеся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов возникающих из за повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.
Эрозивный эзофагит и не эрозивную рефлюксную болезнь следует считать двумя фомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Этиология и патогенез ГЭРБ мультифакториальны. ГЭРБ рассматривается как составная часть группы кислотозависимых заболеваний, поскольку соляная кислота желудка выступает основным повреждающим фактором при развитии клинических симптомов и морфологических проявлений ГЭРБ. Следует помнить, однако, что патологический рефлюкс служит отражением недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, то есть ГЭРБ – заболевание с исходным нарушением двигательной функции пищеварительной системы. Основной анатомической причиной недостаточности НПС является диафрагмальная грыжа. Другими факторами, которые способствуют недостаточности НПС или усиливают его спонтанные релаксации и способствуют развитию ГЭРБ, является ожирение, беременность, курение, различные диетические факторы, метеоризм, дуоденостаз, наличие воспалительных заболеваний органов пищеварения, при которых в повышенном колличестве выделяются простагландины Е1, Е2 и цитокины (пептические язвы, панкреатиты, холециститы), применение препаратов, снижающих тонус НПС (нитраты, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, теофиллин и др.), склеродермия, хирургическое вмешательство или пневмокардиодилятация и др.
III.ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ.
3.1.ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ.
3.1.1.Организация оказания медицинской помощи
|
Положение протокола
|
Необходимые действия
|
Абсолютное большинство больных должны лечиться и наблюдаться амбулаторно. Небольшой части больных с осложненной ГЕРБ (пептические язвы, стриктуры, кровотечение), при торпидном течение заболевания (отсутствие клинической и эндоскопической ремисси в течении 4-8 недель проведения стандартной адекватной терапии), при необходимости эндоскопического лечения ГЕРБ показано лечение в условиях специализированного гастроэнтерологического или хирургического отделения.
|
Обязательные:
1.Предоставление в доступной форме пациенту информации о состоянии его здоровья с рекомендациями по немедикаментозному и медикаментозному лечению, тактике поведения при внезапном ухудшении течения заболевания в устной форме.
Сбор анамнеза и жалоб пациента, физикальный осмотр. Обеспечить направление пациента на исследования необходимые для постановки диагноза.
При невозможности проведения обследований и консультаций у специалистов, необходимых для постановки точного диагноза, пациента необходимо направить в УЗ, предоставляющее вторичную медицинскую помощь
|
3.1.2.Первичная профилактика
|
Единых мер первичной профилактики в настоящее
время не разработано.
|
Рекомендовать избегать факторов риска возникновения ГЭРБ, которые связаны с образом жизни и окружающей средой.
Коррекция способа жизни является обязательной частью лечения и профилактики дальнейшего рецидива ГЭРБ. Пациенту можно рекомендовать вести здоровый образ жизни, сбалансированное питание,
нормализация массы тела, устранение факторов которые способствуют возникновению ГЭРБ
(курение, чрезмерное употребление алкоголя, шоколада, жирной, острой пищи, кофе, чай, тяжелой физической работы связанной с наклонением туловища).
|
3.1.3. Диагностика
|
Диагноз следует предполагать при наличии у пациента характерных симптомов: изжога; отрыжка; в ряде случаев наблюдаются внепищеводные симптомы. Диагностика направлена на установление наличия кислотно-зависимого заболевания и дифференцированной диагностики с другими заболеваниями: ишемической болезни сердца, острого коронарного синдрома,
опухолями пищевода, стриктурами пищевода, синдромом Мэллори-Вейса, бронхиальной астмой, хроническим бронхитом.
|
1.Сбор анамнеза, в котором необходимо выявить не только
типичные симптомы ГЭРБ, но и особое внимание уделить тревожным симптомам (дисфагия, одинофагия, потеря веса, признаки желудочно-кишечного кровотечении, анемия, тошнота, рвота).
2.Симптомы и факторы риска других проявлений органической патологии желудка и пищевода (язва, рак желудка, гастриты), диспепсии спровоцированной приемом медикаментов
3.Внепищеводные проявления ГЭРБ
4.Физикальное обследование.
5.Рекомендуемые лабораторные исследования: ОАК, общий билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, глюкоза, ОАМ, анализ кала на скрытую кровь.
Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.
3.Инструментальные методы диагностики:
ФГДС – позволяет дифференцировать не эрозивную форму ГЭРБ и рефлюкс-эзофагит, выявить наличие осложнений; биопсия слизистой оболочки при осложненном течении ГЭРБ; рентгенологическое исследование грудной клетки, пищевода, желудка;
ЭКГ (проводят для дифференциальной диагностики с ИБС); УЗИ органов брюшной полости (проводят для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости).
4.Тест с ингибитором протонной помпы – купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приема ИПП. Обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для постановления диагноза ГЭРБ, в том числе с внепищеводными проявлениями.
5.Консультации специалистов показана, при неопределенности диагноза, наличии атипичных или внепищеводных симптомов или подозрении на осложнения, может понадобиться консультация кардиолога (например, при наличии загрудинных болей, не купирующихся на фоне приема ИПП), пульмонолога, оториноларинголога.
|
3.1.4.Лечение
|
Лечение в большинстве случаев следует проводить в амбулаторных условиях. Лечение должно включать в себя общие мероприятия и специфическую лекарственную терапию.
Цель лечения: купирование клинических симптомов; заживление эрозий; предотвращение или устранение осложнений; повышение качества жизни; профилактика рецидивирования.
Цель оперативного лечения - направлено на устранение симптомов ГЭРБ путем хирургического создание антирефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод, при неэффективности или неприемлемости консервативного лечения или выявления у больного осложнений ГЭРБ показано оперативное лечение, при отказе от которого, больному продолжается консервативное лечение, которое является симптоматическим.
|
1. Предоставлять рекомендации
относительно режима питания, образа жизни и физических нагрузок.
2. Лекарственная терапия включает назначение прокинетиков, антисекреторных средств и антацидов. Прокинетики улучшают функцию нижнего пищеводного сфинктера, стимулируют опорожнение желудка, однако эффективны лишь в составе комбинированной терапии. Предпочтительно использовать итоприда гидрохлорид (Ганатон, Итомед) 50 мг 3 раза в день.
Метоклопрамид имеет больше побочных эффектов и поэтому менее предпочтителен. Цель антисекреторной терапии - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Препараты выбора - блокаторы протонного насоса. Критерий эффективности - стойкое устранение симптомов. Продолжительность курсового лечения при эрозивных формах ГЭРБ зависит от стадии заболевания. При единичных эрозиях лечение проводят в течение 4 нед, при множественных эрозиях - 8 нед. При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ следует назначить удвоенную дозу блокаторов протонного насоса и увеличить продолжительность лечения (до 12 недель и более). Критерий эффективности лечения стойкое устранение симптомов. Поддерживающую терапию при эрозивных формах ГЭРБ проводят в стандартной или половинной дозе в течение 26 нед, а при осложнённом течении заболевания (например, после кровотечения) в течение 52 нед.
Приём блокаторов Н2-рецепторов гистамина в качестве антисекреторных препаратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ингибиторов протонного насоса. Комбинированное применение блокаторов протонного насоса и блокаторов Н2-рецепторов гистамина нецелесообразно. Антациды можно использовать и качестве симптоматического средства, для
купирования нечастой изжоги, однако, предпочтение следует отдавать приему ингибиторов протонного насоса по требованию. Антациды назначают 3 раза в день через 90 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и боли за грудиной, а также на ночь.
При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь жёлчных кислот), хорошего эффекта достигают приёмом урсодезоксихолевой кислоты. В этом случае препарат целесообразно комбинировать с прокинетиками в обычной дозе.
|
3.1.5.Диспансерное наблюдение
|
Больному следует объяснить, что ГЭРБ — хроническое состояние, обычно требующее длительной поддерживающей терапии ингибиторами протонного насоса для профилактики осложнений. Больному целесообразно соблюдать рекомендации по изменению образа жизни. Пациента следует проинформировать о возможных осложнениях ГЭРБ и рекомендовать ему обращаться к врачу при возникновении симптомов осложнений: дисфагии или одинофагии; кровотечения; потери массы тела; раннего чувства насыщения; кашля и приступов удушья; болей в грудной клетке; частой рвоты.
Пациентам с длительными неконтролируемыми симптомами рефлюкса следует объяснить необходимость эндоскопии для выявления осложнений (таких, как пищевод Барретта), а при наличии осложнений — необходимость периодического проведения ФГДС с биопсией. Диспансеризация проводится у врача общей практики – семейного врача, участкового терапевта, который ведет необходимую документацию, содействует соблюдению пациентом правильного плана лечения, при необходимости обеспечивает направление пациента на консультации специалистов.
|
В случае не эрозивной рефлюксной болезни при полном купировании клинической симптоматики проведение контрольной ФГДС не обязательно. Ремиссию рефлюкс-эзофагита следует подтвердить эндоскопически.
Проведение поддерживающей терапии обязательно, поскольку без неё заболевание рецидивирует у большинства больных в течение ближайшего полугода.
Динамическое наблюдение за больным проводят для мониторинга осложнений, выявления пищевода Барретта и медикаментозного контроля симптомов заболевания. Пациента следует целенаправленно расспрашивать о наличии симптомов, предполагающих развитие осложнений.
Необходимо
обеспечить записи в медицинскую карту пациента, проводить контроль соблюдения плана лечения и диспансеризации. Проводить диспансеризацию 1- 2 раза в год, включающую в себя сбор анамнеза, жалоб пациента, физикальный осмотр, выявления признаков обострения заболевания. При необходимости проведение дополнительных исследований и направление пациента к гастроэнтерологу.
Предоставлять рекомендации
относительно образа жизни, режима
питания и физических
нагрузок.
Желательные действия врача:
Направление на санаторно-курортное лечение.
|
|
