Рекомендации по терапии больных псориазом
|
Скачать 1.15 Mb.
|
|
Описаны некоторые другие осложнения фототерапии (везикулезные высыпания, фолликулит, кератит, конъюнктивит, феномен Кебнера, подногтевые геморрагии, гипертрихоз, телеангиэктазии, болезненность кожи и др.), однако в практике они встречаются сравнительно редко. Безопасность длительной многокурсовой фототерапии окончательно не установлена. Длительная УФВ-терапия может вызывать преждевременное старение кожи. Сведения о возможности канцерогенного действия УФВ-терапии противоречивы. В опытах на животных продемонстрирован канцерогенный эффект, который был менее выраженным при применении узкого спектра волн. Данные о канцерогенности для человека недостаточно убедительны. В то же время показано, что при длительной многокурсовой ПУВА-терапии значительно увеличивается риск развития плоскоклеточного рака кожи, базальноклеточного рака кожи и меланомы (Stern R.S. et al., 1998; Stern R.S. et al., 2001). Частота развития плоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи возрастает по мере увеличения кумулятивной дозы облучения и курсового количества процедур. Мета-анализ 9 исследований, проведенных в США, Великобритании, Швеции, Германии, Австрии и Нидерландах, показал, что среди больных псориазом, получивших высокие дозы ПУВА-терапии (более 200 процедур или более 2000 Дж/см2) плоскоклеточный рак кожи выявлялся в 14 раз чаще, чем среди пациентов, получивших низкие дозы ПУВА-терапии (менее 100 процедур или менее 1000 Дж/см2) (Stern R.S. et al., 1998). У мужчин, получавших в процессе ПУВА-терапии облучение УФА половых органов, установлен также высокий риск развития плоскоклеточного рака кожи полового члена и мошонки (Stern R.S. et al., 2002). В таблице приведены факторы, способствующие увеличению риска канцерогенного действия ПУВА-терапии. Кроме того, длительная многокурсовая ПУВА-терапия может вызывать преждевременное старение кожи: появление морщин, телеангиэктазий, гиперпигментации, атрофии эпидермиса и кератоза (Stern R.S. et al., 2003). Поскольку псоралены с кровотоком могут проникать в хрусталик глаза и связываться под воздействием УФА с белками хрусталика, при проведении ПУВА-терапии существует потенциальный риск развития катаракты. Таблица 11. Факторы, повышающие риск канцерогенного действия ПУВА-терапии
Профилактика и лечение побочных реакций и осложнений Нежелательные явления обычно связаны с развитием эритемы различной степени выраженности, возникающей в результате передозировки. В связи с этим пациенты во время фототерапии должны находиться под тщательным наблюдением медицинского персонала. Умеренная эритема обычно разрешается в течение нескольких дней после уменьшения дозы облучения или временной отмены процедур, после чего лечение возобновляют с дозы, сниженной наполовину. При наличии выраженной эритемы, отека и пузырей проводится симптоматическое лечение, включающее охлаждение пораженных участков кожи, использование противозудных, обезболивающих и увлажняющих средств. Для предотвращения развития и лечения тяжелых фототоксических реакций в отдельных случаях могут быть полезны наружные и системные кортикостероиды, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные и антиокисдантные препараты. Для уменьшения зуда и сухости кожи больным во время курса лечения рекомендуют использовать смягчающие или увлажняющие средства. В случаях упорного зуда назначают антигистаминные и седативные препараты. При появлении гиперпигментации кожи на пигментированные участки наносят цинковую пасту или фотозащитный крем. Для уменьшения диспепсических явлений, наблюдающихся при пероральном применении фотосенсибилизаторов, их следует принимать во время еды, запивая молоком, или делить дозу на 2 последовательных приёма с интервалом в 30 минут. В отдельных случаях рекомендуют уменьшить дозу принимаемого препарата. Головокружение и головные боли обычно уменьшаются при снижении дозы фотосенсибилизатора. Риск канцерогенного действия ПУВА-терапии зависит от кумулятивной дозы облучения, поэтому её следует контролировать. Желательно, чтобы кумулятивная доза УФА в течение жизни не превышала 1000 Дж/см2. При проведении фототерапии необходимо соблюдать следующие меры предосторожности:
Не рекомендуется:
Всем больным, получающим длительную многокурсовую ПУВА-терапию, необходимо проведение регулярных осмотров дерматолога с целью раннего выявления и своевременного лечения опухолей кожи. Противопоказания/ограничения В таблицах приведены абсолютные и относительные противопоказания к фототерапии. Таблица 12. Абсолютные противопоказания к фототерапии
Примечание. * - только для ПУВА-терапии Таблица 13. Относительные противопоказания к фототерапии
Примечание. * - только для ПУВА-терапии 9.7 Комбинированная терапия Фототерапия + топические кортикостероиды Фототерапия + системные ретиноиды Фототерапия + метотрексат См. соответствующие системные средства. Фототерапия + наружная терапия Фототерапия + аналоги витамина D3 9.7.1 Комбинированное применение фототерапии и ацитретина Фототерапия и системные ретиноиды обладают синергетическим действием, поэтому их комбинирование может улучшить результаты лечения резистентных и тяжелых форм псориаза, в том числе эритродермической, пустулёзной и ладонно-подошвенной. Данную комбинацию целесообразно также назначать в случаях недостаточной эффективности или отсутствия эффекта от применения фототерапии и ретиноидов в виде монотерапии (Lebwohl M. et al., 2001). В практике ретиноиды комбинируют с различными методами фототерапии: пероральной ПУВА-терапией (Lauharanta J. et al., 1981; Saurat J.H. et al., 1988; Tanew A. et al., 1991), УФВ-терапией (Iest J., Boer J., 1989; Ruzicka T. et al., 1990; Lowe N.J. et al., 1991), ПУВА-ваннами (Lauharanta J., Geiger J.M., 1989; Muchenberger S. et al., 1997). Комбинированная терапия имеет ряд преимуществ, по сравнению с монотерапией, в частности, позволяет повысить эффективность лечения (особенно при выраженных явлениях гиперкератоза), снизить курсовое количество процедур и суммарную дозу облучения (Iest J., Boer J., 1989; Tanew A. et al., 1991; Saurat J.H. et al., 1988), уменьшить канцерогенный потенциал фототерапии (Nijsten T.E., Stern R.S., 2003). Кроме того, комбинированное лечение способствует минимизации побочных эффектов ретиноидов, поскольку, в отличие от монотерапии, предусматривает использование более низких доз препаратов. Следует учитывать, что ацитретин способен вызывать увеличение десквамации и уменьшение толщины рогового слоя эпидермиса, что, в свою очередь, может привести к увеличению проникновения ультрафиолетового света через измененную кожу и повышению риска развития эритемы. Поэтому в начальной фазе комбинированной терапии разовые дозы ацитретина и ультрафиолетового облучения должны быть ниже доз, применяемых при монотерапии, а режим повышения доз облучения - более осторожным, что, в свою очередь, позволит избежать развития нежелательных фототоксических реакций. Ацитретин, как правило, назначают за 7-14 дней до начала фототерапии, реже одновременно с ней, в дозе 10-35 мг в сутки (обычно 25 мг/сут или 0,3-0,5 мг/кг/сут). Облучения начинают в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента с дозы, составляющей 30-50% от МЭД. В дальнейшем разовую дозу повышают на 10-30% от МЭД (Lebwohl M. et al., 2001). При появлении слабой эритемы дозу облучения не повышают, а в случае развития выраженной эритемы и болезненности кожи делают перерыв в лечении. Перед назначением ацитретина больным, получающим УФВ- или ПУВА-терапию в виде монотерапии, дозу облучения уменьшают на 50%. При переводе на комбинированное лечение больных, получающих монотерапию высокими дозами ацитретина, суточную дозу препарата снижают до 10-35 мг/сут, а ультрафиолетовое облучение начинают с дозы, составляющей 50% от дозы, назначаемой при монотерапии (Lebwohl M. et al., 2004). 10. Системная терапия Выбор системной терапии зависит от клинической формы, стадии, распространенности псориатического процесса, возраста и пола больного, сопутствующей патологии и эффективности предшествующей терапии. Кроме того, важно учитывать выраженность влияния заболевания на качество жизни. Системной терапии подлежат больные, имеющие следующие клинические параметры:
Общепринятые традиционные методы системной терапии (метотрексат, ретиноиды, циклоспорин и др.) проводятся преимущественно в период прогрессирования заболевания. В последующем, в тяжелых случаях, назначается поддерживающая терапия под контролем клинико-лабораторных показателей в течение нескольких месяцев, реже лет. В настоящее время для лечения тяжелых форм псориаза применяются средства, полученные с помощью биотехнологических методов, так называемые «биологические препараты». Терапевтическая концепция их назначения заключается в обеспечении длительного контроля над течением псориатического процесса. Назначение других методов терапии (дезинтоксикационные, десенсибилизирующие, антигистаминные средства, витамины, плазмаферез и др.), широко используемых для лечения псориаза, следует осуществлять по показаниям, поскольку их эффективность не отвечает современным уровням доказательной медицины. 10.1. Метотрексат Метотрексат в основном применяют при тяжелом вульгарном псориазе, не отвечающем на лечение, пустулезном псориазе, псориатической эритродермии, а также псориатическом артрите. Таблица 14. Метотрексат
Механизм действия Метотрексат (4-дезокси-4-амино-10-метилфолиевая кислота) – цитостатическое средство группы антиметаболитов. Конкурентно ингибируя фермент дигидрофолатредуктазу, блокирует превращение дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту, и действует как антагонист фолиевой кислоты. Препарат ингибирует синтез нуклеиновых кислот, репарацию ДНК и клеточный митоз. Доза и схема применения Лечение метотрексатом предполагает регулярное врачебное наблюдение и контроль лабораторных показателей, особенно на начальных этапах. Пациентов следует информировать о ранних проявлениях нежелательных эффектов, при возникновении которых необходимо немедленное обследование. Начальная доза при парентеральном применении составляет 10-20мг/нед, при необходимости она может быть увеличена до 30 мг/нед. При приеме внутрь используется по 5-7,5-15 мг/нед либо однократно, либо по 2,5-5 мг через каждые 12 часов 2-3 раза в неделю. После достижения терапевтического эффекта возможна поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозе (не более 22,5мг/нед). Применение в детской практике Имеются ограничения к назначению препарата в детском возрасте, поскольку дозы для детей при лечении псориаза не установлены. |
Похожие:
 |
Рекомендации по терапии больных псориазом Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается в среднем у 2% жителей развитых стран |
|
Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом ... |
|
Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом ... |
 |
Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной... Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной терапии у больных кислотозависимыми заболеваниями тема диссертации... |
|
Методические рекомендации №19 Пектины в комплексной терапии больных... Методические указания предназначены для специалистов лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачей-диагностов,... |
|
С костными метастазами Опыт применения системной лучевой терапии в комбинации с бисфосфонатами при лечении онкологических больных |
|
Л. П. Кузнецова Госпиталь ветеранов войн №2, г. Москва, Россия Применение дмв-терапии и общей магнитотерапии у больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью |
|
Тесты для исходного уровня знаний по специальности «врач общей практики» 014110 (288 ч) Показаниями к назначению антибактериальной терапии у больных с острым бронхитом являются |
|
Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования |
|
Технические характеристики инкубатора интенсивной терапии для новорожденных... Комплект оборудования предназначен для интенсивной терапии новорожденных в условиях палат интенсивной терапии родильных домов и детских... |
|
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Этиология вирусных диарей. Патогенез, клиническая характеристика. Диагноз и дифференциальная диагностика (холера). Принципы терапии.... |
|
Применение лечебного ксенонового наркоза в комплексной терапии абстинентных... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Оптимизация терапии тревожно- депрессивных расстройств у больных климактерическим синдромом Работа выполнена в гоу впо «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко» и гу «Научный центр биомедицинских... |
|
Диссертация на соискание ученой степени кандидата «Влияние терапии бозентаном на клиническое состояние, гемодинамический статус, выраженность процессов ремоделирования правых и левых... |
|
Дифференцированный подход к комплексной терапии и реабилитации больных... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Рекомендации по обработке вентилятора для интенсивной терапии и установки... Зно-дыхательной аппаратуры, которая представляет значительные трудности для медицинского персонала реанимационно-анестезиологических... |