Рекомендации по терапии больных псориазом
|
Скачать 1.15 Mb.
|
|
Федеральное Государственное учреждение "Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологий" Рекомендации по терапии больных псориазом (проект) Москва 2008 Уважаемые коллеги! Настоящие клинические рекомендации разработаны на основании анализа данных различных клинических исследований, отечественного и международного клинического опыта. Рекомендации предназначены для врачей дерматовенерологов и врачей общей практики. В составлении клинических рекомендаций участвовал совет экспертов, в который вошли ведущие дерматовенерологи Российской Федерации, представляющие федеральные специализированные медицинские учреждения, кафедры кожных и венерических болезней медицинских ВУЗов и территориальные специализированные медицинские учреждения. В рекомендациях содержится подробная информация о средствах наружного лечения псориаза, препаратах системной терапии, методах фототерапии, в том числе, практических аспектах их применения, переносимости и безопасности. Рекомендации помогут обеспечить оптимальное использование различных методов лечения в клинической практике и способствовать улучшению качества оказания специализированной медицинской помощи.
Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается в среднем у 2% жителей развитых стран. Несмотря на значительное число исследовательских работ и появление новых лекарственных средств, проблема эффективной и рациональной терапии больных псориазом остается одной из наиболее актуальных в современной дерматологии. При изучении качества жизни больных псориазом было показано, что это заболевание приводит к значительной инвалидизации и психосоциальной дезадаптации, причем выраженность этих расстройств зависит от тяжести псориаза. Результаты опросов свидетельствуют о том, что степень снижения качества жизни у больных псориазом сопоставима с таковой у пациентов сахарным диабетом 2 типа и хроническими заболеваниями системы органов дыхания, ИБС и раком. При этом, только 25% пациентов псориазом полностью удовлетворены результатами лечения, в то время как 50% больных отмечают среднюю степень удовлетворенности, а 20% - низкую. Псориаз нередко сочетается с некоторыми другими заболеваниями, включая метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертонию, патологию гепатобилиарной системы. Одна из тяжелых форм псориаза – псориатический артрит, распространенность которого достигает от 7 до 40% среди больных псориазом. Псориатический артрит ассоциируется со значительными нарушениями функциональных возможностей больных и ухудшением качества их жизни. Факторами неблагоприятного прогноза считают повышение СОЭ более 20 мм/ч, наличие рентгенологических признаков деструкции суставных поверхностей, HLA B27 антигена, а также позднее (после возникновения первых симптомов артрита) обращение к специалисту и, как следствие – позднее начало терапии. 2. Патогенез Псориаз является иммуноассоциированным заболеванием, в развитии которого важное значение имеют наследственные факторы, изменение деятельности эндокринной, нервной систем, неблагоприятное воздействие факторов внешней среды и др. Описан ряд генов (PSORS), которые предрасполагают к развитию псориаза. В частности, у больных псориазом чаще выявляют антигены HLA-Cw6 и HLA-DR7. Триггерные факторы индуцируют развитие псориаза у восприимчивых людей. К числу таких факторов относят стресс, стрептококковые инфекции, злоупотребление алкоголем, лекарственные средства (литий, бета-адреноблокаторы и хлорохин/гидроксихлорохин и др.). В основе морфологических изменений в коже больных псориазом лежит ускоренная пролиферация, нарушение дифференцировки эпидермальных кератиноцитов и развитие воспаления в коже, в происхождении которых ведущую роль играют активированные Т-лимфоциты и макрофаги. Активированные макрофаги, синтезирующие широкий спектр провоспалительных медиаторов, в первую очередь цитокины, такие как ФНО-α и ИЛ-1, запускают цитокиновый каскад. ФНО-α индуцирует синтез различных цитокинов, включая интерлейкин 8, интерлейкин 6, интерферон-γ. Кроме того, он способствует накоплению воспалительных клеток в тканях путем индукции экспрессии молекул внутриклеточной адгезии-1 (ICAM-1) и повышает продукцию сосудистого фактора роста (VEGF), что приводит к активации вазопролиферативных процессов. По результатам иммуногистохимических исследований, проведенных в коже больных псориазом было показано, что инфильтрация Т-клетками предшествует клиническим проявлениям на коже. В клеточных инфильтратах кожи при этом регистрируют повышенное содержание CD4+ и CD8+ лимфоцитами с преобладанием последних. Активированные Т-лимфоциты и антигенпрезентирующие клетки - клетки Лангерганса продуцируют цитокины и хемокины. У больных псориазом доминирует цитокиновый профиль Th1-типа и отмечается его преобладание как в крови, так и в коже. Цитокины этого профиля IL-1α , IL-2, IL-6, IL-8, INF-γ, TNF-α обладают провоспалительной активностью. При этом ключевую роль как провоспалительного цитокина играет фактор некроза опухоли альфа (TNF-α). 3. Клиническая картина Вульгарный псориаз. Эта форма характеризуется наличием папулезных элементов розово-красного цвета с четкими границами, склонными к слиянию в бляшки. различных форм и очертаний, с шелушением на поверхности. Бляшки располагаются преимущественно на типичных участках кожи (волосистая часть головы, разгибательная поверхность локтевых, коленных суставов, область поясницы, крестца и др.), однако, элементы могут локализоваться на любых участках кожного покрова. Они могут быть стабильными в течение многих лет или распространяться на другие участки кожного покрова. Субьективные ощущения могут отсутствовать, либо наблюдается зуд различной интенсивности. Обострения псориаза могут быть вызваны экзогенными факторами, такими как инфекции, стресс или прием лекарственных средств. Каплевидный псориаз Острая форма псориаза, характеризующаяся появлением многочисленных каплевидных папул ярко-красного цвета с небольшим шелушением. Часто возникает в детском или подростковом возрасте и начинается после инфекций, прежде всего, стрептококковых. Может трансформироваться в псориаз бляшечного типа. Генерализованный пустулезный псориаз Характеризуется множественными сливающимися пустулезными высыпаниями на фоне яркой эритемы. Пустулезный псориаз является наиболее тяжелой формой псориаза, часто сопровождается лихорадкой, ознобом, признаками интоксикации и лимфоаденопатией. Ладонно-подошвенный пустулезный псориаз Высыпания располагаются на коже ладоней и подошв либо на эритематозном фоне, либо на неизмененной коже и представлены глубоко-расположенными мелкими (2-3 мм в диаметре) пустулами желтоватого цвета/ На месте пустул в дальнейшем образуются корки. Псориатическая эритродермия Одна из наиболее тяжелых форм заболевания. Характеризуется диффузным поражением всего кожного покрова в виде яркой эритемы, инфильтрации, шелушения, сопровождается зудом, чувством жжения, стягивания кожи и нарушением общего состояния. Псориаз артропатический Поражение суставов может развиваться у больных с уже существующим поражением кожи, одновременно с псориатическими проявлениями на коже или предшествовать им. В дальнейшем может наблюдаться синхронность в развитии обострений псориатического артрита и поражения кожи. Заболевание может сопровождаться выраженными экссудативными явлениями в пораженных суставах, максимальной активностью воспалительного процесса, быстро прогрессирующим течением с развитием стойкой функциональной недостаточности опорно–двигательного аппарата уже в течение первых лет заболевания, что в дальнейшем приводит к снижению качества жизни больных и ранней инвалидизации. У больных при наличии суставного процесса отмечается покраснение кожи над пораженными суставами, отечность, болезненность, ограничение подвижности, наличие утренней скованности, наблюдаются деформации суставов, анкилозы, энтезиты (воспаление сухожилий в области их прикрепления к костям), дактилиты. Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию того или иного симптомокомплекса в клинической картине заболевания. Легкое, среднетяжелое и тяжелое течение заболевания определяется на основании комплексной оценки темпов прогрессирования заболевания с учетом выраженности деструктивного процесса в суставах, наличия анкилозирующего спондилоартрита, функциональной способности, выраженности системных проявлений. 4. Диагностика Псориаз, как правило, диагностируют на основании клинической картины. Помимо наличия типичных морфологических элементов диагностическое значение имеет выявление псориатической триады симптомов, заключающейся в последовательном возникновении характерных феноменов: стеаринового пятна (при легком поскабливании папулы наблюдается усиление шелушения, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина; терминальной пленки (появляется после удаления чешуек в виде влажной тонкой блестящей, просвечивающей поверхности элементов); точечного кровотечения (возникает после осторожного соскабливания терминальной пленки в виде точечных, не сливающихся капелек крови (феномен Ауспитца). Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями кожи: себорейным дерматитом, вторичным сифилисом, красным плоским лишаем, розовым лишаем Жибера, хронической экземой, красным волосяным лишаем Девержи, парапсориазом, грибовидным микозом. 5. Объективная оценка тяжести Оценить распространенность и степень выраженности кожных проявлений псориаза позволяет индекс PASI – показатель степени тяжести и распространенности псориаза. Каждый симптом (эритема, инфильтрация, шелушение) оценивается по 5 бальной шкале от 0 (отсутствие симптома) до 4 (максимальная выраженность симптома) отдельно для оценки поражений области головы, туловища, верхних и нижних конечностей (строки 1-3) (см. приложение №1). Далее баллы суммируются (строка 4). Определяется площадь поражения кожи, затем сумма баллов, указанных в 4 строке умножается на площадь поражения каждой области, выраженной в баллах от 0 (0%) до 6 (от 90 до 100%) (строки 5, 6, 7). Кожа голова составляет 10% от всей поверхности кожного покрова, туловища – 30%, верхние конечности -20%, нижние конечности 40% (см. приложение №2). Для определения площади пораженной кожи используется правило ладони. Площадь ладони человека составляет примерно 1% от всей поверхности кожи. Соответственно 1 ладонь составляет 10% кожи головы, 3,3% туловища, 5% верхних конечностей, 2,5% нижних конечностей. Количество ладоней, соответствующих поражению кожи определенной области, указывается в таблице приложения. Для того чтобы подсчитать площадь поражения в баллах необходимо процент поражения каждой области, полученный при расчете площади поражения в % (BSA), умножить на процент, которому соответствует ладонь пораженной области, и полученный процент соотнести представленным баллам в строке 5 и указать соответствующий балл в строке 6. Далее показатель в строке 7 умножается на коэффициент, соответствующий определенной области кожи (для головы – 0,1, для верхних конечностей – 0,2, для туловища – 0,3, для нижних конечностей – 0,4). Значения в строке 9 суммируются и получается общее значение PASI, которое варьирует от 0 (полное отсутствие высыпаний) до 72 (наибольшая степень выраженности псориатического процесса). Значение PASI в пределах 10 баллов характеризует относительно легкое течение заболевания, от 10 до 30 баллов – среднюю тяжесть процесса, а индекс PASI более 30 свидетельствует о тяжелой форме псориатического процесса. Dermatology Life Quality Index (DLQI) – дерматологический индекс качества жизни позволяет оценить психосоциальные и физические ограничения, связанные с псориазом. Это специальная анкета, разработанная A.Finlay (Университет Уэльса, Великобритания). DLQI применяется дерматологами для оценки степени негативного влияния заболевания кожи на различные аспекты жизни больного, характеризующие в целом его качество жизни. DLQI может быть использован как критерий оценки тяжести состояния больного с одной стороны и эффективности проводимой терапии - с другой. Вопросы специальной анкеты DLQI (10 вопросов) адресованы самому больному и ответы должен выбирать сам пациент (см. приложение №3). 6. Принципы терапии Поскольку псориаз является хроническим заболеванием, лечение направлено на достижение ремиссии или улучшение течения заболевания. Лечение должно назначаться с учетом анамнестических данных, возраста больного и половой принадлежности; должно соответствовать форме, стадии заболевания, распространенности кожного процесса. Также следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний, противопоказаний к определенному методу лечения или лекарственному препарату. Критериями эффективности лечения являются быстрота наступления клинического эффекта, длительность ремиссии, улучшение качества жизни пациента. Не меньшее значение имеет высокий уровень безопасности, переносимости терапии и удобство ее применения. Ближайшей целью лечения является полный регресс псориатических высыпаний или улучшение кожного процесса (значительное улучшение – регресс более 75% высыпаний, улучшение – регресс от 50% до 75% высыпаний), в некоторых случаях стабилизация кожного процесса (отсутствие появления новых высыпаний). В тех случаях, когда обострение носит легкий или умеренный характер больные подлежат лечению в амбулаторных условиях с использованием средств и методов наружного лечения. При тяжелых формах заболевания с распространенными высыпаниями проводится лечение с использованием фототерапии и/или системных препаратов. Госпитализация показана в следующих случаях: - распространенные формы заболевания, в случае если адекватное лечение в амбулаторных условиях оказалось неэффективным. - тяжелые формы псориаза, такие как эритродермия и пустулезный псориаз, особенно при наличии системных проявлений. - необходимость назначения препаратов, требующих постоянного клинико-лабораторного наблюдения. - наличие сопутствующей патологии, требующей постоянного контроля на фоне системной терапии псориаза. Псориаз Топические глюкокортикостероиды средней и высокой активности, кальципотриол, цинк пиритион активированный Топические глюкокортикостероиды средней и высокой активности + салициловая кислота  Легкий псориаз (<10% поверхности тела, PASI <10) Фототерапия     +Климато- и бальнео-терапия  Средне-тяжелый псориаз (>10% поверхности тела, PASI >10)    +Наружная терапия      Циклоспорин Инфликсимаб    |
Похожие:
 |
Рекомендации по терапии больных псориазом Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается в среднем у 2% жителей развитых стран |
|
Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом ... |
|
Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом ... |
 |
Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной... Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной терапии у больных кислотозависимыми заболеваниями тема диссертации... |
|
Методические рекомендации №19 Пектины в комплексной терапии больных... Методические указания предназначены для специалистов лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачей-диагностов,... |
|
С костными метастазами Опыт применения системной лучевой терапии в комбинации с бисфосфонатами при лечении онкологических больных |
|
Л. П. Кузнецова Госпиталь ветеранов войн №2, г. Москва, Россия Применение дмв-терапии и общей магнитотерапии у больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью |
|
Тесты для исходного уровня знаний по специальности «врач общей практики» 014110 (288 ч) Показаниями к назначению антибактериальной терапии у больных с острым бронхитом являются |
|
Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования |
|
Технические характеристики инкубатора интенсивной терапии для новорожденных... Комплект оборудования предназначен для интенсивной терапии новорожденных в условиях палат интенсивной терапии родильных домов и детских... |
|
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Этиология вирусных диарей. Патогенез, клиническая характеристика. Диагноз и дифференциальная диагностика (холера). Принципы терапии.... |
|
Применение лечебного ксенонового наркоза в комплексной терапии абстинентных... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Оптимизация терапии тревожно- депрессивных расстройств у больных климактерическим синдромом Работа выполнена в гоу впо «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко» и гу «Научный центр биомедицинских... |
|
Дифференцированный подход к комплексной терапии и реабилитации больных... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Диссертация на соискание ученой степени кандидата «Влияние терапии бозентаном на клиническое состояние, гемодинамический статус, выраженность процессов ремоделирования правых и левых... |
|
Рекомендации по обработке вентилятора для интенсивной терапии и установки... Зно-дыхательной аппаратуры, которая представляет значительные трудности для медицинского персонала реанимационно-анестезиологических... |