Рекомендации по терапии больных псориазом
|
Скачать 1.15 Mb.
|
|
Тяжелый псориаз (>10% поверхности тела, PASI >30)   Системная терапия Метотрексат Адалимумаб (при псориатическом артрите)    Ретиноиды Эфализумаб  Рис.1. Алгоритм лечения псориаза 7. Наружная медикаментозная терапия При локализованных проявлениях псориаза применяются глюкокортикостероидные препараты для наружного применения, средства, содержащие синтетические аналоги витамина D3, средства, содержащие активированный цинк пиритион. Кроме того в терапии псориаза продолжают использовать мази, содержащие салициловую кислоту, нафталанскую нефть, ихтиол, деготь березовый. 7.1 Глюкокортикостероидные средства для наружного применения Топические глюкокортикостероидные препараты применяются при любых формах псориаза в комбинации с другими топическими или системными средствами, а также в сочетании с фототерапией. Современные кортикостероиды удобны в применении. Эффективность топических глюкокортикостероидных средств имеет самый высокий уровень доказательств. Топические глюкокортикостероидные препараты обладают противовоспалительным, противозудным, противоаллергическим и антипролиферативным эффектами. За счет геномных (регуляция экспрессии генов) и негеномных механизмов кортикостероиды регулируют активность различных медиаторов воспаления и тем самым оказывают противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, ингибируют синтез ДНК и вызывают вазоконстрикцию. Геномные эффекты стероидов определяют не только противовоспалительную активность, но и такие побочные эффекты как атрофия кожи и телеангиэктазии. Противовоспалительный эффект современных нефторированных топических глюкокортикостероидных препаратов (например, мометазона фуроата) связан, преимущественно, с негеномным механизмом действия – ингибированием ядерного фактора транскрипции с последующим угнетением синтеза провоспалительных цитокинов: 1, 2, 6, ФНО и др. и уменьшением привлечение в очаг воспаления клеток (нейтрофилы, лимфоциты и т.д.). Негеномные механизмы действия мометазона обусловливают как быстрый противовоспалительный эффект препарата, так и его высокий уровень безопасности (атрофогенный эффект сопоставим с 1% гидрокортизоном). Топические глюкокортикостероидные препараты применяются в виде мазей, кремов или лосьонов, в зависимости от характера и локализации псориатических элементов. Всасывание топических глюкокортикостероидов варьирует в широких пределах. Оно зависит, с одной стороны, от особенности строения молекулы стероида, а с другой стороны, от основы препарата. Липофильная основа (мазь) способствует более глубокому проникновению стероида и его всасыванию через кожу. Окклюзия пленкой повышает всасывание в 5-10 раз. Таблица 1. Нефторированные и фторированные глюкокортикостероиды для наружного применения
Таблица 2. Классификация топических глюкокортикостероидов по степени активности
Слабой степени активности
Умеренной степени активности
Высокой степени активности
Очень высокой степени активности
Правила использования топических глюкокортикостероидов.
Наружное лечение современными топическими глюкокортикостероидами обычно хорошо переносится пациентами. Немаловажное значение имеет качество основы используемых препаратов, которая может быть фактором, отличающим оригинальные препараты от генерических копий. Например, отсутствие в основе некоторых препаратов (элоком и целестодерм) парабенов, являющихся фотосенсибилизирующими агентами, обусловливает редкое развитие местных побочных эффектов при их использовании. Наличие в их основе пропиленгликоля обеспечивает хорошую окклюзию и дополнительное увлажняющее действие; РН основы этих кремов приближается к РН нормальной кожи, что имеет значение для контроля бактериальной и грибковой колонизации. Таблица 3. Топические глюкокортикостероиды
Доза и схема применения Обычно лечение топическими глюкокортикостероидными препаратами предполагает их ежедневные аппликации 1-2 раза в день в течение 3 – 4 недель. При снижении выраженности симптомов можно сократить кратность применения или назначить лечение другими средствами наружной терапии. Нежелательные реакции/безопасность Частота нежелательных лекарственных реакций зависит от места нанесения кортикостероидов, их активности, лекарственной формы и длительности лечения. К топическим глюкококртикостероидам особенно чувствительна кожа лица, паховой области и складок. На этих участках кожи чаще развивается атрофия. В области кожных складок возможно также развитие вторичной инфекции, в то время как нанесение глюкокортикостероидов на кожу лица может привести к развитию розацеа, периорального дерматита и акне. Возможные нежелательные реакции: жжение, зуд, эритема, фолликулит, угревидные высыпания, потница, вторичные инфекции, гипертрихоз, периоральный дерматит, гипопигментация, стрии, атрофия кожи. Использование нефторированных топических глюкокортикостероидов, обладающих преимущественно негеномным механизмом действия (мометазона фуроат, Элоком), позволяет уменьшить риск развития местных побочных эффектов. При длительном применении и нанесении кортикостероидов на большую поверхность кожи возможно всасывание через кожу и подавление функции коры надпочечников. Учитывая необходимость длительного применения топических глюкокортикостероидов при лечении псориаза, предпочтительны препараты с минимальной системной биодоступностью (например, мометазона фуроат обладает минимальной биодоступностью - из крема 0,4%, а из мази – 0,7% нанесенной дозы). Беременность/тератогенность/кормление грудью Кортикостероиды не оказывают тератогенного действия. Высоко активные препараты этой группы могут вызывать внутриутробную задержку роста плода, если их наносят на большие участки кожи или в течение длительного срока. В конце беременности существует также угроза подавления коры надпочечников плода. Топические глюкокортикостероиды выводятся с грудным молоком. Противопоказания/ограничения Абсолютных противопоказаний нет. Относительные противопоказания:
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами - отсутствует. Применение топических кортикостероидов с салициловой кислотой. Использование салициловой кислоты в лечении псориаза связано с ее кератолитическим, противомикробным и кератопластическим эффектами. Комбинированная терапия глюкокортикостероидами в сочетании с салициловой кислотой назначается при выраженном шелушении. Добавление салициловой кислоты способствует значительному повышению эффективности топических глюкокортикостероидных препаратов. В прогрессирующую стадию псориаза рекомендуется применение наружных средств, содержащих салициловую кислоту в низкой концентрации (2%, например, лосьон Дипросалик). В стационарную и регрессирующую стадии возможно назначение средств с более высокой концентрацией – 3 и 5% (мази Дипросалик, Акридерм СК и Элоком С, соответственно). Применение топических глюкокортикостероидов в комбинации с другими топическими (например, аналогами витамина D3) или системными средствами может способствовать удлинению периода ремиссии псориаза. 7.2 Витамин D3 Аналоги витамина D3 – это препараты выбора при поддерживающей терапии легкого и среднетяжелого бляшечного псориаза. При среднетяжелом и тяжелом псориазе рекомендуется применение аналогов витамина D3 (кальципотриола) в комбинации с топическими глюкокортикостероидами, УФ фототерапией или системными средствами Механизм действия Эффект 1,25-дигидроксивитамина D3 (1,25(ОН)2D3) и его синтетических аналогов опосредуется рецепторами витамина D, которые относятся к суперсемейству ядерных рецепторов (ретиноидных, тиреоидных и стероидных). После активации лигандами они связываются с ДНК и регулируют экспрессию целевых генов. Аналоги витамина D3 подавляют выработку различных провоспалительных цитокинов, таких как ИЛ-8, и индуцируют образование противовоспалительных цитокинов, в том числе, ИЛ-4 и ИЛ-1. Кроме того, витамин D3 оказывает действие на факторы транскрипции, такие как NFAT и FNB, которые имеют важное значение для образования провоспалительных медиаторов при псориазе. Кроме того, витамин D3 оказывает негеномные эффекты, не связанные со взаимодействием с рецепторами. Антипсориатический эффект в значительной степени связан с подавлением пролиферации кератиноцитов и усилением их дифференцировки, а также иммуномодулирующим действием на Т-клетки, клетки Лангерганса и моноциты. Доза и схема применения Препарат кальципотриола наносят на пораженные участки кожи два раза в день, а затем один или два раза в день. При длительном лечении кальципотриолом суточная доза не должна превышать 15 г, а еженедельная – 100 г крема или мази (максимум 30% поверхности тела). Лечение кальципотриолом (по интермиттирующей схеме) продолжают в течение не более 1 года. В первые недели дополнительное применение топических глюкокортикостероидов, обычно II и III классов один или два раза в день, может ускорить достижение клинического эффекта. Комбинированный препарат кальципотриола и кортикостероида бетаметазона дипропионата (мазь Дайвобет) назначают один раз в день на срок не более 4 недель. Нежелательные реакции/безопасность Таблица 4. Нежелательные реакции
В целом препарат хорошо переносится. Основные нежелательные реакции связаны с дискомфортом в месте аппликации препарата. Местные нежелательные реакции чаще возникают в области кожных складок и на лице, однако препарат можно наносить на эти участки кожи. Нежелательные реакции возникают местно и являются преходящими (необходимо снижение дозы на короткий срок). При адекватном применении аналоги витамина D3 не вызывают нарушение метаболизма кальция. Если их назначать в дозах, превышающих максимальные, или на длительный срок, то могут наблюдаться повышение всасывания кальция в кишечнике, резорбция костной ткани, образование мочекислых камней в почках и даже почечная недостаточность. При применении комбинированного препарата, содержащего бетаметазон, могут возникнуть нежелательные реакции, характерные для топических кортикостероидов. Беременность/тератогенность/кормление грудью Аналоги витамина D3 не проявляли тератогенность или эмбриотоксичность в опытах на животных. Учитывая отсутствие соответствующего опыта, их не следует назначать беременным женщинам. Сведений о выведении аналогов витамина D3 с грудным молоком нет, поэтому следует избегать их применения во время кормления грудью. Профилактика и лечение нежелательных реакций Аналоги витамина D3 не следует наносить на непораженные участки кожи. При возникновении раздражения кожи целесообразно снизить кратность аппликаций или прервать терапию. При наличии выраженного раздражения возможно назначение топических кортикостероидов. В первые 1-2 недели возможна комбинированная терапия с топическими кортикостероидами или использование комбинированного препарата кальципотриола и кортикостероида бетаметазона дипропионата. В очень редких случаях развития гиперкальциемии необходимо прекратить лечение и контролировать сывороточные уровни кальция один раз в неделю до их нормализации. Противопоказания/ограничения Абсолютные противопоказания: нет. Относительные противопоказания:
Взаимодействие Одновременное наружное применение препаратов салициловой кислоты приводит к инактивации аналогов витамина D3. Следует избегать сочетанного назначения других лекарственных средств, вызывающих раздражение кожи. Если пациент получает внутрь кальций, витамин D3 или тиазиды, которые способствуют повышению уровня кальция в крови, данную терапию целесообразно контролировать. Взаимодействие с другими препаратами неизвестно. Дополнительные рекомендации по применению Не следует назначать перед фототерапией, учитывая возможное снижение эффективности. 7.3 Цинк пиритион активированный Механизм действия Цинк пиритион активированный обладает противовоспалительной, антибактериальной и противогрибковой активностью. При наружном применении цинк пиритион активированный депонируется в эпидермисе и поверхностных слоях дермы. Доза и схема применения Препарат в форме аэрозоля распыляют с расстояния около 15 см на пораженные участки кожи 2-3 раза в день до достижения клинического эффекта. Для достижения стойкого эффекта применения препарата рекомендуется продолжить в течение одной недели после исчезновения симптомов. Для обработки лекарственным препаратом волосистой части головы прилагается специальная насадка. Перед применением шампуня необходимо интенсивно встряхнуть флакон. Нанести небольшое количество шампуня на влажные волосы и помассировать кожу головы. Промыть волосы и повторно нанести шампунь. Оставить шампунь на волосах в течение 5 минут и тщательно промыть большим количеством воды. Применять 2-3 раза в неделю в течение первых двух недель. Курс лечения – 5 недель. В период ремиссии шампунь может использоваться 1-2 раза в неделю в качестве средства профилактики рецидивов. Крем наносят тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день. Курс лечения – 1-1,5 месяца. Нежелательные реакции/безопасность Аллергические реакции. Противопоказания/ограничения Повышенная чувствительность к компонентам препарата. Взаимодействие Клинически значимого взаимодействия препарата цинк пиритиона активированного с другими лекарственными средствами не выявлено. 8. Уход за кожей больных псориазом Пациентам, страдающим псориазом, рекомендуется проводить частые водные процедуры, после которых, так же, как и после ультрафиолетовых процедур, необходимо использовать смягчающие и увлажняющие средства для восстановления водно-липидной мантии. 9. Фототерапия Фототерапия является важной составной частью лечения и реабилитации больных псориазом. Для лечения псориаза применяют методы средневолновой ультрафиолетовой терапии (УФВ-терапии) и методы ПУВА-терапии. К методам УФВ-терапии относят селективную фототерапию с длиной волны 280-320 нм, узкополосную средневолновую ультрафиолетовую терапию с длиной волны 311 нм, облучение ультрафиолетовым эксимерным светом с длиной волны 308 нм. Данные методы не требуют использования фотосенсибилизаторов и могут применяться у детей. Таблица 5. Методы фототерапии псориаза
Методы ПУВА-терапии основаны на сочетанном применении фотосенсибилизаторов группы псораленов и длинноволнового ультрафиолетового излучения с длиной волны 320-400 нм и назначаются, главным образом, больным тяжелыми формами псориаза, а также в случаях торпидного течения заболевания или отсутствия эффекта от применения других лечебных средств. Механизм действия Фототерапия обладает противовоспалительным, иммуносупрессивным и антипролиферативным действием (Krutmann J., 1998; Horio T., 2000; Zarebska Z. et al., 2000). Противовоспалительный и иммуносупрессивный эффекты опосредованы подавлением активации и индукцией апоптоза Т-клеток, снижением количества клеток Лангерганса в коже и нарушением их морфофункционального состояния, изменением экспрессии цитокинов, факторов роста, молекул адгезии, нейропептидов и клеточных рецепторов к ним. Антипролиферативный эффект связывают с ингибированием в клетках кожи синтеза ДНК. Инструкции по применению При проведении фототерапии у каждого больного следует оценить соотношение ожидаемой пользы от лечения и потенциального риска развития осложнений. Пациент должен быть проинформирован о методике планируемого лечения, необходимости строгого соблюдения предписаний врача, а также возможных побочных эффектах. Перед назначением лечения для выявления противопоказаний проводят клинико-лабораторное обследование больного: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (с включением в исследование показателей функции печени и почек), консультацию терапевта, офтальмолога, эндокринолога, гинеколога. По показаниям рекомендуют обследование у других специалистов. Фототерапию проводят в виде монотерапии или в комплексе с медикаментозными средствами. При распространенных высыпаниях облучают весь кожный покров (общая фототерапия), при ограниченных высыпаниях - пораженную область тела (локальная фототерапия). У ряда больных очаги поражения на волосистой части головы и конечностях регрессируют медленнее, чем на других участках тела. В таких случаях общее облучение кожи комбинируют с последующим локальным облучением головы и/или конечностей. Начальную дозу облучения назначают, исходя из индивидуальной чувствительности больного к фототерапии, или в зависимости от типа кожи (по классификации Т.Б. Фитцпатрика – см. таблицу 6) и степени загара. Для определения индивидуальной чувствительности у пациента с помощью биодозиметра Горбачёва-Денфальда на участках незагорелой кожи (на предплечье, нижней части живота, спине или ягодице) проводят фототестирование с определением при УФВ-терапии минимальной эритемной дозы (МЭД), при ПУВА-терапии - минимальной фототоксической дозы (МФД). Результаты фототестирования при УФВ-терапии оценивают через 24 часа, при ПУВА-терапии – через 48 или 72 часа. Таблица 6. Типы кожи по Т.Б. Фитцпатрику ___________________________________________________________________ Тип кожи Данные анамнеза* Цвет необлученной кожи ___________________________________________________________________ I Всегда обгорает, белый никогда не загорает** II Обычно обгорает, белый загорает минимально (с трудом) ^ III Иногда умеренно обгорает, белый загорает умеренно IY Обгорает минимально, светло-коричневый загорает всегда хорошо Y Обгорает редко, коричневый загорает всегда хорошо^^ YI Никогда не обгорает, темно-коричневый загорает всегда хорошо^^ или черный ___________________________________________________________________ Примечание. * - указание больного на реакции кожи (солнечный ожог и загар) при первом облучении солнцем в начале лета в течение, примерно, 45-60 минут. ** - больные с голубыми или карими глазами, светлыми или рыжими (иногда темными) волосами; на коже нередко имеются веснушки. ^ - больные с голубыми, зелеными или карими глазами, светлыми, рыжими или темными волосами; на коже нередко имеются веснушки. ^^ - при наличии указаний на солнечные ожоги тип кожи таких больных следует классифицировать более низкой категорией. Тип кожи больных эритродермической формой псориаза классифицируют как I тип кожи. 9.1 Селективная фототерапия Селективная фототерапия представляет собой облучение кожи широкополосным ультрафиолетовым средневолновым светом с длиной волны 280-320 нм. Начальная доза облучения составляет 50-70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучения начинают с дозы 0,01-0,03 Дж/см2 (табл.). Процедуры проводят с режимом 3-5 раз в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую вторую-третью процедуру на 5-30% или на 0,01-0,03 Дж/см2. На курс назначают 15-35 процедур. 9.2 Узкополосная фототерапия 311 нм Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм является сравнительно новым и более эффективным методом УФВ-терапии, по сравнению с селективной фототерапией (Ferguson J., 1999; Dawe R.S. et al., 2003; Ibbotson S.H. et al., 2004; Muekusch G. et al., 2007). Начальная доза облучения составляет 50-70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного облучения начинают с дозы 0,1-0,3 Дж/см2. Процедуры проводят 3-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают каждую процедуру или через процедуру на 5-30% или на 0,05-0,2 Дж/см2, при появлении слабо выраженной эритемы дозу оставляют постоянной. На курс назначают 15-35 процедур. Таблица 7. Дозирование облучения при проведении селективной фототерапии и узкополосной фототерапии 311 нм
9.3 Терапия эксимерным ультрафиолетовым светом В последние годы появилась новая фототерапевтическая аппаратура, позволяющая проводить лечение монохроматическим ультрафиолетовым излучением на длине волны 308 нм (Bonis B. et al., 1997; Asawanonda P. et al., 2000; Feldman S.R. et al., 2002; Trehan M., Taylor C.R., 2002; Bianchi B. et al. 2002). Благодаря оригинальным техническим решениям, она даёт возможность локально воздействовать на каждый патологический очаг, а также проводить лечение труднодоступных участков тела. Применяются как лазерные, так и ламповые источники эксимерного ультрафиолетового излучения. Использование оптоволоконного световода позволяет облучать очаги псориаза, не затрагивая окружающую здоровую кожу, и исключить, тем самым, риск отрицательного действия ультрафиолетового излучения (канцерогенного и потенцирующего фотостарение) на участки тела, свободные от высыпаний. Лечение эксимерным ультрафиолетовым светом показано, главным образом, при ограниченных формах псориаза с площадью поражения не более 10% поверхности тела. При локализации высыпаний на лице, шее, туловище, верхних и нижних конечностях (кроме локтевых и коленных суставов) и незначительной инфильтрации очагов поражения лечение начинают с дозы облучения, равной 1 МЭД, при выраженной инфильтрации очагов – с дозы, равной 2 МЭД. При локализации высыпаний на коже локтевых и коленных суставов и незначительной инфильтрации псориатических бляшек начальная доза облучения составляет 2 МЭД, при наличии плотных инфильтрированных бляшек назначают дозу, равную 3 МЭД. Повышение разовой дозы облучения осуществляют каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 1 МЭД или 25% от предыдущей дозы. Лечение проводят с режимом 2-3 раза в неделю. На курс назначают 15-35 процедур. 9.4 ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизаторов Пероральные фотосенсибилизирующие препараты принимают за один приём в дозе 0,6-0,8 мг/кг массы тела за 1,5-2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом. Начальная доза УФА составляет 50-70% от МФД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного начальная доза составляет 0,25-1,0 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую вторую процедуру максимум на 30% или на 0,25-1,0 Дж/см2. При появлении слабо выраженной эритемы дозу облучения оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА - 15-18 Дж/см2. На курс назначают 15-35 процедур. 9.5 ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизаторов Фотосенсибилизирующие препараты для наружного применения наносят на очаги поражения за 15-60 минут до облучения. Начальная доза УФА составляет 20-30% от МФД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара больного начальная доза составляет 0,2-0,5 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую вторую-третью процедуру максимум на 30% или на 0,1-0,5 Дж/см2. При появлении слабо выраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальные значения разовой дозы УФА - 5-8 Дж/см2. На курс назначают 20-50 процедур. 9.6 ПУВА-ванны Одним из современных методов лечения больных псориазом являются ПУВА-ванны, заключающиеся в сочетанном применении ванн с водным раствором фотосенсибилизаторов с последующим облучением длинноволновым ультрафиолетовым светом (Calzavara-Pinton P.G. et al., 1994; Kerscher M. et al., 1994; Lüftl M. et al., 1997; Fairlie C. et al., 1998; Behrens S. et al., 1999; Cooper E.J. et al., 2000). По эффективности данный вид лечения не уступает методам ПУВА-терапии с пероральным или наружным применением фотосенсибилизаторов, однако в отличие от них позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при приёме фотосенсибилизирующх препаратов внутрь или наружном их нанесении в виде спиртовых растворов и кремов. ПУВА-ванны проводят с водным раствором аммифурина, для приготовления которого используют официнальный 0,3% спиртовой раствор препарата. Концентрация фотосенсибилизатора в ванне составляет 1 мг/л, температура воды - 36-37°С, продолжительность ванны – 15 минут. При распространенных высыпаниях назначают общие ванны с водным раствором аммифурина и последующим облучением всего кожного покрова (общие ПУВА-ванны), при ограниченных высыпаниях проводят локальные ванны с последующим облучением пораженной области (локальные ПУВА-ванны). Облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом осуществляют непосредственно после ванны (предварительно кожу пациента насухо вытирают полотенцем). Для определения МФД проводят фототестирование, облучая кожу возрастающими дозами УФА. У больных с I-II типом кожи дозирование проводят в диапазоне доз: 0,5 - 1,0 - 1,5 - 2,0 - 2,5 - 3,0 Дж/см2. У больных с III-VI типом кожи облучение проводят в диапазоне доз: 0,6 - 1,2 - 1,8 - 2,4 - 3,0 - 3,6 Дж/см2. Начальная доза облучения УФА составляет 20-30% от МФД или 0,3-0,6 Дж/см2. Как при общих, так и при локальных ПУВА-ваннах облучения проводят 2-4 раза в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую вторую процедуру максимум на 30% или на 0,2-0,5 Дж/см2. При появлении слабо выраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальная разовая доза облучения больных I-II типом кожи составляет 4,0 Дж/см2, больных III-VI типом кожи - 8,0 Дж/см2. На курс назначают 15-35 процедур. Таблица 8. Дозирование облучения при проведении ПУВА-терапии
Побочные реакции и осложнения При всех методах фототерапии основными побочными реакциями являются эритема и зуд. Реже наблюдаются пузыри, гиперпигментация или сухость кожи. При ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизаторов больных могут также беспокоить тошнота, дискомфорт в эпигастральной области, головокружения и головная боль. Таблица 9. Основные побочные реакции УФВ-терапии
Таблица 10. Основные побочные реакции ПУВА-терапии
|
Похожие:
 |
Рекомендации по терапии больных псориазом Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается в среднем у 2% жителей развитых стран |
|
Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом ... |
|
Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом ... |
 |
Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной... Клинико-патогенетические особенности различных видов антисекреторной терапии у больных кислотозависимыми заболеваниями тема диссертации... |
|
Методические рекомендации №19 Пектины в комплексной терапии больных... Методические указания предназначены для специалистов лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, врачей-диагностов,... |
|
С костными метастазами Опыт применения системной лучевой терапии в комбинации с бисфосфонатами при лечении онкологических больных |
|
Л. П. Кузнецова Госпиталь ветеранов войн №2, г. Москва, Россия Применение дмв-терапии и общей магнитотерапии у больных пожилого и старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью |
|
Тесты для исходного уровня знаний по специальности «врач общей практики» 014110 (288 ч) Показаниями к назначению антибактериальной терапии у больных с острым бронхитом являются |
|
Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования |
|
Технические характеристики инкубатора интенсивной терапии для новорожденных... Комплект оборудования предназначен для интенсивной терапии новорожденных в условиях палат интенсивной терапии родильных домов и детских... |
|
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Этиология вирусных диарей. Патогенез, клиническая характеристика. Диагноз и дифференциальная диагностика (холера). Принципы терапии.... |
|
Применение лечебного ксенонового наркоза в комплексной терапии абстинентных... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Оптимизация терапии тревожно- депрессивных расстройств у больных климактерическим синдромом Работа выполнена в гоу впо «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко» и гу «Научный центр биомедицинских... |
|
Диссертация на соискание ученой степени кандидата «Влияние терапии бозентаном на клиническое состояние, гемодинамический статус, выраженность процессов ремоделирования правых и левых... |
|
Дифференцированный подход к комплексной терапии и реабилитации больных... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Рекомендации по обработке вентилятора для интенсивной терапии и установки... Зно-дыхательной аппаратуры, которая представляет значительные трудности для медицинского персонала реанимационно-анестезиологических... |