Методические рекомендации №19 Пектины в комплексной терапии больных с неотложной хирургической патологией г. Москва 2003г
|
Скачать 257.16 Kb.
|
1 2
|
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Утверждены департаментом здравоохранения г. Москвы, Методические рекомендации №19 Пектины в комплексной терапии больных с неотложной хирургической патологией г. Москва 2003г. УДК 615.322.035.4(083.132) Методические рекомендации разработаны в Кабардино-Балкарском Госуниверситете в Опытно-конструкторско-технологическом бюро "Марс" (г.Нальчик) и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, (г. Москва). Учреждение - разработчик: Опытно-конструкторско-технологическое бюро "Марс" при Кабардино-Балкарском Госуниверситете Авторы: д.х.н. Берикетов А.С., с.н.с. Ойтов Х.З., к.х.н. Атова Р.А. Учреждение - соисполнитель: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва. Авторы: д.м.н. профессор М.М.Абакумов, к. м н. Е.Б.Лазарева, д.м.н. профессор С.В.Смирнов, д.б. н. профессор Т.С.Попова, к. м. н. Т.Г.Спиридонова, Е.Е.Биткова, д.м.н. профессор В.Б.Хватов, С.В.Сеньчуков, к. м. н. С.С.Петриков, д.м.н. профессор Г.В.Пахомова, Т.П.Македонская, д.м.н. Д.Д.Меньшиков. Методические указания предназначены для специалистов лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачей-диагностов, профпатологов, терапевтов, гастроэнтерологов, токсикологов, кардиологов и аллергологов. Предложены наиболее целесообразные дозы и схемы курсовой лечебной и профилактической терапии, показания и противопоказания к их применению при гнойно-септических процессах в хирургии. Высокая эффективность, простота и удобство применения, возможность длительного хранения и применения в любых условиях позволят широко применять пектины и пектинсодержащие продукты в медицинской практике. Применение пектинсодержащих препаратов сократят сроки лечения огнестрельных и ожоговых ран, как в чистом виде, так и различных их комбинаций с другими поражениями, что будет способствовать быстрому восстановлению организма и даст экономический эффект. Содержание.
с лекарственными препаратами in vitro. 2. Клиническое использование пектинов. 3. Общие рекомендации по лечению пектинами. 4. Схемы лечения при гнойно-воспалительных заболеваниях и гнойно-воспалительных осложнениях. 5. Схема отчета по клинической апробации бактерицидного энтересорбента ПЕКТО® Введение В структуре патологии человека важную роль играют гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) и осложнения (ГВО). Несмотря на внедрение в клиническую практику новых групп антибиотиков, количество ГВО в хирургии не снижается. Так, например, грыжесечений они составляют 28,3%, а после резекции желудка - 28,4%. При этом велика летальность, которая при гнойном медиастините за последние 10 лет повысилась почти вдвое и составила 18,7%, а при перитоните колеблется от 16 до 80%. Причины возникновения ГВЗ и ГВО многообразны. Одной из них является нарушение нормобиоценоза, а также иммунного статуса. Немаловажное значение при этом имеет нерациональное использование антибиотиков, появление большого количества штаммов микроорганизмов, устойчивых к лекарственным препаратам. Это заставляет искать новые пути в борьбе с инфекциями. Одним из таких направлений является использование пектинов. Пектины представляют собой водорастворимые полисахариды растительного происхождения. Их получают из фруктов и овощей. При гидролизе пектины распадаются на галактуроновую кислоту, галактозу, арабинозу, ксилозу, метанол и уксусную кислоту. Попадая в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), пектины образуют гели. При разбухании масса пектина, продвигаясь по кишечнику, захватывает токсические вещества. Преимущественно низкометоксилированные пектины обладают способностью образовывать в организме нерастворимые комплексы за счет деметоксилирования пектинов и превращения их в полигалактуроновую кислоту, которая соединяется с тяжелыми металлами и радионуклидами. В результате этого образуются нерастворимые соли, не всасывающиеся в ЖКТ и выделяющиеся из организма вместе с калом. Пектины обладают антибактериальным действием в отношении многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, способствуют нормализации микрофлоры кишечника при дисбактериозах. Пектины стимулируют моторно-эвакуаторную функцию кишечника, способствуют улучшению адаптации слизистой оболочки толстой кишки и усиливают пролиферацию клеток эпителия. Экспериментальные исследования показали, что добавление 1 - 2% пектина к энтеральным диетам улучшает прочность анастомозов толстой кишки и уменьшает воспалительные процессы. Пектины безвредны и не токсичны. Ранее их применяли для лечения острых кишечных инфекций, дисбактериозов, в качестве сорбентов при рентгеновском облучении и отравлении солями тяжелых металлов. На основе пектинов разработаны препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Рядом авторов в экспериментах на животных и при отравлении людей солями тяжелых металлов, в частности при острой сурьмяной интоксикации, показано, что пектины обладают иммуномодулирующим действием. Отмечены активация Т-лимфоцитов и фагоцитоза нейтрофилов. При воздействии пектинов происходит повышение антиоксидантной активности крови и тканей печени, системы антиперекисной защиты эритроцитов, белковых фракций крови. Учитывая свойства пектинов, мы применяли их перорально и местно для лечения и профилактики ГВЗ у больных с перитонитом и функциональной кишечной непроходимостью, тонкокишечной непроходимостью, у нейрореанимационных пациентов и больных с острыми термическими поражениями. Наиболее часто использовали свекловичный пектин производства ОКТБ "МАРС" при КБГУ, а также препарат ВИТАПЕКТО® на его основе. В ряде случаев применяли цитрусовый пектин фирмы "Геркулес", хлопковый, яблочный и из морской травы Zostera. Свекловичный пектин - порошок бурого цвета, без запаха, слабокислого вкуса, pH 3,6. Степень этерификации - 58,8%. Массовая доля пектина - 93%. Связывающая способность - 312,5 мг Pb2+/г. Молекулярная масса 48 - 50 тыс. У.Е. ТУ 9169-01-01962912-96 ВФС 42 - 3433 - 99 Регистр. Уд. № 99/363/10 Яблочный пектин представляет собой светло-бежевый порошок, без запаха, имеющий кисловатый вкус, pH 3,5 - 4,0. Степень этерификации - 65%. Массовая доля пектина - 92%. Связывающая способность - 180 мг Pb2+/г. Молекулярная масса 60 - 70 тыс. У.Е. (углеродных единиц). Цитрусовый пектин - светло-бежевый порошок, без запаха, pH 3,3. Массовая доля пектина > 58%. Степень этерификации 68 - 72%. ПЕКТО® представляет собой порошок светло-бежевого цвета, состоящий из смеси яблочного и свекловичного пектинов, обладающих высокой комплексообразующей способностью, без запаха, кисло-сладкого вкуса. Для лучшего растворения в воде и приятного вкуса добавлена фруктоза. Для поддержания pH на уровне 2,8 - 3,0 добавлена лимонная кислота. Вес одного пакетика с наполнителем 7 г. Соответствует техническим условиям ТУ 9197-003-43591425-05. Перед употреблением содержимое пакета разводят 50мл. горячей кипяченой водой, раствор можно хранить в холодильнике до 10 дней. Зостерин - светло-коричневый порошок, без запаха, pH 3,5 - 4,0. Массовая доля пектина > 60%. Антибактериальная активность пектинов и взаимодействие с лекарственными препаратами in vitro Проведенное in vitro изучение антибактериальной активности яблочного, свекловичного и других пектинов, а также препарата ПЕКТО® позволило подтвердить их бактерицидные свойства в отношении ряда музейных культур микроорганизмов и выявить активность к госпитальным штаммам возбудителей ГВЗ. Всего испытано 18 штаммов микроорганизмов: Staphylococcus aureus 209-P и S.aureus штамм "Жаев", S.epidermidis, Streptococcus pyogenes, S.viridans, S.pneumoniae, Enterococcus faecalis, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae (2 штамма), Escherichia coli M17, Klebsiella pneumoniae, Salmonella enteritidis, Shigella sonnei, Candida albicans, Bifidobacterium bifidum 1,791, Lactobacillus plantarum 8-PA-3, Bacillus subtilis ATCC-6633. Изучено воздействие пектинов на лечебные бактериофаги: стафилококковый, синегнойный, коли и протейный, а также на следующие антибиотики: бензилпенициллина натриевую соль, бензилпенициллина калиевую соль, ампициллин, карбенициллина динатриевую соль, оксациллина натриевую соль, клоксациллин, гентамицина сульфат, канамицина сульфат, ристомицина сульфат, вибрамицин, линкомицина гидрохлорид, цефалотин, кефзол, а также пенициллиназу. Для изучений влияния пектинов на размножение микроорганизмов в 4,5 мл раствора испытуемого вещества вносили 0,5 мл микробной взвеси, содержащей 107 микробных тел. Количественные высевы на плотные питательные среды, оптимальные для каждого микроорганизма, производили сразу после внесения микробной взвеси, через 1 час, 2, 4, 24, 48 и в ряде случаев 96 часов. Для разведения пектинов применяли физиологический раствор и солевой энтеральный раствор (СЭР). Для исследования влияния изучаемых веществ на лечебные бактериофаги в пробирки с 5 мл фага вносили по 200, 100, 50, 25 и 6,25 мл пектина, создавая тем самым 4, 2, 1, 0,5 и 0,125%-ную концентрацию. Контрольная пробирка содержала только бактериофаг. Сразу после внесения пектинов, через 4 и 24 часа контакта определяли их активность по способности лизировать чувствительные к соответствующим фагам культуры микроорганизмов на плотных питательных средах общепринятым методом. Определение воздействия пектинов на антибиотики проводили методом диффузии в агар. В растворы пектинов вносили антибиотики 10 ЕД/мл и 5 ЕД/мл (мг/л). Концентрации определяли сразу после внесения антибиотиков и через 24 часа. Изучая влияние пектинов на разрушающий бета-лактамные антибиотики бактериальный фермент - пенициллиназу, разводили калиевую соль пенициллина фосфатным буфером до концентрации 50, 25, 10, 5 и 2,5 ЕД, готовили десятикратное разведение пенициллиназы на дистиллированной воде, СЭР и pH 4,0 и 4%-ном растворе пектина. В качестве контроля использовали разведение пенициллина без добавления пенициллиназы. Ставили в термостат при 370С на 1 час для контакта и определяли концентрацию пенициллина в опытных и контрольных растворах методом диффузии в агар. Полученные данные свидетельствуют о том, что бактерицидную активность пектины проявляют в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в течение 1 - 24 часов и не оказывают действия на представителей нормофлоры кишечника (B.bifidum, L.plantarum, E.coli M 17), слизистых и кожи человека (S.epidermidis), а также C.albicans. Максимальную активность проявляли пектины в 2- и 4%-ной концентрации, наибольший эффект отмечен у свекловичного пектина. В 1%-ной концентрации бактерицидные свойства пектинов, которые были использованы для лечения больных, примерно одинаковые. Изучение влияния пектинов на бактериофаги показало, что 4%-ный пектин инактивировал стафилококковый, коли и протейные фаги за 24 часа, на синегнойный фаг влияния не отмечено. Снижение активности бактериофагов наблюдали и при контакте с 2%-ным пектином. Более низкие концентрации пектина на бактериофаги не влияли. В растворах пектинов у антибиотиков пенициллинового ряда снижалась антибактериальная активность. На остальные изученные антибиотики пектины не оказывали действия. Разрушения пенициллиназы при контакте с пектином не выявлено. Клиническое использование пектинов Для профилактики развития ГСО и лечения ГСП использовали 1%-ный раствор пектина. Для купирования явлений дисбактериоза применяли 1- и/или 2%-ный растворы пектинов. Пектины разводили в дистиллированной или кипяченой воде. Для больных с хирургической патологией органов брюшной полости использовали пектины на СЭРе, который разработан в НИИ СП им._Н.В.Склифосовского для внутрикишечного введения. При местном лечении ожоговых ран использовали 1- и 2%-ный растворы яблочного и свекловичного пектина на физиологическом растворе, проавтоклавированные при 1,0 атмосфере в течение 20 минут. Оценка эффективности применения пектина проведена на основании клинических данных, результатов бактериологических и иммунологических исследований, выполненных согласно действующей нормативно-технической документации. В комплекс лечебных мероприятий по лечению перитонита и функциональной кишечной непроходимости включали пектин в сочетании с глутамином. Всем больным в конце операции производилась интубация тонкой кишки 2-канальным неприсасывающимся зондом для декомпрессии и постоянного капельного введения СЭРа с разведенным в нем глутамином. Глютамин вводился из расчета 15 - 30 г в сутки. С первых суток послеоперационного периода 1%-ный раствор пектина вводили по 100 мл 3 раза в день фракционно с экспозицией в течение 30 минут. При этом производили постоянную аспирацию (разрежение 20 - 30 мм водного столба) содержимого тощей кишки и невсосавшегося СЭР. В качестве аспиратора использовали отсасыватели ОП-1 или ОП-01. Материал для бактериологической оценки эффективности применения пектинов брали из брюшной полости, желудка и тонкой кишки во время операции, на 1-е, 3-и, 5-е, 7-е сутки после операции, а в ряде случаев - позже. О состоянии моторной функции желудка и кишечника судили также на основании рентгенографических и сцинтиграфических данных. Изучали иммунологические показатели сыворотки крови и клеточного иммунитета. Нейрореанимационным больным с первых суток пребывания в стационаре через желудочный зонд вводили 1%-ный раствор пектина 3 раза по 100 мл за 30 минут до энтерального зондового питания в течение 7 - 10 дней. При этом определяли наличие и сроки наступления ГВО (пневмония, менингит, сепсис), проводили исследования микробной обсемененности сред организма (мокрота, ликвор, кровь) и иммунного статуса больных. Ожоговым больным перорально применяли 1%-ный раствор пектина по 100 мл 3 раза в день за 30 минут до еды в период токсемии и ранней септикотоксемии ожоговой болезни в течение 7 - 10 дней. Местно на ожоговые раны накладывали повязки с яблочным и свекловичным пектином в 1- и 2%-ной концентрации, которые меняли 1 раз в 3 дня. В травматологических отделениях использовали 1- и/или 2%-ный растворы пектинов при развитии диарейного синдрома на фоне массивной антибактериальной терапии. Лечение проводили в течение 7 дней, назначали по 100 мл 3 раза в день за 30 минут до еды. Установлено, что включение пектинов в комплекс лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде способствует восстановлению перистальтики кишечника у больных с перитонитом и кишечной непроходимостью к 2 - 3 суткам, а не к 4 - 5 суткам, как было отмечено у больных, не получавших пектины. Значительно сократилась микробная обсемененность брюшной полости. Применение пектинов у нейрореанимационных больных позволило предупредить развитие менингитов, сократить количество пневмоний или отсрочить период их развития в среднем на 3-е суток, что имеет немаловажное значение для лечения этих больных. У пациентов с ожоговой травмой применение пектинов позволило значительно уменьшить обсемененность ран и высеваемость микроорганизмов из крови, снизить количество инфекционных осложнений в 2,2 раза, а летальность - в 4,7 раз. Наиболее эффективным оказалось применение пектинов с первых дней получения ожоговой травмы и на протяжении стадий токсемии и септикотоксемии. Пектины оказывают положительное влияние на микрофлору желудочно-кишечного тракта у нейрореанимационных и ожоговых больных, а также у травматологических больных при диарейном синдроме. Причем чем чаще стул (больше 10 раз в сутки) и более выраженные дисбиотические нарушения при исследовании кала, тем больше должна быть концентрация пектина (до 2%). При стихании симптомов переходили на 1%-ный пектин. После лечения пектинами отмечено нарастание количества индигенной микрофлоры: бифидо - и лактобактерий и снижение высеваемости условно-патогенных микроорганизмов. В табл. 1 представлены данные о нарушении показателей микробиоценоза кишечника у ожоговых и травматологических больных. Исходно показатели микробиоценоза кишечника в двух группах различались незначительно, исключение составили дрожжеподобные грибы, которые достоверно чаще выявлялись у больных контрольной группы (38,5% против 5% в основной группе). После лечения пектинами отмечено уменьшение количества больных, имевших дефицит бифидо - и лактобактерий, а также с повышенным содержанием протеев, прочих условно-патогенных энтеробактерий и синегнойной палочки, но незначительно возросло число больных с повышенным содержанием стафилококков и дрожжеподобных грибов. В контрольной группе, напротив, увеличилось число больных с дефицитом лактобактерий и эшерихий, повышенным количеством протеев, стафилококков и синегнойной палочки. При сравнении двух групп в динамике выявлены достоверные различия, касающиеся дефицита лактобактерий (15% в основной группе и 46,2% в контрольной группе) и эшерихий (10% и 46,2% соответственно), а также повышенного количества синегнойной палочки в контрольной группе (4% против 38,5%). Табл.1 Частота нарушений показателей микробиоценоза кишечника у больных, получавших пектины (в%).
Примечание: * - отмечены статистически достоверные различия. У больных с перитонитом, при нейрореанимационной патологии и острыми термическими поражениями при применении пектинов отмечены положительный иммуномодулирующий эффект при применении пектинов в отношении гуморального звена системы иммунитета, поглотительной активности фагоцитов и уровня циркулирующих иммунных комплексов, а также нормализация количества лейкоцитов, лимфоцитов и В-лимфоцитов. В табл. 2 приведены показатели иммунного статуса у ожоговых больных на фоне применения пектинов. До лечения в основной и контрольной группах выявлены следующие изменения: лейкоцитоз, относительная лимфопения, повышенная активность кислородного метаболизма нейтрофилов. Различия в группах отмечены для показателей В-лимфоцитов, дефицит которых в основной группе был больше, а уровень циркулирующих иммунных комплексов на фоне общего высокого уровня - ниже по сравнению с контролем. Табл.2 Иммунный статус ожоговых больных
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Похожие:
 |
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России,... Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы |
|
«седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии»... Рабочая группа: Потиевская В. И. (Москва), Гридчик И. Е.(Москва), Грицан А. И.(Красноярск), Еременко А. А. (Москва), Заболотских... |
 |
Применение лечебного ксенонового наркоза в комплексной терапии абстинентных... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Дифференцированный подход к комплексной терапии и реабилитации больных... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Рекомендации по терапии больных псориазом Настоящие клинические рекомендации разработаны на основании анализа данных различных клинических исследований, отечественного и международного... |
|
Министерство образования и науки российской федерации Лор-органов, связанных с патологией зубочелюстной системы, и оказания неотложной оториноларингологической помощи |
|
Методические рекомендации по применению аппаратной терапевтической... ... |
|
Л. П. Кузнецова Госпиталь ветеранов войн №2, г. Москва, Россия Применение дмв-терапии и общей магнитотерапии у больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью |
|
Рекомендации по терапии больных псориазом Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается в среднем у 2% жителей развитых стран |
|
Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной... Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной терапии у больных кислотозависимыми заболеваниями тема диссертации... |
|
Разработаны экспертами Общества специалистов по неотложной кардиологии... Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы |
|
Разработаны экспертами Общества специалистов по неотложной кардиологии... Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы |
|
Методические рекомендации по проведению исследования Москва 2006 Методические рекомендации предназначены для врачей-неврологов и эпидемиологов, занимающихся проблемами распространенности цереброваскулярных... |
|
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Этиология вирусных диарей. Патогенез, клиническая характеристика. Диагноз и дифференциальная диагностика (холера). Принципы терапии.... |
|
В республиканский формулярный список лекарственных средств «Генферон Лайт» предназначен для применения в терапии урогенитальных и острых респираторных инфекций у беременных женщин и у детей,... |
|
Методические рекомендации Москва 2003 правительство москвы департамент... Руководство составлено совместно с Центром интервенционной кардиоангиологии Департамента здравоохранения г. Москвы, Станцией скорой... |