Клинической фармакологии
|
Скачать 1.75 Mb.
|
|
БРОНХОДИЛАТАТОРЫ Тонус гладкой мускулатуры бронхов регулируется раздражением различных рецепторов, среди которых выделяют 5 видов: α-адренергические, β-адренергические, М-холинергические, Н1-гистаминергические, 5-гидпрокситриптаминергические. Роль двухпоследних в бронхоспазме невелика. Возбуждение α-адренорецепторов ведет к бронхо-констрикции, а воздуждение β -адренорецепторов к бронходилятации. Бронхолитические препараты можно разделить на следующие группы:
а) универсальные – адреналин, эфедрин; б) неселективные симпатомиметики – изопреналина гидрохлорид (новодрин, изадрин), орципреналина сульфат (алупент, астмопент), гексапреналин (ипрадол); в) селективные симпатомиметики – сальбутамол, фенотерол, тербуталин, и пролонгированные формы – сальбутамол R, савентол, салметерол, формотерол.
СИМПАТОМИМЕТИКИ К универсальным симпатомиметикам относят препараты, действующие на α- и β-адренорецепторы – адреналин и эфедрин. Оба препарата характеризуются быстрым и непродолжительным действием, элиминируются через почки. Они медленно метаболизиру- ются в печени, причем адреналин – с образованием метаболита с β-блокирующей активностью. В настоящее время препараты этой группы в клинике используются редко. Основным показанием к их назначению остаются острые астматические приступы, анафилактические реакции, эпизоды бронхообструкции, связанной с преобладанием отека слизистой бронхов. К неселективным симпатомиметикам относятся препараты, стимулирующие и β1 и β2-адренорецепторы – изопреналин гидрохлорид (новодрин, изадрин, изупрел), орци-преналин сульфат (алупент, астмопент), гексапеналин (ипрадол). Эта группа препаратов из-за серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, нарушение ритма, гипертензия), а также неврологических осложнений (тремор, головная боль и др.), в педиатрической практике практически не применяются. Селективные симпатомиметики благодаря отсутствию выраженной стимуляции β1-адренорецепторов, практически не вызывают серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (таблица 10). Основной недостаток большинства β2-агонистов – короткая продолжительность действия (4–6 часов), требующая многократного применения в течение суток, и низкая концентрация препарата в крови в ночное время. Сальбутамол относится, по-видимому, к одним из самых безопасных симпатомиметических бронходилататоров. Препарат может назначаться внутрь, парентерально и ингаляционно. При ингаляционном введении только 10–20 % введенной дозы достигает дистальных бронхов и альвеол, при этом препарат не подвергается метилированию с участием фермента катехол-о-метилтрансферазы в отличие от адреналина и изопреналина, т.е. в легких не трансформируется в метаболиты с бетаблокирующей активностью. Бронхорасширяющий эффект сальбутамола наступает через 4–5 мин. Действие препарата постепенно возрастает до своего максимума к 40–60-й минуте. Период полувыведения препарата – 3–4 ч, хотя продолжительность его действия оказывается больше времени его циркуляции в крови и составляет 4–5 ч. Недостаточная эффективность терапии сальбутамолом, короткий период полувыведения, широкая распространенность ночных приступов у больных бронхиальной астмой (до 75 %) привели к созданию новой пролонгированной формы сальбутамола, основанной на эффекте осмотического насоса. Контролируемый выход действующего начала (сальбутамола) из таких таблеток происходит с постоянной скоростью и обеспечивает создание постоянных терапевтических концентраций в плазме крови на протяжении суток при двухразовом приеме препарата. Такая таблетированная форма получила название сальбутамол R(вольмакс). Вольмакс назначают пo1 таблетке 2 раза в день для постоянной терапии и по 1 таблетке на ночь для профилактики ночных приступов удушья. Фенотерол – селективный β2-агонист, имеет несколько большую по сравнению с сальбутамолом активность и более длительный период полувыведения, что представляется определенным преимуществом данного препарата. Но фенотерол имеет в 10 раз большее сродство к 1 подклассу β-адренорецепторов, т.е. в 10 раз меньшую селективность, что и определяет высокую частоту развития побочных реакций и худшую переносимость препарата (табл. 9). Таблица 9 Влияние β2-агонистов на β-адренорецепторы
Фармакокинетика. Фенотерол быстро адсорбируется после перорального и ингаляционного введения. При ингаляционном введении препарат поступает в системный кровоток, как и другие аэрозольные препараты, двумя путями. Первый мало зависит от ингалируемой дозы и связан с всасыванием препарата со слизистой дыхательного тракта, другой подобен пероральному назначению и зависит от количества проглатываемого препарата, т.е. связан с исходно ингалируемой дозой. Связь с белками плазмы составляет 40–55 %. Фенотерол быстро элиминируется и уже через 24 часа 35 % от пероралыюй дозы экскретируется с мочой. При ингаляционном пути введения за первые сутки выводится только 12 %. В плазме в большей степени определяются коньюгированные метаболиты и небольшое количество неизменного препарата (менее 2 % в случае приема препарата внутрь). Именно благодаря высокой степени экскреции препарат не кумулируется и практически не проникает через плаценту и не накапливается в молоке матери. Тербуталин, как и другие селективные β2-агонисты, устойчив к действию катехол-о- метилтрансферазы и моноаминоксидазы, что позволяет использовать его внутрь, парентерально и ингаляционно. Тербуталин и сальбутамол в дозах соответственно 250 мкг и 100 мкг оказывают подобный эффект до 90-й минуты после введения, однако впоследствии эффект сальбутамола быстро снижается, в то время как действие тербуталина сохраняется до 4–4,5 часов. Период полувыведения тербуталина составляет 3–4 ч. Рекомендуемая пероральная доза 2,5 мг 3–4 раза в сутки или ингаляционно при помощи дозируемого ингалятора по 102 вдоха (0,25–0,5 мг) каждые 6 ч. Основные формы выпуска β2-агонистов короткого действия представлены в таблице 10. Пролонгированные ингаляционные β2-агонисты Сальметерол относится к новым пролонгированным β2-агонистам с продолжительностью действия в течение 12 ч, что подразумевает двукратное применение препарата. Благодаря своей оригинальной структуре молекула сальметерола быстро связывается с неполярными участками мембраны клетки либо с самим β-адренорецептором. Липофильность сальметерола в 10000 раз превышает сальбутамол и другие β2-агонисты. В результате препарат быстро проникает в мембрану клетки и далее медленно перемещается вдоль фосфолипидных слоев самого рецептора. Связь сальбутамола с рецептором носит конкурентный характер, поэтому он быстро подвергается диссоциации, в то время как сальметерол является неконкурентным агонистом – эффект сальметерола поддерживается в течение длительного времени. Сальметерол является мощным и пролонгированным ингибитором выброса из тучных клеток таких медиаторов, как гистамин, лейкотриены и простагландин D2, подавляет раннюю и позднюю фазу ответа на аллерген, и уже после однократного применения он ослабляет гиперреактивность бронхов. Сальметерол быстро гидроксилируется в печени, основная часть введенной дозы элиминирует в течение 72 часов. Полностью препарат элиминируется в течение 168 часов через почки (23 %) и желудочно-кишечный тракт (57 %). Высокая β2-селективность сальметерола обеспечивает минимальный риск развития побочных эффектов, особенно на сердце (табл. 10). Таблица 10 Основные группы β2-агонистов, применяемые у детей
Формы выпуска и дозирование Серевент, ДАИ, 25 мкг/доза. Препарат назначается детям с 4-летнего возраста по 25–50 мкг 2 раза в сутки. Формотерол относится к новым β2-симпатомиметикам пролонгированного действия с продолжительностью бронходилатирующего эффекта до 8–10 и более 12 ч у некоторых пациентов. Препарат абсорбируется в среднем на 60 %, связь с белками до 65 %, интенсивно метаболизируется в печени с образованием глюкуронидов. Элиминируется формотерол с мочой и калом до 94 % от введенной дозы, в основном, в виде метаболитов, количество неизмененного формотерола не превышает 7–14 %. Кумуляции препарата не отмечено. Следует отметить, что пролонгированный эффект препарата почти полностью сохраняется и при ингаляционном применении, что выгодно отличает его от других пролонгированных симпатомиметиков. Формы выпуска Оксис, ДПИ Турбухалер, 4,5 и 9 мкг/доза. Форадил, ДПИ в капсулах, 12 мкг/капсула. Препарат может применяться у детей с 5-летнего возраста. Пролонгированные ингаляционные β2-агонисты – формотерол и сальметерол оказывают свое действие в течение 12 часов с равноценным бронхолитическим эффектом. Тем не менее различия между ними есть. В первую очередь, это быстродействие формотерола (в форме дозированного порошкового ингалятора – ДПИ), сопоставимое со временем начала действия сальбутамола (в форме дозированного аэрозольного ингалятора – ДАИ), что позволяет использовать формотерол в качестве средства скорой помощи, вместо короткодействующих β2-агонистов. В то же время нежелательные явления при использовании сальметерола существенно меньше, чем при применении формотерола. ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Атропин и платифиллин занимали определенное место в терапии бронхиальной астмы, но из-за большого числа побочных действий применение их было ограничено. Ипратропиум бромид (атровент) характеризуется исключительно высокой активностью как конкурентный антагонист нейромедиатора ацетилхолина. Он связывается с мускариновыми рецепторами в гладкой мускулатуре бронхиального дерева и подавляет вагус-опосредованную бронхоконстрикцию. В отличие от β2-симпатомиметиков, бронхорасширяющий эффект не снижается со временем при длительном непрерывном приеме. Фармакокинетика. Биодоступность препарата при ингаляционном введении составляет не более 10 % от введенной дозы. Действие препарата проявляется через 5–25 мин после ингаляции и достигает максимума действия через 30–180 минут. Период полувыведения составляет от 3 до 4 часов. Атровент показан для лечения и профилактики хронического обструктивного бронхита, при наличии эмфиземы или без нее, а также взрослым больным бронхиальной астмой легкой и средней тяжести, особенно при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях. Формы выпуска: атровент аэрозоль (в одной дозе 0,02 мг) по 1–2 дозе 3–4 раза в сутки, капсулы для ингаляций (в одной капсуле 0,2 мг) по 1 капсуле 3 раза в день; 0,025 % раствор для ингаляций по 4–8 капель в распыляющее устройство 3–5 раз в сутки. Тровентол характеризуется повышением холинолитической активности и снижением способности проникать через гематоэнцефалический барьер. Начало действия препарата отмечается через 20–30 мин. Длительность действия препарата сотавляет 3–6 часов. Препарат назначают по 1–2 вдоха (в одной дозе содержится 0,08 мг тровентола) с интервалом 4–6 часов. Одновременное применение антихолинергических препаратов и симпатомиметиков приводит к усилению эффективности терапии. Это послужило поводом для создания комбинированного препарата беродуала (комбинация фенотерола и ипратропиума бромида). Препарат обладает стимулирующим действием на β2-адренорецепторы, активизирует аденилатциклазу, повышает образование цАМФ; обладает М-холиноблокирующим действием, устраняет бронхоспазм, обусловленный возбуждением блуждающего нерва. Беродуал расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, вызывает стабилизацию мембран тучных клеток и базофилов, улучшает мукоцилиарный клиренс. Сочетание β2-агониста, оказывающего быстрое действие через 5–15 минут, и холинолитика ипратропиума бромида с максимальным эффектом через 30–60 минут позволяет получить быстрый и пролонгированный эффект, превышающий действие монокомпонентных препаратов. Формы выпуска и дозирование Беродуал раствор – дети до 6 лет (вес до 22 кг) – 1 капля на 1 кг веса ребенка, у детей старше 6 лет – 10–20 капель на ингаляцию. При тяжелых приступах могут потребоваться более высокие дозы – до 40 капель на ингаляцию. Поскольку для проведения ингаляции через небулайзер общий объем распыляемого вещества должен составлять не менее 2–3 мл, то первоначально в камеру небулайзера заливается физиологический раствор, а затем добавляется необходимая доза бронхолитика. Беродуал НДАИ – 1–2 дозы 3 раза в день. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Страчунский Рамн, заведующий кафедрой клинической фармакологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова |
 |
Предмет Договора Общество с ограниченной ответственностью «Национальное агентство клинической фармакологии и фармации» |
|
Возврату в академию Составитель: к м н., доцент кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии Рогова Наталия Вячеславовна |
|
Возврату в академию Составитель: к м н., доцент кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии Рогова Наталия Вячеславовна |
|
Экзаменационные вопросы по клинической фармакологии фармацевтический факультет Клиническая фармакология противовирусных средств. Классификация. Особенности использования |
|
«Гепарины: лечебное и профилактическое использование» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Кафедра госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского с курсом клинической... |
|
Руководство предназначено для студентов, клинических ординаторов... А. Р. Умерова – доцент, зав кафедрой клинической фармакологии, гбоу впо «Астраханский гму» Минздрава России |
|
О. П. Островерхов, А. Р. Умерова Островерхов О. П., Умерова А. Р. Руководство к практическим занятиям по клинической фармакологии. / Астрахань фгбоу во астраханский... |
|
Оформление и содержание реферата по клинической фармакологии методические рекомендации Методические рекомендации предназначены для студентов интернов и ординаторов высших учебных медицинских заведений |
|
«согласовано» Руководитель департамента образовательных медицинских... Государственный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности... |
|
Методические указания по фармакологии для студентов заочного обучения... Методические указания предназначены студентам фармацевтического факультета заочной формы обучения медицинских и фармацевтических... |
|
Министерство здравоохранения Российской Федерации Ставропольский... Учебно-методическое пособие предназначено для врачей-реаниматологов, клинических фармакологов, бактериологов и студентов старших... |
|
Рабочая программа по клинической фармакологии для специальности 040100: Лечебное дело Департаментом образовательных программ и стандартов профессионального образования Минобразования России (г. Москва) и согласованной... |
|
Вопросы к экзамену по фармакологии (педиатрический факультет) 91 Итоговое занятие по фармакологии средств, влияющих на сердечно-сосудистую систему и систему крови, маточных, мочегонных и противоаллергических... |
|
Учебно-методическое пособие по клинической фармакологии Оренбург, 2007 Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов медицинских вузов, обучающихся по специальности «Лечебное... |
|
Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по фармакологии... Основная задача пособия заключается в том, чтобы студент представлял себе объем базовых знаний и умений, которые он должен иметь... |