Унифицированный клинический протокол

Скачать 1 Mb.

Название	Унифицированный клинический протокол
страница	5/7
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6 7

4.2.1. Лечение пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМКРЛ)

Обязательные методы лечения при НМКРЛ:

1) хирургическое лечение;

2) химиотерапия;

3) лучевая терапия;

4) комбинированное лечение.

4.2.1.1. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение (табл. 2) является методом выбора лечения локализованных форм рака легкого и должно выполняться квалифицированными торакальными хирургами, которые имеют опыт в онкологии. Обязательна оценка рисков возникновения послеоперационных осложнений, оценка сердечно-сосудистой деятельности и функции внешнего дыхания.
Таблица 2

Перечень оперативных вмешательств, выполняемых при раке легких

Вид операции		Стадии	Особенности использования
Основной перечень	Резекция легкого (клиновидная, сегментэктомия), лимфодиссекция	I-III	Выполняются приранней стадии или низких функциональных резервах
	Лобэктомия (включая бронхопластические операции), лимфодиссекция	II-III	При инвазии опухоли в соседние органы выполняются комбинированные оперативные вмешательства.
	Пневмонэктомия (включая пластические операции), лимфодиссекция	II-III	При инвазии опухоли в соседние органы выполняются комбинированные оперативные вмешательства.
Дополни-тельный перечень	Видео-ассистированные торакоскопи-ческие (VATS) вмешательства, лимфодиссекция		Выполняются при отсутствии массивного спаечного процесса в плевральной полости(при возмож-ности).

Пациентам с НМКРЛ, которые подлежат радикальной терапии, предлагается лобэктомия (открытая или торакоскопическая) с ипсилатеральной лимфодиссекцией.. Для пациентов с ограниченной пригодностью и меньшими опухолями (Т1а-б, N0, M0) рассматривается возможность органосохраняющих операций на легких (сегментэктомия или клиновидная резекция), если такая операция обеспечивает полное удаление злокачественной опухоли.

Более обширное хирургическое вмешательство (бронхо-ангиопластические операции, билобэктомия, пневмонэктомия) проводится только в случае необходимости обеспечить радикализм операции и чистые края резекции при удовлетворительном состоянии пациента (по шкале ECOG 0, 1).

Пациенты стадии IIIА(T1-3N2) при наличии признаков метастатического поражения медиастинальных лимфоузлов получают комбинированное лечение: вначале 2-3 курса индукционной химиотерапии, затем хирургическое вмешательство.

Для пациентов с T3 (НМКРЛ с поражением грудной стенки), которым выполняют операцию, целью является радикальная резекция опухоли или экстраплевральная резекция грудной стенки единым блоком.

Обязательным является гистологическое изучение образцов лимфатических узлов средостения и краев резекции органов для всех пациентов, перенесших радикальное оперативное вмешательство.

Противопоказания к оперативному вмешательству:

Противопоказаниями для проведения радикального оперативного вмешательства является наличие сопутствующей патологии в стадии суб- и декомпенсации.
4.2.1.2. Лучевая терапия

Радикальная лучевая терапия при отказе от операции показана пациентам с I, II или III стадией НМКРЛ с удовлетворительным общим состоянием (по шкале ECOG 0, 1). Как правило, это дистанционная лучевая терапия, которая обычно применяется в виде 1 фракции в день (1,8 - 2 Гр на фракцию), 5 дней в неделю, в течение 5 - 7 недель. Все пациенты перед проведением радикальной лучевой терапии должны пройти функциональные легочные тесты.

Пациентам с I или II стадией НМКРЛ, которые с медицинской точки зрения неоперабельны, но подходят для радикальной лучевой терапии, предлагают режим CHART.

Пациентам со стадиями IIIA или IIIB НМКРЛ, которые могут получать лучевую терапию, и кто не может перенести или не желает химиотерапию, следует предложить схему CHART.

Если CHART невозможно выполнить, должна быть предложена фракционированная лучевая терапия в дозе 64-66 Гр за 32-33 фракции 6 1/2 недель, или 55 Гр за 20 фракций в течение 4 недель.

Противопоказания для лучевого лечения:

1. Тяжелые инфекционные осложнения (эмпиема плевры, абсцедирование в ателектазе и т.д.).
2. Активная форма туберкулеза.
3. Сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.
4. Анемия (гемоглобин ниже 100 г/л), лейкопения (ниже 3,0х10⁹/л), тромбоцитопения (ниже 145х10⁹/л).
5. Состояние больного по шкале Карновского 40% и меньше.
6. Психические расстройства при наличии психомоторного возбуждения, которое проявляется двигательной активностью.
4.2.1.3. Химиотерапия

Химиотерапия проводится больным НМКРЛ с удовлетворительным общим состоянием здоровья (по шкале ECOG 0, 1 или по Карновскому 80-100 баллов).

Химиотерапия запущенного НМКРЛ (табл. 3) включает комбинацию доцетаксела, гемцитабина, паклитаксела, винорельбина, этопозида(или других, имеющихся в наличии препаратов) и препарата платины (карбоплатин или цисплатин применяют с учетом их токсичности, эффективности и удобства). Пациентам, которые не могут выдержать комбинации с платиной, можно предложить химиотерапию одним из препаратов третьей линии.

Монотерапию одним из химиопрепаратов можно применить, если лечение второй линии предусмотрено для пациентов с местно или метастатическим НМКРЛ, у которых развился рецидив после предыдущей химиотерапии.

Эрлотиниб или гефитиниб применяется в терапии первой линии у пациентов с активирующими мутациями гена рецепторов эпидермального фактора роста (РЭФР).
Таблица 3

Схемы химиотерапии, используемые в лечении НМКРЛ

Название химиопрепарата	День введения	Кратность введения
Основные схемы
Цисплатин 80 мг/м² Винорельбин 30 мг/ м²	1 день 1 и 8 день	Каждые 3 недели
Цисплатин 100 мг/м² Винорельбин 25 мг/м²	1 день 1, 8, 15 и 22 дни	Каждые 4 недели
Цисплатин 75 мг/м² Гемцитабин 1250 мг/м²	1 день 1 и 8 день	Каждые 3 недели
Цисплатин 80 мг/м² Доцетаксел 75 мг/м²	1 день 1 день	Каждые 3 недели
Цисплатин 80 мг/м² Паклитаксел 175 мг/м²	1 день 1 день	Каждые 3 недели
Цисплатин 80 мг/м² Этопозид 100 мг/м²	1 день 1,2,3 или 1,3,5 дни	Каждые 4 недели
Карбоплатин 400 мг/м² Этопозид 100 мг/м²	1 день 1,2,3 или 1,3,5 дни	Каждые 4 недели
При необходимости после консилиумного заключения с участием химиотерапевта могут применяться другие схемы химиотерапии, эндолимфатическая и внутриартериальная химиотерапия.
Дополнительные схемы
Карбоплатин 400 мг/м² Паклитаксел 200 мг/м²	1 день 1 день	Каждые 3 недели
Цисплатин 80 мг/м² Пеметрексед 500 мг/м² – НМКРЛ неплоскоклеточного происхождения	1 день 1 день	Каждые 3 недели Проведение химиотерапии требует назначения кортикостероидов, витамина В ₁₂ и фолиевой кислоты (согласно инструкции применения препарата пеметрексед)
Гефитиниб 250 мг per os (при положительных РЕФР-мутациях)		Ежедневно до прогрессирования
Эрлотиниб 150 мг per os (при положительных РЭФР-мутациях)		Ежедневно до прогрессирования

4.2.1.4. Комбинированная терапия

Пациенты, потенциально пригодные для комбинированного лечения (хирургия, лучевая терапия и химиотерапия в любом сочетании (табл. 4), должны быть обследованы онкологом-хирургом (торакальным), химиотерапевтом и лучевым терапевтом. Существуют доказательства большей эффективности комбинированного лечения больных II – III стадий НМКРЛ, по сравнению с хирургическим лечением.

Химиолучевая терапия применяется для пациентов со стадией I, II или III НМКРЛ, которые непригодны для оперативного вмешательства. Параллельная химиолучевая терапия имеет преимущество над последовательным назначением этих методов. Перед лучевой терапией проводится 1 или 2 цикла химиотерапии.

Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия на основе цисплатина может проводиться пациентам с удовлетворительным статусом (по шкале ECOG 0 или 1) и T2-3 N0-2 M0 НМКРЛ.
Таблица 4

Комбинация химиотерапии и лучевой терапии

Вид терапии	Определение
Индукционная химиотерапия	Общий термин, включающий в себя неоадъювантную химиотерапию и первичную химиотерапию.
Адъювантная химиотерапия или лучевая терапия	Лечение после радикальной операции или лучевой терапии для улучшения показателя эффективности лечения
Неоадъювантная химиотерапия	Химиотерапия до плановой операции или лучевой терапии у пациентов с потенциально излечимым заболеванием в начале лечения
Комбинированная химиолучевая терапия	Лечение, назначаемое пациентам, которые подходят для потенциально лечебной лучевой терапии в начале лечения, и лечение проводится или последовательно, или параллельно
Первичная химиотерапия	Химиотерапия применяется пациентам, которые в начале лечения не считались пригодными для операции или лучевой терапии, так как опухоль слишком большая или является неоперабельной. Химиотерапия применяется с целью снижения стадии опухоли, чтобы потом можно было приступить к лечению с лечебной целью. Показатели выживаемости и частота ответа в этой ситуации значительно ниже.

4.3.1.5. Алгоритм лечения НМКРЛ, который основывается на результатах КТ

4.3.2. Лечение пациентов с опухолью Пенкоста

Лечение опухоли Пенкоста зависит от стадии и общего состояния, как при НМКРЛ (см. П.4.3.1.).
4.3.3. Лечение пациентов с мелкоклеточным раком легкого (МКРЛ).

Обязательные методы лечения при МКРЛ:

1) химиолучевая терапия;

2) химиотерапия;

3) хирургическое лечение (при возможности).

В каждую из схем лечения включают профилактическое облучение головного мозга при удовлетворительном состоянии здоровья (по шкале ECOG 2 и <) в суммарной дозе 25 Гр за 10 фракций.
4.3.3.1. Локализованная форма МКРЛ

МКРЛ, как правило, чувствителен к химиотерапии и лучевой терапии. Сочетание химиотерапии и лучевой терапии грудной клетки сейчас является стандартным видом первой линии лечения для локализованной формы (ЛФ) МКРЛ. Лечение проводится на основе заключения комиссии в составе хирурга-онколога, лучевого терапевта и химиотерапевта.

Пациентам с локализованной формой МКРЛ (что соответствует T1-4, N0-3, M0) предлагается 4-6 циклов комбинированной химиотерапии на основе цисплатина (табл. 5). Возможна замена цисплатина на карбоплатин у пациентов с нарушениями функции почек, неудовлетворительным общим состоянием (по шкале ECOG 2 и более) или значительными сопутствующими заболеваниями.

Параллельная химиолучевая терапия применяется у пациентов с локализованной формой МКРЛ (что соответствует T1-4, N0-3, M0) и общим состоянием по шкале ECOG 0 или 1, если они могут быть включены в схему радикальной лучевой терапии. Лучевую терапию начинают в течение первого или второго курса химиотерапии.

Последовательная радикальная лучевая терапия рекомендуется пациентам с локализованной формой МКРЛ (что соответствует T1-4, N0-3, M0), которые непригодны для параллельной химиолучевой терапии, но которые чувствительны к химиотерапии.

Возможно консилиумное рассмотрение возможности хирургического лечения у пациентов с ранними стадиями МКРЛ (T1-2а, N0, M0).
Таблица 5

Схемы химиотерапии, используемые в лечении ЛФ МКРЛ

Название химиопрепарата	День введения	Кратность введения
Основные схемы
Цисплатин 80 мг/м² Этопозид 100 мг/м²	1 день 1-3 день	Каждые 4 недели
Дополнительные схемы
Карбоплатин 400 мг/м² Этопозид 100 мг/м²	1 день 1-3 день	Каждые 3 недели

4.3.3.2. Распространенная форма МКРЛ

Пациенты с распространенной формой (РФ) МКРЛ, которые считаются пригодными для химиотерапии, как правило, лечатся комбинированной химиотерапией, включая цисплатин или карбоплатин и, как правило, этопозид (табл. 6). В зависимости от ответа и токсичности, большинство пациентов получают от 4 до 6 циклов. Лечение проводится на основе заключения комиссии в составе хирурга-онколога, лучевого терапевта и химиотерапевта.

Таблица 6

1 2 3 4 5 6 7

	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «хронический... Для кого предназначен протокол (потенциальные пользователи): унифицированный клинический протокол медицинской помощи «Хронический...		Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «артериальная гипертензия»
	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...		Унифицированный клинический протокол медицинской помощи эндоскопия и лапароскопия в гинекологии Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...
	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи анестезия... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для...		Протокола Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи больным гипогонадизмом (мужчин)
	Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи...		Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи...
	Унифицированный клинический протокол Донецкой Народной Республики с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи		Документа Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи «лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадия (хбп 5)...
	Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной(специализированной),третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи...		Унифицированный клинический протокол Первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации
	А. А. Оприщенко унифицированный клинический протокол ...		Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический... Протокол предназначен для: врачей общей практики – семейных врачей, терапевтов, хирургов-онкологов, онкологов (химиотерапевтов),...
	Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с

Унифицированный клинический протокол

Похожие: