Рекомендации по терапии больных псориазом

Скачать 1.15 Mb.

Название	Рекомендации по терапии больных псориазом
страница	5/9
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Противопоказания:

Гиперчувствительность к ацитретину, парабенам
Тяжелая печеночная недостаточность
Тяжелая почечная недостаточность
Гиперлипидемия
Женщины репродуктивного возраста: беременность, кормление грудью, желание иметь детей и отсутствие уверенности в том, что пациентка будет пользоваться методами контрацепции в течение 2 лет после прекращения лечения

С осторожностью:

Сахарный диабет
Панкреатит в анамнезе

Взаимодействие

Поскольку ацитретин как и тетрациклины могут вызывать повышение внутричерепного давления, их одновременное применение противопоказано.
Ацитретин нарушает связывание фенитоина с белками плазмы.
Сочетанное применение витамина А и других ретиноидов не рекомендуется.
При одновременном применении с метотрексатом повышается риск развития гепатита.
Ацитретин может снизить контрацептивный эффект прогестерона в низких дозах.

Передозировка

При острой передозировке наблюдается клиническая картина острой интоксикации витамином А, в том числе головная боль, тошнота и/или рвота, утомляемость, раздражительность и зуд.

В случаи передозировки необходимо прекратить прием препарата, контролировать жизненно важные показатели, функцию почек и печени, электролиты.

Ацитретин характеризуется низкой острой токсичностью. Возникающие нежелательные реакции обычно обратимы и проходят после отмены препарата.
Беременность.

Ацитретин высоко тератогенен. Риск рождения ребенка с пороками развития особенно высок, если ацитретин применяют до или во время беременности вне зависимости от дозы и продолжительности терапии. Действие ацитретина на плод всегда сопряжено с риском врожденных пороков развития.
Ацитретин противопоказан любой женщине, способной к деторождению, если только не выполняется каждое из следующих условий:

1. Больная страдает тяжелым нарушением ороговения, резистентным к стандартным видам лечения.

2. Можно быть уверенным в том, что больная понимает и выполняет указания врача.

3. Больная в состоянии аккуратно и беспрерывно применять предусмотренные противозачаточные средства.

4. Абсолютно необходимо, чтобы каждая женщина, способная к деторождению, применяла эффективные противозачаточные средства без перерывов в течение 4 недель до начала лечения, в процессе лечения и в течение двух лет завершения лечения ацитретином.

5. Лечение не должно начинаться ранее 2-го или 3-го дня следующего нормального менструального цикла.

6. За две недели до начала лечения должен быть получен отрицательный результат обследования на беременность. Во время лечения рекомендуется проводить дополнительные обследования на беременность не реже 1 раза в месяц.

7. До начала лечения ацитретином врач должен подробно, устно и письменно, проинформировать женщин, способных к деторождению, о необходимых мерах предосторожности, опасности очень тяжелых пороков развития плода и возможных последствиях наступления беременности во время лечения ацитретином или в течение двух лет после его окончания.

8. Те же самые эффективные и непрерывные противозачаточные меры должны применяться каждый раз при повторении курса лечения независимо от его продолжительности и соблюдаться в течение двух лет после окончания курса.

9. Если, несмотря на все меры предосторожности, во время лечения ацитретином или в течение двух лет после его окончания наступит беременность, существует большой риск тяжелых пороков развития плода (например, грыжи головного мозга).
Особые аспекты

Женщинам детородного возраста в ходе лечения ацитретином не должны употреблять алкоголь, поскольку имеются клинические данные о том, что при одновременно приеме ацитритина и алкоголя в организме может образовываться этретинат. Механизм этого метаболического превращения не установлен. Приема этанола следует избегать на протяжении 2 месяцев после прекращения терапии ацитретином.

Женщинам детородного возраста нельзя переливать кровь от больных, получающих ацитретин. Во время лечения ацитретином и в течение года после завершения донорство крови запрещено.

Следует контролировать функцию печени до начала лечения, каждые 1-2 недели в течение первого месяца после начала лечения, а затем через каждые 3 месяца. Если функция печени не нормализуется или ухудшается, препарат следует отменить. В этих случаях рекомендуется продолжать контроль за функцией печени на протяжении, по крайней мере, еще 3 месяцев.
Необходимо контролировать уровень холестерина и триглицеридов сыворотки натощак, особенно у больных группы риска (нарушения липидного обмена, сахарный диабет, ожирение, алкоголизм) и при длительном лечении.
У больных сахарным диабетом ацитретин может улучшать или ухудшать толерантность к глюкозе, поэтому на ранних этапах лечения концентрацию глюкозы в крови следует проверять чаще обычного.
Взрослым, получающим длительную терапию ацитретином, следует регулярно проводить соответствующие обследования, учитывая возможность аномалий окостенения. При возникновении таких нарушений следует обсудить с больным вопрос о продолжении лечения, тщательно соотнеся возможный риск и пользу от применения препарата. У детей нужно внимательно следить за параметрами роста и развитием костей.
Из-за возможности нарушения ночного зрения больных следует предупреждать о необходимости проявления осторожности при вождении автомобиля или работе с машинами и механизмами в ночное время. Необходимо проводить тщательный мониторинг за нарушением зрения.

Таблица 21. Контроль лабораторных показателей во время лечения ацитретином

	Интервал в неделях
	До лечения	1	2	3	4	6	8
Общий анализ крови* Показатели функции печени Показатели функции почек* Триглицериды, холестерин, ЛВП****	Х Х Х Х	Х Х	Х Х	Х Х	Х Х Х Х	Х Х	Х Х Х Х
Анализ мочи на беременность	Х	Ежемесячно в течение до 2 лет после лечения
Гликемия натощак	Х

* гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты; ** АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, гамма-ГТ; *** креатинин, мочевина; **** желательно определить дважды (за 2 недели до лечения и непосредственно перед лечением)
Комбинированная терапия

Ацитретин + фото(химио)терапия

При вульгарном псориазе возможно эффективное лечение ретиноидами в комбинации с УФВ или ПУВА-терапии.

Учитывая увеличение риска развития эритемы за счет улучшения проникновения ультрафиолета через измененный роговой слой, дозу УФ следует увеличивать медленнее, чем в случае проведения монотерапии.
10.3. Циклоспорин

Циклоспорин – это иммуносупрессивное средство, представляющее собой циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот.

Зарегистрирован для лечения больных псориазом тяжелого упорного течения и при недостаточном ответе на системное лечение.

При псориатической эритродермии и пустулезном псориазе опыт применения циклоспорина, как и других системных средств, ограничен. Учитывая отсутствие альтернативных препаратов, терапия циклоспорином в таких случаях возможна и часто приводит к положительным результатам.
Таблица 22. Циклоспорин

Общие рекомендации	Осмотр кожи и слизистых, исключение инфекции, оценка неврологических и желудочно-кишечных симптомов, АД Контроль лабораторных показателей: креатинина, мочевой кислоты, печеночных ферментов, билирубина, щелочной фосфатазы, калия. Анализ мочи, общий анализ крови
Рекомендуемая стартовая доза	2,5-3 (максимально 5 м) мг/кг
Рекомендуемая поддерживающая доза	После короткого курса (до 16 недель) - снижение дозы по различным схемам (см.текст)
Ответ	Через 4-6 недель
Частота ответа	Зависит от дозы; при применении препарата в дозе 3 мг/кг частота PASI 90 через 8-16 недель составляла 30-50%, PASI 75 – 50-70% (уровень доказательств 1)
Противопоказания	Гиперчувствительность, злокачественные новообразования, предраковые заболевания кожи, детский возраст, период лактации, с осторожностью: почечная и печеночная недостаточность, гиперкалиемия, артериальная гипертензия (неконтролируемая), инфекционные заболевания, синдром мальабсорбции
Нежелательные реакции	Почечная недостаточность, артериальная гипертония, печеночная недостаточность, тошнота, анорексия, рвота, диарея, гипертрихоз, гиперплазия десен, тремор, недомогание, парестезии
Взаимодействие	Многочисленные взаимодействия (см. текст)
Другое	Повышенный риск развития базально-клеточного рака кожи у пациентов с псориазом после интенсивной фототерапии. Умеренно эффективен при псориатическом артрите и не зарегистрирован по этому показанию.

Механизм действия

На клеточном уровне блокирует лимфоциты в состоянии покоя и подавляет запускаемую антигеном продукцию и секрецию цитокинов (включая ИЛ-2, фактор роста Т-лимфоцитов) активированными Т-лимфоцитами. Действует на лимфоциты специфично и обратимо. Не подавляет гемопоэз и не влияет на функционирование фагоцитирующих клеток.

Доза и схема применения

Суточную дозу следует делить на два приема (утром и вечером). Если пациент не отвечает на лечение в дозе 2,5-3 мг/кг/сут в течение 4 недель, то дозу можно увеличить до 5 мг/кг/сут при отсутствии клинически значимых отклонений лабораторных показателей. Если необходимо быстро добиться эффекта, то стартовая доза может составлять 5 мг/кг/сут. Лечение должно быть прекращено, если не достигнут удовлетворительный ответ после 6 недель лечения дозой 5 мг/кг/сут.

Когда удовлетворительный ответ достигнут, то циклоспорин может быть отменен, а при последующем обострении назначен в предыдущей эффективной дозе. В некоторых случаях может потребоваться длительная поддерживающая терапия.

При замене препаратов циклоспорина различных производителей можно ожидать снижения биодоступности, поэтому следует соответствующим образом корректировать дозу препарата.
Короткие курсы

Короткий курс продолжают до тех пор, пока не будет достигнут адекватный терапевтический эффект (до 16 недель), после чего циклоспорин отменяют. Дозу можно снижать на 1 мг/кг в неделю в течение 4 недель или на 0,5-1 мг/кг каждые две недели.

Поддерживающая терапия

Поддерживающую терапию циклоспорином у больных псориазом проводят при невозможности назначение альтернативных средств, учитывая высокий риск развития нежелательных реакций, включая возникновение злокачественных опухолей кожи (особенно при высокой кумулятивной дозе ПУВА > 1000 Дж/см²) и лимфомы.

Дозу циклоспорина рекомендуется снижать через 12 недель ступенями по 50 мг каждые 4 недели. Если развивается рецидив, то дозу вновь увеличивают на 50 мг и продолжают поддерживающую терапию в этой дозе в течение 2 лет. Затем необходимо медленно уменьшать дозу.

Нежелательные реакции/безопасность

Нежелательные реакции при приеме циклоспорина обычно зависят от дозы.

Почки/АД

Повышение уровня сывороточного креатинина, повышение уровня азота мочевины крови, гипомагниемия, гиперкалиемия, повышение уровня мочевой кислоты, артериальная гипертония, отеки.

Печень/желудочно-кишечный тракт

Тошнота, диарея, метеоризм, повышение уровня билирубина, повышение активности аминотрансфераз, гиперплазия десен.

Злокачественные опухоли

При лечении циклоспорином, как и другими иммуносупрессивными средствами, повышается риск развития лимфопролиферативных заболеваний и других злокачественных опухолей, особенно кожи. Частота их в первую очередь зависит от степени и длительности сопутствующей и предыдущей иммуносупрессии (фототерапия или метотрексат).

Другие

Парестезии, чувство жжения в кистях и стопах, миалгии, головная боль, тремор, гипертрихоз, тромбоцитопения, анемия, кожная сыпь, обратимая дисменорея.

Нежелательные реакции/безопасность

Таблица 23. Нежелательные реакции

Частые	дозозависимая обратимая почечная недостаточность, артериальная гипертензия, гиперплазия десен, дозозависимые обратимые изменения со стороны печени и желудка, тремор, головная боль, жжение в кистях и стопах, повышение уровней липидов в крови, гипертрихоз
Нечастые	судороги, увеличение массы тела, гипергликемия, гиперурикемия, гиперкалиемия, гипермагниемия, анемия
Редкие	ишемическая болезнь сердца, панкреатит, двигательная полинейропатия, нарушение зрения, ухудшение слуха, центральная апраксия, миопатия, эритема, зуд, лейкопения, тромбоцитопения
Очень редкие	микроангиопатическая гемолитическая анемия, гемолитико-уремический синдром

Беременность/тератогенность/кормление грудью

Опыт применения циклоспорина у беременных женщин ограничен и свидетельствует об отсутствии тератогенности. Циклоспорин может быть использован во время беременности только в том случае, когда ожидаемая польза оправдывает потенциальный риск для плода.

Циклоспорин проникает в грудное молоко. Препарат не следует назначать женщинам во время кормления грудью.
Профилактика и лечение нежелательных реакций

Нежелательные эффекты циклоспорина обычно зависят от дозы и уменьшаются при ее снижении. При возникновении некоторых нежелательных реакций показаны особые меры.

При увеличении уровня сывороточного креатинина по крайней мере на 30% по сравнению с исходным значением, следует обеспечить достаточное потребление жидкости. Если сывороточный креатинин увеличивается на 30-50% (даже в пределах нормы): то дозу снижают, по крайней мере, на 25% и повторно определяют креатинин в течение 30 дней. Если он остается повышенным на 30% и более, циклоспорин отменяют. Если уровень креатинина увеличивается более чем на 50%: то дозу снижают, по крайней мере, в два раза. Концентрацию креатинина определяют в течение 30 дней. Если она остается повышенной, по крайней мере, на 30% по сравнению с исходной, лечение циклоспорином прекращают.

Если развивается артериальная гипертония (систолическое АД≥160 мм рт. ст. или диастолическое АД ≥90 мм рт. ст. при двух измерениях подряд), то следует начать или усилить антигипертензивную терапию. Целесообразно применять антагонисты кальция, в частности амлодипин (5-10 мг/сут), нифедипин (возможно развитие гиперплазии десен) или исрадипин (2,5-5 мг/сут). Однако препараты этой группы вызывают увеличение концентрации циклоспорина. Терапия ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II повышают риск гиперкалиемии. Если систолическое АД остается выше 160 мм рт. ст. несмотря на лечение антагонистами кальция, то дозу циклоспорина следует снизить на 25%. Если и это не приводит к нормализации АД, то лечение циклоспорином прекращают.

При гипомагниемии назначают препараты магния (стартовая доза 200 мг/сут; при необходимости ее увеличивают). Если переносимость и эффективность циклоспорина в остальном хорошие, то при отсутствии неврологических расстройств, связанных со снижением уровня магния, дополнительные меры не требуются.

При гиперкалиемии рекомендуют снижение потребления калия с пищей и достаточное потребление жидкости (2-3 л/сут). Если эти меры не приводят к адекватному ответу, дозу циклоспорина снижают на 25%.

При гиперурикемии рекомендуются низкопуриновая диета и достаточное потребление жидкости (2-3 л в день). Если гиперурикемия сохраняется, дозу снижают на 25% при наличии угрозы для пациента. При отсутствии улучшения препарат отменяют.

При увеличении уровней аминотрансфераз или общего билирубина более чем в 2 раза по сравнению с нормой следует снизить дозу на 25% и повторно определить показатели функции печени в течение 30 дней. Если они остаются повышенными, циклоспорин следует отменить.

В случае увеличения уровня липидов в крови (холестерин и/или триглицериды) рекомендуется соблюдение диеты с низким потреблением холестерина и жиров. Если нарушения липидного обмена сохраняются, то следует снизить дозу или отменить циклоспорин с учетом выраженности гиперлипидемии и наличия других факторов риска. Рекомендуется тщательное наблюдение пациентов, которые получают лечение циклоспорином и статинами (определение активности креатинфосфокиназы в сыворотке) с целью раннего выявления признаков миопатии и своевременного снижения дозы или при необходимости отмены препарата.

Если развивается гиперплазия десен, необходимо более тщательно соблюдать гигиену полости рта. В зависимости от степени и течения этих изменений могут потребоваться снижение дозы или отмена циклоспорина.

1 2 3 4 5 6 7 8 9

	Рекомендации по терапии больных псориазом Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается в среднем у 2% жителей развитых стран		Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом ...
	Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом ...		Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной... Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной терапии у больных кислотозависимыми заболеваниями тема диссертации...
	Методические рекомендации №19 Пектины в комплексной терапии больных... Методические указания предназначены для специалистов лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачей-диагностов,...		С костными метастазами Опыт применения системной лучевой терапии в комбинации с бисфосфонатами при лечении онкологических больных
	Л. П. Кузнецова Госпиталь ветеранов войн №2, г. Москва, Россия Применение дмв-терапии и общей магнитотерапии у больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью		Тесты для исходного уровня знаний по специальности «врач общей практики» 014110 (288 ч) Показаниями к назначению антибактериальной терапии у больных с острым бронхитом являются
	Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования		Технические характеристики инкубатора интенсивной терапии для новорожденных... Комплект оборудования предназначен для интенсивной терапии новорожденных в условиях палат интенсивной терапии родильных домов и детских...
	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Этиология вирусных диарей. Патогенез, клиническая характеристика. Диагноз и дифференциальная диагностика (холера). Принципы терапии....		Применение лечебного ксенонового наркоза в комплексной терапии абстинентных... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
	Оптимизация терапии тревожно- депрессивных расстройств у больных климактерическим синдромом Работа выполнена в гоу впо «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко» и гу «Научный центр биомедицинских...		Диссертация на соискание ученой степени кандидата «Влияние терапии бозентаном на клиническое состояние, гемодинамический статус, выраженность процессов ремоделирования правых и левых...
	Дифференцированный подход к комплексной терапии и реабилитации больных... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»		Рекомендации по обработке вентилятора для интенсивной терапии и установки... Зно-дыхательной аппаратуры, которая представляет значительные трудности для медицинского персонала реанимационно-анестезиологических...

Рекомендации по терапии больных псориазом

Похожие: