Рекомендации по терапии больных псориазом

Скачать 1.15 Mb.

Название	Рекомендации по терапии больных псориазом
страница	4/9
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Нежелательные реакции/безопасность

Таблица 15. Некоторые нежелательные реакции

Очень частые	Выпадение волос (обратимое)
Частые	Тошнота, недомогание, рвота, повышение активности аминотрансфераз
Нечастые	Лихорадка, головная боль, депрессия, инфекции
Редкие	Подавление функции костного мозга с лейкопенией, тромбоцитопенией, агранулоцитозом, панцитопенией, фиброз и цирроз печени, язвенные поражения слизистых оболочек полости рта, язвы желудочно-кишечного тракта, нефротоксичность
Очень редкие	Интерстициальная пневмония, альвеолит

Органы кроветворения:

Лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения, анемия, гипогаммаглобулинемия

Желудочно-кишечный тракт:

Тошнота, рвота, снижение петита, язвенный стоматит, гингивит, фарингит, панкреатит, повышение активности печеночных трансаминаз, эрозивно-язвенные поражения и кровотечение, перфорация.

Нервная система и органы чувств:

Головная боль, сонливость, нарушение зрения, афазия, судороги, парезы, конъюнктивит, нарушения зрения.

Мочеполовая система:

Нефропатия, цистит, нарушение функции почек (азотемия, гематурия, гиперурикемия), нарушение овогенеза и сперматогенеза, дисменорея, олигоспермия, аномалии развития плода.

Аллергические реакции:

Лихорадка, озноб, зуд, крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, анафилаксия.

Сердечно-сосудистая и дыхательная системы:

Интерстициальная пневмония, фиброз легких, перикардиальный выпот, тампонада сердца.

Другие:

Васкулит, бледность кожных покровов, алопеция, фотосенсибилизация, сахарный диабет, артралгия, миалгия, импотенция, снижение либидо, гинекомастия, остеопороз, снижение устойчивости к инфекциям.

Профилактика и лечение нежелательных реакций

Для предупреждения и купирования нежелательных реакций используется фолиевая кислота (5 мг) на следующий день после метотрексата.

Противопоказания/ограничения

Гиперчувствительность к действующему веществу
Беременность и кормление грудью
Тяжелое угнетение костномозгового кроветворения
Тяжелая почечная недостаточность
Тяжелая печеночная недостаточность

С осторожностью:

Инфекционные заболевания (бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные)
Хроническая почечная недостаточность
Асцит
Дегидратация
Подагра, уратный нефролитиаз
Эрозивно-язвенные поражения слизистой желудочно-кишечного тракта
Предшествующая химио- или лучевая терапия
Астения

Взаимодействия

Таблица 16. Взаимодействие с другими препаратами

Механизм	Препараты
Снижение почечной элиминации метотрексата	Циклоспорин, салицилаты, сульфаниламиды, пробенецид, пенициллин, колхицин, НПВП (напроксен, ибупрофен)
Усиление миелотоксичности и желудочно-кишечной токсичности	Этанол, ко-тримоксазол, пириметамин, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ингибиторы синтеза простагландинов, цитостатики
Вытеснение метотрексата из комплекса с белками	Ингибиторы синтеза простагландинов, пробенецид, барбитураты, фенитоин, ретиноиды, сульфаниламиды, сульфонилмочевина, тетрациклины, ко-тримоксазол, хлорамфеникол
Внутриклеточное накопление метотрексата	Дипиридамол
Гепатотоксичность	Ретиноиды, этанол, лефлуномид
Снижение абсорбции метотрексата и нарушение его метаболизма вследствие подавления нормальной микрофлоры кищечника	Антибиотики, плохо всасывающиеся в ЖКТ (тетрациклины, хлорамфеникол)

Фолиевая кислота может снизить эффективность препарата.

Следует соблюдать осторожность при применении метотрексата в сочетании с гепатотоксичными средствами и алкоголем
Передозировка

Токсические сывороточные уровни метотрексата составляют >10^-8 моль/л для костного мозга и 5 х 10^-9 моль/л для эпителия желудочно-кишечного тракта.

В случае передозировки необходимо немедленно начать введение кальция фолината/фолиевой кислоты (Лейковорина) в дозе 20 мг (10 мг/м²) парентерально (внутримышечно или внутривенно) или внутрь (даже при малейшем подозрении на интоксикацию). Препарат следует вводить как можно быстрее (предпочтительно в течение 4 ч). Чем больше интервал между приемом метотрексата и введением фолиевой кислоты, тем менее эффективен антидот. Гидратация и ощелачивание мочи препятствуют осаждению метотрексата и его метаболитов в почках. Необходимо тщательно контролировать токсические эффекты, особенно со стороны крови. В случае передозировки, связанной с дисфункцией почек, может потребоваться гемодиализ.
Особые аспекты

Следует избегать зачатия, когда один из партнеров применял метотрексат (в течение не менее 3 месяцев после лечения).
Для современного выявления побочных эффектов необходимо контролировать состояние периферической крови (число лейкоцитов и тромбоцитов) сначала через день, потом каждые 3-5 дней в течение первого месяца, затем 1 раз в 7-10 дней, в период ремиссии – 1 раз в 1-2 нед), активность «печеночных» трансаминаз, функцию почек (азот мочевины, КК и/или креатинин сыворотки), концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови, периодически проводить рентгеноскопию органов грудной клетки. Контроль за состоянием костномозгового кроветворения рекомендуется проводить до лечения, 1 раз в период лечения и по окончании курса. При лечении высокими дозами необходимо дополнительно определять концентрацию метотрексата в плазме, pH мочи (перед каждым введением и каждые 6 ч на протяжении всего периода применения кальция фолината в качестве антидота, пока концентркция метотрексата в плазме не станет ниже 0.05 мкмоль/л, для обеспечения pH выше 7 с тем, чтобы свести к минимуму риск нефропатии в результате образования осадка препарата или его метаболитов в моче).
После проведения курса лечения высокими дозами метотрексата для уменьшения его токсичности рекомендуется применение кальция фолината.
Необходимо проводить исследования полости рта больного на наличие изъязвлений перед каждым применением.
При развитии диареи и язвенного стоматита терапию метотрексатом необходимо прервать вследствие высокого риска развития геморрагического энтерита и прободения стенки кишечника, которые могут привести к гибели больного.
Метотрексат потенциально может привести к развитию симптомов острой или хронической гепатотоксичности (в т.ч. к фиброзу и циррозу печени). Хроническая гепатотоксичность обычно развивается после длительного применения метотрексата (обычно в течение 2 или более лет) или достижения общей кумулятивной дозы не менее 1.5 г и может привести к неблагоприятному исходу. Гепатотоксический эффект может быть также обусловлен отягощенным сопутствующим анамнезом (алкоголизм, ожирение, сахарный диабет) и старческим возрастом.
Для объективизации функции печени наряду с биохимическими препаратами при необходимости возможно проведение биопсии печени перед началом или через 2-4 месяца после начала лечения; при общей кумулятивной дозе 1.5 г и после каждых дополнительных 1-1.5 г. При умеренном фиброзе печени или любой степени цирроза терапию метотрексатом отменяют; при фиброзе легкой формы обычно рекомендуют повторную биопсию через 6 мес. В начале терапии возможно незначительные гистологические изменения печени (незначительные портальное воспаление и жировые изменения), что не является основанием для отказа или прекращения лечения, но указывает на необходимость соблюдения осторожности при применении препарата.
Не следует подвергать незащищенную кожу слишком длительному солнечному облучению и самостоятельно использовать лампу УФО (возможна реакция фотосенсибилизации).
Необходим отказ от иммунизации (если она не одобрена врачом) в интервале от 3 месяцев до 1 года после приема препарата; др. членам семьи больного, проживающим с ним, следует отказаться от иммунизации пероральной вакциной против полиомиелита (избегать контактов с людьми, получавшими вакцину против полиомиелита, или носить защитную маску, закрывающую нос и рот).
Показаниями к отмене метотрексата и обследованию являются трехкратное увеличение активности аминотрансфераз, анемия, снижение числа лейкоцитов или тромбоцитов, повышение уровня креатинина, острая одышка, кашель и тяжелые инфекции.

Таблица 17. Контроль лабораторных показателей во время лечения метотрексатом

Методы	До лечения	1 раз в неделю в течение 1 месяца	Каждые 2 недели 2-3-й месяцы	Каждые 2-3 месяца после 4-го месяца
Общий анализ крови* Показатели функции печени** Креатинин/мочевина Осадок мочи Анализ мочи на беременность Ультразвуковое исследование печени Рентгенография грудной клетки Определение антител к гепатитам В, С	Х Х Х Х Х Х Х Х	Х*** Х Х Х	Х Х Х Х	Х Х Х Х

* гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты; ** АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, гамма-ГТ, альбумин, билирубин, ЛДГ; *** в течение 1-ого месяца через день, далее каждые 3-5 дней

Комбинированная терапия

Метотрексат + фототерапия

В отдельных исследованиях указывается на возможность повышения эффективности лечения путем сочетания с УФВ или ПУВА терапией.

Специфические нежелательные эффекты комбинированной терапии не установлены, поэтому в таких случаях необходимо длительное наблюдение. В качестве возможного последствия лечения метотрексатом и ПУВА описана повышенная фототоксичность, которая не наблюдалась при применении УФВ.
10.2. Ацитретин

Ацетритин – это синтетический ароматический аналог ретиноевой кислоты. Показан к применению для лечения тяжелых форм псориаза, в том числе псориатической эритродермии, локализованного или генерализованного пустулезного псориаза.
Таблица 18. Ацитретин

Контроль лабораторных показателей	тест на беременность, показатели функции печени и почек, уровни липидов в крови, общий анализ крови,
Рекомендуемая доза	0,3-0,5 мг/кг/сут
Ответ	Через 4-8 недель
Частота ответа	Вариабельная и зависит от дозы; определенной информации нет. Частичная ремиссия (PASI 75) наблюдалась у 25-75% больных (30-40 мг/сут) (уровень доказательств 3)
Противопоказания	Поражение почек и печени, желание женщины иметь детей, беременность, кормление грудью
Нежелательные реакции	Интоксикация витамином А (хейлит, ксероз, носовые кровотечения, алопеция, ранимость кожи) и другие (см. текст)
Взаимодействие	Фенитоин, тетрациклины, метотрексат, алкоголь, контрацептивы
Другое	Контрацепция в течение 2 лет после прекращения лечения у женщин репродуктивного возраста

Механизм действия

Нормализует процессы пролиферации, дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса.
Доза и схема применения

Препарат рекомендуется применять 1 раз в сутки во время еды или с молоком. Доза ацитретина составляет 0,3-0,5 мг/кг/сут. Длительность приема - 6-8 недель. Затем дозу подбирают с учетом достигнутого ответа. Лечение у женщин следует начинать на 2-3-й день менструального цикла. При подборе оптимальной дозы у пациентов отмечается небольшая сухость губ, которая может служить полезным клиническим показателем. Длительность лечения и доза зависят от тяжести болезни и переносимости препарата.

Поддерживающая терапия обычно не рекомендуется. Вопрос о ее назначении следует решать индивидуально.

Применение в детском возрасте

Учитывая возможность развития тяжелых побочных явлений, при длительном лечении следует тщательно сопоставить возможный риск с ожидаемым терапевтическим эффектом. Ацитретин нужно назначать только при неэффективности всех других методов лечения. Суточная доза зависит от массы тела и составляет около 0,5 мг/кг. В некоторых случаях на ограниченное время могут потребоваться более высокие дозы, до 1 мг/кг в сутки (не более 35 мг/сутки).
Нежелательные реакции/безопасность

Побочные реакции отмечаются у большинства больных, применяющих ацитретин. Однако они обычно исчезают после уменьшения дозы или отмены препарата. Иногда в начале лечения наблюдается обострение симптомов заболевания.

Самыми частыми побочными действиями являются симптомы гипервитаминоза А, например, сухость губ, которую можно устранить применением жирного крема; хейлит и трещины в уголках рта, сухость и воспаление слизистых оболочек и переходного эпителия; иногда – носовые кровотечения, ринит и офтальмологические нарушения (ксерофтальмия, коньюнктивит), а также непереносимость контактных линз; редко – язвы роговицы. Наблюдались также случаи жажды, иногда стоматит, гингивит и нарушение вкусовых ощущений, увеличение частоты вульвовагинитов, вызванных Candida albicans.

Может возникать истончение и шелушение кожи по всему телу, особенно на ладонях и подошвах. Описаны случаи дерматита, экземы и зуда, выпадения волос, ломкости ногтей и паронихии, изменений структуры волос; редко развиваются реакции фотосенсибилизации. После отмены ацитретина эти побочные действия, как правило, обратимы.

Имеются отдельные сообщения о головных болях, хотя повышение внутричерепного давления отмечается редко. При появлении сильных головных болей, тошноты, рвоты и нарушения зрения ацитретин нужно немедленно отменить, а больного отправить к невропатологу. Иногда отмечалось нарушение темновой адаптации.

Могут возникнуть боли в мышцах, костях и суставах. Поддерживающая терапия может приводить к увеличению уже имевшихся гиперостозов позвоночника, появлению новых гиперостозов и кальциноза мягких тканей, как это наблюдается при длительном системном применении и других ретиноидов.

Описаны случаи появления периферических отеков и приливов, редко развиваются желудочно–кишечные расстройства, гепатит, желтуха, временное и, как правило, обратимое повышение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы.

При лечении большими дозами ацитретина возникало обратимое повышение триглицеридов и холестерина сыворотки, особенно у больных группы высокого риска (с нарушениями липидного обмена, сахарным диабетом, ожирением, алкоголизмом). Если данные нарушения персистируют, нельзя исключить повышенный риск атерогенеза.

Таблица 19. Некоторые нежелательные реакции

Очень частые	Интоксикация витамином А (ксероз, хейлит)
Частые	Воспаление конъюнктивы (проблемы при ношении контактных линз), выпадение волос, фоточувствительность
Нечастые	Боли в мышцах, суставах и костях
Редкие	Желудочно-кишечные жалобы, повышение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы, гепатит, желтуха, изменения костей при длительном лечении

Профилактика/лечение нежелательных реакций

При возникновении нежелательных реакций следует откорректировать дозу или разделить ее на два приема.

Таблица 20. Профилактика нежелательных реакций

Нежелательные реакции	Меры
Сухость кожи и слизистых оболочек	Использование увлажняющих средств (включая слизистую оболочку носа), глазные капли, не носить контактные линзы
Диффузная алопеция	Информировать пациентов об обратимости
Повышенная фоточувствительность	Избегать солнечного облучения, пользоваться солнцезащитными кремами
Повышение сывороточных липидов и/или печеночных проб	Отказ от алкоголя, диета с низким содержанием жиров и углеводов, гиполипидемические средства, регулярное мониторирование уровней липидов, при необходимости прекратить лечение
Боли в мышцах и костях	Применение НПВП, ограничение физической активности, при необходимости рентгенологическое исследование

1 2 3 4 5 6 7 8 9

	Рекомендации по терапии больных псориазом Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается в среднем у 2% жителей развитых стран		Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом ...
	Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом ...		Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной... Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной терапии у больных кислотозависимыми заболеваниями тема диссертации...
	Методические рекомендации №19 Пектины в комплексной терапии больных... Методические указания предназначены для специалистов лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачей-диагностов,...		С костными метастазами Опыт применения системной лучевой терапии в комбинации с бисфосфонатами при лечении онкологических больных
	Л. П. Кузнецова Госпиталь ветеранов войн №2, г. Москва, Россия Применение дмв-терапии и общей магнитотерапии у больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью		Тесты для исходного уровня знаний по специальности «врач общей практики» 014110 (288 ч) Показаниями к назначению антибактериальной терапии у больных с острым бронхитом являются
	Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования		Технические характеристики инкубатора интенсивной терапии для новорожденных... Комплект оборудования предназначен для интенсивной терапии новорожденных в условиях палат интенсивной терапии родильных домов и детских...
	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Этиология вирусных диарей. Патогенез, клиническая характеристика. Диагноз и дифференциальная диагностика (холера). Принципы терапии....		Применение лечебного ксенонового наркоза в комплексной терапии абстинентных... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
	Оптимизация терапии тревожно- депрессивных расстройств у больных климактерическим синдромом Работа выполнена в гоу впо «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко» и гу «Научный центр биомедицинских...		Диссертация на соискание ученой степени кандидата «Влияние терапии бозентаном на клиническое состояние, гемодинамический статус, выраженность процессов ремоделирования правых и левых...
	Дифференцированный подход к комплексной терапии и реабилитации больных... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»		Рекомендации по обработке вентилятора для интенсивной терапии и установки... Зно-дыхательной аппаратуры, которая представляет значительные трудности для медицинского персонала реанимационно-анестезиологических...

Рекомендации по терапии больных псориазом

Похожие: