Дифференцированный подход к комплексной терапии и реабилитации больных в зависимости от степени и уровня травматического повреждения спинного мозга
|
Скачать 457.63 Kb.
|
|
На правах рукописи УДК:616.832-001-08 ДАШКО ИВАН АЛЕКСАНДРОВИЧ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ И УРОВНЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА 14.01.11 – «Нервные болезни» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Селезнев Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Владислав Борисович Карахан Доктор медицинских наук, профессор Федор Евдокимович Горбунов Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава». Защита состоится 2010 года в ____ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Москва, ул. Долгоруковская, дом 4, строение 7). Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская 20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан_____________ 2010 год. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю.Хохлова. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) является одним из наиболее тяжелых поражений нервной системы, имеющим высокую медико-социальную значимость [Кассар-Пулличино В.Н., Имхоф Х., 2009; Jallo J., Vaccaro A.R., 2009]. Число больных, в основном трудоспособного возраста, с ТБСМ в последние годы значительно нарастает в виду увеличения числа автокатастроф, техногенных аварий и др. [Abeyta N., Freeman E.S., Primack D., 2009]. Причем большинство пострадавших в диагностическом, лечебно-реабилитационном и психосоциальном аспекте являются наиболее сложными [Горбунов Ф.Е., 2008; Короткова И.С., Уварова O.A., Даминов В.Д., 2009; Ivancic P., Beauchman N.N., 2009]. Дорогостоящее лечение и реабилитация приводят к значительному экономическому ущербу и требуют поиска новых подходов к восстановлению нарушенных функций спинного мозга (СМ) [Шаповаленко Т.В., Лядов К.В., Сидякина И.В. с соавт., 2010; Abeyta N., Freeman E.S., Primack D. et al., 2009]. Применение различных методов хирургического лечения в основном эффективно в остром периоде ТБСМ [Sasso R.C., Vaccaro A.R., Chapman J.R. et al., 2009], но часто не приводит к улучшению функций СМ [Уварова О.А., Даминов В.Д., Зимина Е.В., 2010; Dai L.Y., Jiang L.S., Jiang S.D., 2009; Sadowsky C.L., McDonald J.W., 2009]. Поэтому в последние годы применяют новые технологии их восстановления, включая применение интратекальной трансфузии мобилизованных аутологичных стволовых клеток [Брюховецкий А.С., Карахан В.Б., 2005; Sadowsky C.L., 2009]. Ведущим проявлением ТБСМ является гипокинезия (или дефицит движений) [Сикорская И.С., Грицевич Н.М., Емельянов Г.А., 2010; Hasegawa K., Hirano T., Shimoda H. et al. 2008], на выраженность, которой в значительной степени влияет вынужденный длительный постельный режим - «клиностатическая гипокинезия». Ее влияние на костную ткань было квалифицировано как "иммобилизационный остеопороз", развитие которого исследователи связывают со снижением скорости процессов ремоделирования костной ткани, дефицитом механической стимуляции и в результате с избыточным выведением кальция, как одним из основных условий формирования остеопороза [Глазунов А.В., Жиляев Е.В. 2008; Omizo M., McClung M., Minkoff J. el al. 2008]. Проведение лечебно-реабилитационных мероприятий после хирургических вмешательств особенно при тяжелых повреждениях СМ незначительно повышает социальную адаптацию и качество жизни пациентов с ТБСМ, в связи, с чем требуется часто длительное применение комплекса современных методов восстановления функций СМ, основанных на использовании современных методов роботизированной кинезотерапии [Даминов В.Д., Кузнецов А.Н., Алексеева Т.В., 2008; Aarabi B., Koltz M., Ibrahimi D., 2008; Aubin C.E., Labelle H., Chevrefils C. et al., 2008]. Таким образом, проблема разработки новых подходов к лечению и реабилитации пациентов с ТБСМ сохраняет свою актуальность, приобретая не только научно-практическую, но и социально-экономическую значимость, ориентированную на повышение качества жизни пациентов. Цель работы Оптимизация процесса восстановления неврологических и функциональных нарушений у больных в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга на основе включения в комплексную терапию и реабилитацию современных методов роботизированной кинезотерапии и комплексона из группы бисфосфонатов. Задачи исследования
Научная новизна Впервые были усовершенствованны методические приемы оценки нарушений функций спинного мозга и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий на основе выделения 5 клинико-функциональных классов /КФК/ (от I КФК – с минимальным сохранением или отсутствием функциональной активности спинного мозга - до V – с наибольшей ее выраженностью). Использование 5 клинико-функциональных классов позволило расширить возможности комплексной оценки неврологических и функциональных нарушений у больных с ТБСМ, а также определить исходный уровень компенсации как отправного пункта для прогнозирования возможности их восстановления в зависимости от степени и уровня поражения спинного мозга. Впервые на основании использования 5 клинико-функциональных классов определены различия результатов применения в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий современных роботизированных методов кинезотерапии в зависимости от степени и уровня повреждения спинного мозга. Впервые выявлено, что выраженность изменений содержания маркеров костной резорбции в венозной крови, как биохимических показателей формирования остеопороза, зависит от степени и уровня поражения спинного мозга. Впервые показано, что применение в комплексной терапии и реабилитации сочетания комплексона из группы бисфосфонатов и роботизированных методов кинезотерапии дает более выраженный эффект в отношении восстановления функций спинного мозга и нормализации маркеров костной резорбции по сравнению с использованием только роботизированных методов кинезотерапии. Практическая значимость работы Выделение 5 клинико-функциональных классов расширяет возможности оценки неврологических и функциональных нарушений при травме спинного мозга, а так же результатов лечебно-реабилитационных мероприятий на основе перехода по сумме баллов в более благоприятный клинико-функциональный класс. Показана эффективность современных методов роботизированной кинезотерапии в отношении восстановления функций спинного мозга при травматическом его поражении, а одновременное применение бисфосфоната «Акласта» не только достоверно улучшает функции спинного мозга, но и снижает концентрацию маркеров костной резорбции в венозной крови, как важного биохимического показателя регресса проявлений остеопороза. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Применение в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий современных роботизированных методов кинезотерапии в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга оказывает положительное влияние на динамику клинико-неврологических и функциональных нарушений, в большей степени выраженную при травме на нижнегрудном и поясничном уровнях. 2. Использование 5 клинико-функциональных классов способствует расширению возможностей определения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий, на основе перехода в более благоприятный клинико-функциональный класс. Для этого применяется 5 бальная шкала оценки не только двигательных и чувствительных нарушений, но и изменений мышечного тонуса, объема активных движений, выраженности болевого синдрома и способности к самообслуживанию. 3. Гипокинезия при травматической болезни спинного мозга ведет к формированию остеопороза, биохимическими показателями которого в венозной крови является повышение концентрации маркеров костной резорбции, степень которой преобладает у больных с травмой на шейном и верхне-среднегрудном уровнях спинного мозга, когда параличи и соответственно гипокинезия отличаются наибольшей выраженностью. 4. Показано преимущество сочетанного применения комплексона из группы бисфосфонатов и современных методов роботизированной кинезотерапии в отношении восстановления функций спинного мозга и снижения уровня маркеров костной резорбции в венозной крови как биохимических показателей профилактики прогрессирования остеопороза Личный вклад автора в выполнение данной работы Автором лично было проведено динамическое клинико-неврологическое обследование 60 больных в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга на основании использования 5 клинико-функциональных классов и 5 бальной шкалы, короткой Версии Опросника Здоровья -36 для изучения качества жизни, аппаратуры для исследования маркеров костной резорбции в венозной крови, а так же Визуальной Аналоговой Шкалы боли. Автор принимал активное участие в разработке и дифференцированном применение современных методов роботизированной кинезотерапии в зависимости от степени и уровня поражения спинного мозга. Апробация Материалы диссертации докладывались и обсуждались на XXX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (г. Москва, 2008г), VI международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация», «I Научного Съезда Российского Общества врачей восстановительной медицины» (Москва, 9-10 сентября, 2009), XXXI итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (г. Москва, 2009г), XXXII итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (г. Москва, 2010г), II международном конгрессе «Нейрореабилитация» (г. Москва, 1-2 июня, 2010г), на совместном заседании сотрудников кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ, врачей ГКБ№6 г.Москвы. Внедрение результатов исследования Разработанный автором метод оценки нарушений функций спинного мозга у больных с травматической болезнью спинного мозга на основе 5 клинико-функциональных классов внедрен в клиническую практику неврологического отделения (спинального) ГКБ №6 г. Москвы, МСЧ №60, в работе кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» при чтении лекций и проведении семинарских занятий. Публикации Основные результаты исследования отражены в 9 публикациях, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура диссертации Диссертация написана по традиционной схеме: состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц и 19 рисунков. Библиография содержит 175 работ отечественных и зарубежных авторов. Содержание работы Материалы и методы исследования Обследовано 60 больных в промежуточном периоде ТБСМ, которым проводилось восстановительное лечение в Центральной клинической больнице восстановительного лечения в отделении для проведения лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с травмами центральной нервной системы. Из них мужчин - 32 пациента, женщин - 28. Возраст больных колебался от 17 до 55 лет, средний возраст - 31,25±5,69 лет, из них 83,33 % были в наиболее трудоспособном возрасте - от 21 до 40 лет. Все больные поступали в 4-е неврологическое отделение ЦКБВЛ в среднем через 41+11,3 дней из нейрохирургических отделений после интенсивной терапии, декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств, с применением различных методов коррекции и стабилизации позвоночника. Использовались реконструктивные микрохирургические операции по реваскуляризации и реиннервации спинного мозга, свободная аутопластика, дополненная менингорадикулолизом и др. и начальные этапы реабилитации (медикаментозная терапия ИРТ, ФЗТ, ЛФК, массаж и др.). С травматическим повреждением шейного отдела было 20 больных (С1-С4 – 8 (13,33%), С5-С7 - 12 больных (20%)) – I уровень, верхне-и средне-грудного – II уровень - 20 пациентов (D2-D5 – 8 (13,33%), D6-D9 – 12 (20%)), грудо-поясничного и поясничного – III уровень – 20 (D10-D12 – 13(21,67%)), L2-L5 – 7 больных (11,67%)). У больных с повреждением шейного отдела спинного мозга травмы ныряльщика были у 10 и ДТП также у 10 пациентов. На II уровне травма была получена в результате падения с высоты - у 12 и ДТП - у 8, на III уровне травмы были вследствие падения с высоты - у 8 и ДТП - у 12 пациентов. Флексионно-компрессионные и компрессионные (переломы, сопровождающиеся клиновидной деформацией тела позвонка и оскольчатые переломы) встречались у 45 пациентов (75%), флексионно-дистракционные переломы с вывихами в межпозвоночных суставах у 12 пациентов (20%), экстензионные переломы у 3-х пациентов (5%). 27 пациентов (45%) при госпитализации носили иммобилизационные корсеты, 3 пациента (5%) применяли головодержатель, 14 пациентов (23.33%) носили полужесткий грудопоясничный корсет и 10 пациентов (16,67%) полужесткий корсет для иммобилизации поясничного отдела. Закрытая черепно-мозговая травма (в виде сотрясения головного мозга) отмечена у 45 больных (75%). Методы исследования Клинико-неврологическое и соматическое обследование включало сбор анамнестических данных, неврологический осмотр. Оценка болевого синдрома проводилась с использованием Визуальной Аналоговой Шкалы боли (ВАШ). Биохимические исследования проводились на иммунохимическом анализаторе «COBAS e411» производство «ROCHE-HITACHI» Япония для исследования маркеров костной резорбции в венозной крови (N- терминальный пропептид общего проколлагена (total P1NP), С-терминальный телопептид, продукт дегидратации коллагена 1 типа (b-CrossLaps), кальций-связывающий белок (N-MID Osteocalcin). Рентгенографию (на рентгеновской установке «Iconos R200» фирмы «Siemens» Германия) и МРТ (на аппарате «Aperto», фирмы «HITACHI» Япония) позвоночника и спинного мозга. Статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерной программы «Облегчённые способы статистического анализа в клинической медицине». Применяли методы математической статистики с использованием критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0.05. Основной задачей исследования больных являлось определение исходного уровня компенсации утраченных функций спинного мозга и прогнозирование возможности их восстановления, чему способствовало выделение 5 клинико-функциональных классов (от I – с минимальным сохранением или отсутствием функций спинного мозга до V – с наибольшим), что давало возможность (в отличие от 5-ранговой шкалы, разработанной Американской Ассоциацией Спинальной Травмы /American Spinal Injury Association/) провести более глубокий анализ всего многообразия неврологических и функциональных нарушений (см. табл. 1) за счет добавления важных признаков: боль, мышечный тонус, объем активных движений, способность к самообслуживанию. При этом появляется возможность суммарно (в баллах) оценить фоновые показатели и их динамику в результате лечебно-реабилитационных мероприятий (на основании перехода в более благоприятный КФК). Таблица 1. Выделение 5 клинико-функциональных классов в зависимости от выраженности клинико-неврологических и функциональных нарушений спинного мозга при травматическом его повреждении.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Рекомендации по ведению тяжелого травматического повреждения головного мозга Фонд травмы мозга глубоко признателен и хотел бы поблагодарить следующих людей за их вклад в подготовку этого и предыдущего изданий... |
 |
Система поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия |
|
Практикум по психосоциальному лечению психосоциальной реабилитации психически больных Проблема психосоциальной терапии и реабилитации в психиатрии характеризуется в настоящее время, помимо дальнейшей разработки их форм... |
|
Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической... Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета мз РФ |
|
Применение лечебного ксенонового наркоза в комплексной терапии абстинентных... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Методические рекомендации №19 Пектины в комплексной терапии больных... Методические указания предназначены для специалистов лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачей-диагностов,... |
|
Диссертация на соискание ученой степени кандидата «Влияние терапии бозентаном на клиническое состояние, гемодинамический статус, выраженность процессов ремоделирования правых и левых... |
|
Нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга Клинико-диагностические особенности с кровоизлиянием в опухоль головного мозга в зависимости от её гистологической структуры 55 |
|
Методическая разработка занятия пм 02. «Участие в лечебно-диагностическом... Тема: «Сестринский процесс при сосудистых заболеваниях головного и спинного мозга» |
|
Тесты для исходного уровня знаний по специальности «врач общей практики» 014110 (288 ч) Показаниями к назначению антибактериальной терапии у больных с острым бронхитом являются |
|
75. Методика исследования рефлексов 2хглав и 3хглав мышц Рефлекторная дуга рефлекса: n radialis, VII и VIII шейные сегменты спинного мозга; рефлекс глубокий, сухожильный |
|
Развитие комплексной механизации сельскохозяйственного производства... Эффективное использование всего марочного состава сельскохозяйственной техники в значительной степени зависит от уровня организации... |
|
Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной... Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной терапии у больных кислотозависимыми заболеваниями тема диссертации... |
|
Федеральное архивное агентство (росархив) всероссийский научно-исследовательский институт «дифференцированный подход к определению периода ограничения доступа для различных тематических групп конфиденциальных персональных... |
|
Методика использования lokomat для реабилитации пациентов с двигательными... Карева Нина Петровна – профессор кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации педиатрического факультета гбоу впо «нгму»... |
|
Муниципальное бюджетное образовательное учреждение для детей дошкольного... Дорожно-транспортное происшествие часто является событием, которое в зависимости от степени своей тяжести так или иначе влияет на... |