Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной

Скачать 289.81 Kb.

Название	Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной
страница	1/3
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3

УТВЕРЖДЕН

Приказом Министерства

здравоохранения Донецкой

Народной Республики

__№

УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИЧНОЙ,

ВТОРИЧНОЙ(СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ), ТРЕТИЧНОЙ (ВЫСОКОСПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С

ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ

РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ – аланинаминотрансферраза

АСТ – аспартатаминотрансферраза

АСЛО-антистрептолизин -0

АТ –антитела
БГСА – β-гемолитический стрептококк группы А

ГК –глюкокортикостероиды
ИАПФ- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

К+ - калий

ЛС – лекарственные средства

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

Na+ натрий,
ОАК - общий анализ крови ОАМ — общий анализ мочи
ОРЛ - острая ревматическая лихорадка

РПС – ревматические пороки сердца

РФ- ревматоидный фактор
РОГК- обзорная рентгенограмма грудной клетки

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СКВ - системная красная волчанка

СРБ — С-реактивный белок
ХРБС – хроническая ревматическая болезнь сердца

ЦНС – центральная нервная система
УЗИ ОБП — ультразвуковое исследование органов брюшной полости

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ – эхокардиография
Список членов рабочей группы, которые

принимали участие в работе над протоколом:

Шпилевая Н. И. - Заведующая ревматологическим отделением КУ «ЦГБ № 5 г. Донецка», кандидат медицинских наук, главный внештатный ревматолог Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики.

Туманова С.В. - Главный специалист отдела оказания медицинской помощи взрослому населению Департамента организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики, председатель Рабочей группы

Стеценко И.Н. - Главный врач Центра первичной медико-санитарной помощи № 2 г. Донецка, главный внештатный специалист по семейной медицине Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики, заместитель председателя

Багрий А. Э. – Профессор кафедры терапии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, доктор медицинских наук

Здиховская И. И.- Доцент кафедры терапии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук

Христуленко А. Л - Доцент кафедры терапии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук

Мильнер И. А. – Заведующая ревматологическим отделением Донецкого клинического территориального медицинского объединения МЗ ДНР

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца

1.2 Шифр согласно МКХ- 10:

100-102 Острая ревматическая лихорадка;
I01.0 Острый ревматический перикардит
I01.1 Острый ревматический эндокардит

I01.2 Острый ревматический миокардит

I01.8 Другие острые ревматические болезни сердца

I01.9 Острая ревматическая болезнь сердца неуточненная

I02 Ревматическая хорея

105-109 Хроническая ревматическая болезнь сердца.
I05 Ревматические болезни митрального клапана

I05.0 Митральный стеноз

I05.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана

I05.2 Митральный стеноз с недостаточностью

I05.8 Другие болезни митрального клапана

I05.9 Болезнь митрального клапана неуточненная

I06 Ревматические болезнь аортального клапана
I06.0 Ревматический аортальный стеноз

I06.1 Ревматическая недостаточность аортального клапана

I06.2 Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью

I06.8 Другие ревматические болезни аортального клапана

I06.9 Ревматическая болезнь аортального клапана неуточненная

I07 Ревматические болезнь трехстворчатого клапана
I07.0 Трикуспидальный стеноз

I07.1 Трикуспидальная недостаточность

I07.2Трикуспидальный стеноз с недостаточностью

I07.8 Другие болезни трехстворчатого клапана

I07.9 Болезнь трехстворчатого клапана неуточненная

I08 Поражения нескольких клапанов сердца

I08.0 Сочетанное поражение митрального и аортального клапанов
I08.1 Сочетанное поражение митрального и трехстворчатого клапанов

I08.2 Сочетанное поражение аортального и трехстворчатого клапанов
I08.3 Сочетанное поражение митрального, аортального и трехстворчатого клапанов
I08.8 Другие множественные болезни клапанов

I08.9 Множественное поражение клапанов неуточненное

I09 Другие ревматические болезни сердца
I09.0 Ревматический миокардит

I09.1 Ревматические болезни эндокарда, клапан не уточнен

I09.2 Хронический ревматический перикардит

I09.8 Другие уточненные ревматические болезни сердца

I09.9 Ревматические болезни сердца неуточненные
1.3. Потенциальные пользователи: врачи общей практики - семейные врачи, врачи терапевты участковые, врачи-ревматологи, врачи-ортопеды-травматологи.

1.4. Цель протокола: определение комплекса мероприятий по раннему и своевременному выявлению, диагностике и лечению острой ревматической лихорадки.

1.5 Дата составления протокола– май 2017 г.

1.6 Дата пересмотра протокола - май 2020 г.
II. Общая часть

1. Определение: Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ)— постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (рев-мокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (коль-цевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасполо - женных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7— 15 лет) в связи с аутоиммунным ответом организма на Аг стрептококка и перекрѐстной реактивностью со схожимиаутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии). Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) - заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесѐнной острой ревматической лихорадки.

2. Классификация:
I. Клинические формы: острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая лихорадка.
II. Клинические проявления

А. Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматичес кие узелки.

Б. Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты. III. Исходы
А. Выздоровление.

Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца

без порока сердца;
с пороком сердца.

IV. Недостаточность кровообращения
А. По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, IIА, IIБ, III).

Б. По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации — NYHA (функциональные классы 0, I, II, III, IV).
3.Факторы риска: наличие острой и хронической рецидивирующей БГСА — инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит).
4. Показания к госпитализации:
ОРЛ с и без вовлечения клапанного аппарата сердца, повторные атаки ревмокардита,
застойная сердечная недостаточность на фоне ревматической болезни сердца, подострая левожелудочковая недостаточность.

5. Диагностические критерии:

Для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя—Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 г.

Большие критерии

Кардит.
Полиартрит.
Хорея.
Кольцевидная эритема.
Подкожные ревматические узелки.

Малые критерии

Клинические: артралгия, лихорадка.
Лабораторные: увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ.

Удлинение интервала Р—R на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при эхокардиографии.

Данные, подтверждающие предшествовавшую инфекцию, вызванную β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА)

Положительная БГСА-культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения группового БГСА-Аг.

Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых AT. Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых кри - териев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.

Особые случаи

Изолированная («чистая») хорея при отсутствии других причин.

«Поздний» кардит — растянутое во времени (>2 мес) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита (при отсутствии других причин).

Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без нее).

Необходимые действия врача: Сбор анамнеза, жалоб.
Острота дебюта ОРЛ зависит от возраста больных. Более чем в половине случаев заболевания, начавшегося в детском возрасте, через 2—3 нед после ангины внезапно повышается температура до фебрильных цифр, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще всего коленных) и признаки кардита (перикардиальные боли, одышка, сердцебиение и др.).

остальных детей наблюдается моносиндромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита или — редко — хореи. Столь же остро - по типу «вспышки» ОРЛ развивается у школьников среднего возраста и солдат-новобранцев, перенесших эпидемическую БГСА-ангину. Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало — после стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки кардита.

Повторная атака (рецидив) ОРЛ провоцируется БГСА-инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита.
7. Физикальное обследование:

Температурная реакция варьирует от субфебрилитета до лихорадки.

• Исследование кожи
Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице; не сопро - вождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) — характерный, но редкий (4—17% всех случаев ОРЛ) признак.

Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суста вов или затылочной кости) — характерный, но крайне редкий (1—3% всех случаев ОРЛ) признак.

Поражение суставов: преобладающая форма поражения в современных условиях — олигоартрит, реже — моноартрит.
В патологический процесс вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы. Характерны: доброкачественность, летучесть воспалительных поражений с переменным, часто симметричным вовлечением суставов.В 10—15% случаев выявляются полиартралгии, не сопровождающиеся ограничением движений, болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления.
Суставной синдром быстро разрешается на фоне НПВП, деформации не развиваются.
Поражение сердца :

Систолический шум, отражающий митральную регургитацию, имеет следующие характеристики: по характеру длительный, дующий; имеет разную интенсивность, особенно на ранних стадиях заболевания; существенно не изменяется при пере мене положения тела и фазы дыхания, связан с I тоном и занимает большую часть систолы, и максимально выслушивается на верхушке сердца и проводится в левую подмышечную область.

Мезодиастолический шум (низкочастотный), развивающийся при остром кардите с митральной регургитацией, имеет следующие характеристики: часто следует за III тоном, выслушивается на верхушке сердца в положении боль ного на левом боку при задержке дыхания на выдохе.
Протодиастолический шум, отражающий аортальную регургитацию, имеет следующие характеристики: начинается сразу после II тона, имеет высокочастотный дующий, убывающий характер, лучше всего прослушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед, как правило, сочетается с систолическим шумом.

Изолированное поражение аортального клапана без шума митральной регургитации нехарактерно для ОРЛ.

Исходом кардита является формирование ревматического порока сердца (РПС). Частота развития РПС после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20 — 25%. Преобладают изолированные РПС, чаще — митральная недостаточность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и

митрально-аортальный порок. Примерно у 7—10% детей после перенесенного ревмокардита развивается пролапс митрального клапана.
У подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируются в l/З случаев. У взрослых пациентов данный показатель составляет 39-45% случаев. Максимальная частота формирования РПС (75%) наблюдается в течение 3 лет от начала болезни. Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца.
Исследование нервной системы: в 6-30% случаев выявляются признаки малой
хореи (гиперкинезы, мышечная гипотония, статокоординационные нарушения, сосудистая дистония, психоэмоциональные нарушения). У 5— 7% больных хорея выступает единственным признаком ОРЛ.
8. Лабораторные исследования:

Анализ крови: увеличение СОЭ и положительный СРБ.

Бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева БГСА (может быть как при активной инфекции, так и при носительстве).

Серологические исследования: повышенные или (что важнее) повышающиеся в динамике титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы и антидезоксирибонуклеазы-В.

9. Инструментальные исследования:

ЭКГ: уточнение характера нарушений сердечного ритма и проводимости(при сопутствующем миокардите).

Эхокардиография необходима для диагностики клапанной патологии сердца и выявления перикардита.

При отсутствии вальвулита ревматическую природу миокардита или перикардита следует трактовать с большой осторожностью.

1 2 3

	Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной(специализированной),третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи...		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с
	Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с
	Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской...		Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи...
	Утверждено Приказ Министерства здравоохранения Донецкой народной республики Унифицированный клинический протокол экстренной, первичной, вторичной ( специализированной ), третичной ( высокоспециализированной...		Унифицированный клинический протокол Донецкой Народной Республики с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи
	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...		Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «артериальная гипертензия»
	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи эндоскопия и лапароскопия в гинекологии Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...		Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол Болезни пульпы и периапикальных тканей. Пульпит. Острый диффузный пульпит постоянных зубов
	Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол Болезни пульпы и периапикальных тканей. Пульпит. Острый очаговый пульпит постоянных зубов		Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол Пользователи протокола: врачи хирурги-стоматологи, челюстно-лицевые хирурги (взрослые и детские)
	Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол Болезни пульпы и периапикальных тканей. Периодонтит. Обострившийся хронический периодонтит постоянных зубов		Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический... Протокол предназначен для: врачей общей практики – семейных врачей, терапевтов, хирургов-онкологов, онкологов (химиотерапевтов),...

Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной

Похожие: