Этиопатогенетическое обоснование терапии хронического рецидивирующего афтозного стоматита на фоне урогенитальной инфекции
|
Скачать 3.36 Mb.
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ  На правах рукописи УСПЕНСКАЯ Ольга Александровна ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА НА ФОНЕ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ 14.01.14 – Стоматология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Казарина Лариса Николаевна Нижний Новгород 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4 ВВЕДЕНИЕ 5 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 14
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 53 2.1. Общая характеристика клинического материала 55 2.2. Методы исследования 57 2.2.1. Основные методы исследования. Общеклиническое обследование. Стоматологический статус 57 2.2.2. Диагностические методики 61 2.2.2.1. ПЦР реального времени 63 2.2.2.2. Иммуноферментный анализ и реакция прямой иммунофлюоресценции 64 2.2.3. Исследование иммунного статуса больных 67 2.2.4. Исследование гормонального статуса женщин 68 2.2.5. Инструментальные методы исследования 69 2.2.6. Биохимические методы исследования крови 70 2.2.7. Биохимические методы исследования ротовой жидкости 79 2.2.8. Методы, используемые для оценки местного иммунитета полости рта 80 2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 82 ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ХРАС У ОБСЛЕДУЕМЫХ БОЛЬНЫХ 84 3.1. Клинические особенности ХРАС у обследуемых больных 84 3.2. Применение Атаракса и Эплана в комплексном лечении ХРАС 89 ГЛАВА 4. ВЗАИМОСВЯЗЬ ХРАС С УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ 99 4.1. Взаимосвязи между ХРАС и воспалительными проявлениями в урогенитальном тракте, ХРАС и урогенитальной инфекцией 99 4.2. Воспалительные проявления в урогенитальном тракте и урогенитальная инфекция 105 4.3. Урогенитальная инфекция при бесплодии 108 ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ иммунного статуса НА РАЗВИТИЕ хрАС У ПЛОДОВИТЫХ И БЕСПЛОДНЫХ женщин 113 5.1. Оценка иммунного статуса у женщин с ХРАС, ассоциированным с урогенитальной инфекцией, при бесплодии 113 5.2. Взаимосвязи ХРАС и урогенитальной инфекции на примере папилломавирусной инфекции 141 ГЛАВА 6. Гормональный СТАТУС у больных ХРАС, АССОЦИИРОВАННЫМ С УРОГЕНитальной инфекциЕЙ И бесплодием 153 ГЛАВА 7. ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВи И РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ у больных ХРАС ПРИ урогенитальной инфекции 171 7.1. Характеристика групповой принадлежности крови 172 7.2. Особенности изменений биохимических характеристик ротовой жидкости, ее иммунологические показатели 179 7.3. Особенности биохимических показателей крови у больных ХРАС и урогенитальной инфекцией 187 ГЛАВА 8. РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ C храс, ассоциированным с урогенитальной инфекцией 204 8.1. Роль гормонального и иммунного статуса в развитии ХРАС, хронизации урогенитальной инфекции и развития бесплодия 204 8.2. Лабораторные показатели эффективности выбранных схем лечения ХРАС у больных с урогенитальной инфекцией. Исследование иммунологических характеристик ротовой жидкости в процессе лечения женщин с ХРАС 206 8.3. Способы повышения эффективности лечения больных ХРАС при наличии урогенитальной инфекции 219 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 223 ВЫВОДЫ 239 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 242 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 243 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ Ig - иммуноглобулин SIgA - секреторный иммуноглобулин А АГ – антиген АЛАТ – аланинаминотрансфераза АСАТ – аспартатаминотрансфераза АТ – антитело ВПГ – вирус простого герпеса ВПЧ – вирус папилломы человека ИФА – иммуноферментный анализ КПИ – комплексный периодонтальный индекс Ксб. – коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета ЛГ – лютеинизирующий гормон МЛПУ медицинское лечебно-профилактическое учреждение ПИФ – реакция прямой иммунофлюоресценции ПЦР – полимеразная цепная реакция в реальном времени Р – фосфор Са – кальций СК – сиаловые кислоты СОПР – слизистая оболочка полости рта сТ4 – свободный тироксин Т3 – трийодтиронин Т4 – общий тироксин ТТГ – тиреотропный гормон УИК – индекс уровня интенсивности кариеса зубов ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ХРАС – хронический рецидивирующий афтозный стоматит ЦМВ – цитомегаловирус ЩФ – щелочная фосфатаза ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы В настоящее время имеется достаточно много разноплановых и часто противоречащих друг другу данных по проблеме исследования хронического рецидивирующего афтозного стоматита, в том числе о роли инфекционного фактора в его развитии [1, 2, 3, 8, 17, 18, 19, 20, 23, 24, 25, 50, 220]. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) – достаточно распространенное заболевание в стоматологической практике. Для него характерно длительное течение, склонность к рецидивам и устойчивость к различным видам терапии [2, 18, 19, 20, 57, 58]. Этиология и патогенез этого заболевания, несмотря на многочисленные исследования, до сих пор остаются до конца не изученными. Существует нейрогенная, иммунная, инфекционно-аллергическая теория происхождения ХРАС [1, 2, 3, 8, 12, 17, 18, 19, 20, 25, 26, 27, 39, 57, 58, 61, 176, 220]. Ряд авторов отмечает значимость желудочно-кишечной патологии в этиологии ХРАС [8, 19, 26, 27, 46]. Другие ученые склоняются в пользу эндокринной теории или ведущей роли иммунологической реактивности и резистентности организма [2, 12, 17, 18, 24, 26, 27]. Однако, до сих пор больные ХРАС продолжают страдать от частых и плохо поддающихся лечению рецидивов. Не менее актуальной проблемой на сегодняшний день остается урогенитальная инфекция, оказывающая неблагоприятное воздействие не только на качество жизни пациентов, но и на демографические показатели в целом, нередко осложняясь нарушением репродуктивной функции. Сейчас с проблемой урогенитальной инфекции приходится сталкиваться специалистам различных направлений. В последние годы классические венерические заболевания практически отошли на второй план по сравнению с условно-патогенными возбудителями [13, 31, 32, 35, 68]. В связи с этим с данной проблемой больные все чаще обращаются не только к венерологам, но и к врачам других специальностей. Нередки случаи выявления урогенитальной инфекции при разноплановых лабораторных и клинических обследованиях. Среди специалистов, которые и раньше, и сейчас непосредственно сталкивались с данной проблемой, нередки врачи-стоматологи. В стоматологической практике имели место случаи выявления сифилиса. Сейчас же все чаще обнаруживаются такие инфекции, как вирус простого герпеса первого и второго типа. Причем, если раньше второй тип встречался лишь в практике у венерологов, гинекологов и урологов, а первый – у стоматологов; то сейчас врачи-стоматологи сталкиваются и с первым, и со вторым типом этого вируса [33, 35, 36, 37, 39, 71, 72, 162]. Нередки случаи выявления хламидии трахоматис, микоплазмы хоминис и уреаплазмы уреалитикум [32, 34, 35]. У больных с ослабленным иммунитетом часто встречается кандидоз в ротовой полости [5, 7, 26, 27, 149]. Кроме того, по наблюдениям отечественных и зарубежных ученых рецидивы ХРАС нередко связаны с какими-то провоцирующими факторами, в том числе инфекционной природы [1, 2, 3, 8, 17, 18, 19, 20, 23, 24, 25, 50, 220]. В связи с этим было бы интересно провести параллели наличия урогенитальной инфекции и обострения ХРАС у больных. Не менее важно проанализировать, с какими еще факторами связано рецидивирование ХРАС. Существует много теорий на этот счет, однако окончательно вопрос так и не выяснен. Возможно, главенствующим является ухудшение показателей иммунного статуса, или же инфекционные агенты. А возможно, решение проблемы кроется в лечении и профилактике желудочно-кишечной патологии, на что указывают исследования многих авторов. Хотя также возможно, что все известные факторы действуют комплексно, или же решение проблемы кроется в индивидуальном подходе к каждому больному. Все эти вопросы в настоящее время требуют выяснения с использованием комплексных и фундаментальных методов. И именно в стоматологии, по нашему мнению, возможно решение данной проблемы, так как врачи-стоматологи сталкиваются с ХРАС, непосредственно занимаясь его диагностикой и лечением, и также они нередко диагностируют урогенитальную инфекцию, видя ее проявления в ротовой полости. В связи с этим, назрела необходимость в проведении именно с позиций стоматологии детального комплексного исследования хронического рецидивирующего афтозного стоматита, ассоциированного с урогенитальной инфекцией, с подробным изучением особенностей гормонального, иммунного статуса, разноплановых исследований крови и смешанной слюны, для последующего объективного обобщения полученных данных с целью разработки современных принципов этиопатогенетической терапии данной патологии. Цель Исследование этиопатогенетических особенностей для обоснования выбора методов комплексной терапии хронического рецидивирующего афтозного стоматита, ассоциированного с урогенитальной инфекцией. Задачи исследования
Научная новизна Впервые на основании многолетних исследований представлена комплексная характеристика сочетанной патологии: ХРАС при урогенитальной инфекции у бесплодных и плодовитых женщин. Впервые установлены патогенетические звенья ХРАС, ассоциированного с урогенитальной инфекцией, при формировании бесплодия, связанного с хроническими воспалительными процессами в системе репродукции. Впервые определены возбудители, имеющие наиболее важное значение в этиологии ХРАС. Впервые изучено влияние вирусного компонента на патогенез воспаления в ротовой полости больных ХРАС и урогенитальной инфекцией. Впервые выявлены особенности иммунного ответа и гормонального статуса больных ХРАС в сочетании с урогенитальной инфекцией при бесплодии, на лечение стандартными схемами, применяемыми для терапии ХРАС и урогенитальной инфекции. Впервые определено, что применение стандартных схем терапии без предварительной оценки иммунного и гормонального статуса больных способствует усугублению вторичных иммунодефицитных состояний, связанных с нарушениями гормонального статуса, а патогенетически обоснованное лечение с помощью «эплана», «атаракса» и «галавита» снижает частоту рецидивов, не дает побочных реакций и осложнений, в том числе аллергических и аутоиммунных реакций. Впервые определены показатели ротовой жидкости и крови, их взаимосвязи, которые подвержены изменениям при ХРАС и факторы, которые способствуют развитию ХРАС при урогенитальной инфекции. Впервые дано патогенетическое обоснование для местного применения препарата «эплан» при лечении воспалительных проявлений разной локализации у больных ХРАС и урогенитальной инфекцией в сочетании с иммуномодулирующим препаратом «галавит» и препаратом «атаракс» для повышения эффективности этиопатогенетической терапии ХРАС на фоне урогенитальной инфекции. Практическая значимость. Представлены данные по исследованию различных биосубстратов и методов диагностики урогенитальной инфекции в ротовой полости и в урогенитальном тракте у больных ХРАС. Определены наиболее предпочтительные. Доказана необходимость индивидуального подхода и тщательного анализа показателей при определении гормонального статуса у женщин с ХРАС при урогенитальной инфекции и при бесплодии. Установлено, что применение в комплексном лечении у больных ХРАС «эплана» сопровождается элиминацией условно-патогенной урогенитальной инфекции, часто без применения антибиотиков и гормонов. Наиболее эффективно и патогенетически обосновано у больных ХРАС и урогенитальной инфекцией местное применение препарата «эплан» в сочетании с использованием препаратов «галавит» и «атаракс». Основные положения, выносимые на защиту
Внедрение результатов работы Результаты данной диссертационной работы внедрены и активно применяются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии Нижегородской государственной медицинской академии, внедрены в практику лечебной работы стоматологической клиники НижГМА г. Нижнего Новгорода, Нижегородского филиала №1 ГАУЗ НО «ОСП»; Сормовского филиала №1 ГАУЗ НО «ОСП»; ГБУЗ НО «Родильный дом №1 Нижегородского района г. Н. Новгорода. Полученные данные вошли в учебно-методическое пособие «Физиотерапия в практике терапевтической стоматологии» (2014), в «Тестовые задания по терапевтической стоматологии» (2013) и в учебные пособия: «Хламидиоз, микоплазмоз и уреаплазмоз» (2003 г.), «Хламидиоз» (2004), «Урогенитальный кандидоз и бактериальный вагиноз» (2007 г.), «Сухость в полости рта. Классификация, дифференциальная диагностика, лечение» (2007), «Стоматология беременных» (2008), «Чтение рентгенограмм зубов и челюстей в различные возрастные периоды в норме и патологии» (2014), «Многоформная экссудативная эритема» (2015), «Хронический рецидивирующий афтозный стоматит» (2015). Апробация диссертации Результаты и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Межвузовской учебно-методической конференции «Актуальные вопросы валеологии в медицине» (Нижний Новгород, 1999 г.); на 67-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан «Вопросы теоретической и практической медицины», посвященной 70-летию БГМУ, Году здоровья и 55-летию студенческого научного общества БГМУ (Уфа, 2002г.); на межрегиональной научно-практической конференции по стоматологии «Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии» (Рязань, 2002г.); на III Общероссийской конференции с международным участием «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Сочи, 2002г.); на научно-практической конференции, посвященной 15-летию стоматологического факультета НГМА «Стоматология 21 века» (Н. Новгород, 2003 г.); на ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (С.-Петербург, 2003 г.); на 69-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2004); на Всероссийском симпозиуме «Актуальные проблемы стоматологии» всероссийского конгресса «Современные методы профилактики и лечения заболеваний пародонта» республиканской конференции стоматологов Башкоростана «Экологические аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний в республике Башкоростан» и 5-й международной специализированной Выставки «Стоматология Урала – 2004» (Уфа, 2004); на VII всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2005» (Москва, 2005г.); на 5 межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию стоматологического факультета ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова «Аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» (Рязань, 2006г.); на IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения РФ» (Москва, 2007г.); на научной конференции, посвященной 65-летию кафедры эпидемиологии НижГМА «Современные проблемы эпидемиологии» (Нижний Новгород, 2007г.); на Всероссийской научной конференции (Санкт-Петербург, 2008г.); на Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (Санкт-Петербург, 2009 г.); на IV региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010 г.); на научно-практической конференции, посвященной дню стоматолога «Заболевания слизистой оболочки полости рта» (Нижний Новгород, 2011); на Межвузовской научной конференции «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии» (Нижний Новгород, 2013 г.); на научно-практической конференции, посвященной дню стоматолога «Актуальные вопросы стоматологии» (Нижний Новгород, 2013); на Межвузовской научной конференции «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии» (Нижний Новгород, 2013 г.). Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии «Стоматология»» ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России 16.04.2015 г. (протокол №4). Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, организации, планировании и его проведении, выборе методов обследования, назначении и проведении лечения ХРАС, наблюдения за больными в процессе исследования. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автор лично собирал анамнестические данные, проводил клиническое обследование до, в процессе и после лечения. Кроме того, автор самостоятельно проделал систематизацию данных, их анализ и необходимую для получения достоверных данных статистическую обработку полученных результатов. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формирование выводов и практических рекомендаций выполнены лично автором. Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе 19 статей - в рецензируемых журналах, входящих в список, рекомендованный ВАК РФ, 1 монография (2012). Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 275 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей дизайн исследования, материалы и методы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературных источников состоит из 306 работ, из них 35 отечественных и 271 зарубежных авторов. Работа проиллюстрирована 18 рисунками и 63 таблицами. ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
современные данные Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) является хроническим воспалительным заболеванием слизистой оболочки полости рта и характеризуется появлением афт, протекающее с периодическими ремиссиями и частыми обострениями [113]. Гиппократом было предложено название “афта”. Как самостоятельное заболевание ХРАС записан Я. И. Трусевичем лишь в 1894 г. Позже, в 1898 г., это заболевание было описано Miculicz и Kummel. В литературе встречаются различные названия ХРАС: афты Микулича, наследственные афты, афтоид Неймана (в применении к рецидивирующим афтам), циклические изъязвления, афтоид Поспишилла и др [30]. Слизистой оболочке полости рта присущи следующие функции защитная, высоко регенерационная и всасывательная [204].
Изменение уровня чувствительности, возникающее при разных патологических состояниях в слизистой оболочке, сопровождается резко выраженным болевым симптомом, особенно при наличии отека слизистой оболочки, который параллельно с дефектами слизистой вызывает сдавление нервных окончаний [197]. В клинической картине афтозного стоматита преобладает болевой синдром, сопровождающийся жжением и обильной саливацией, которые резко снижают качество жизни пациентов, нарушая их полноценное питание и социальную уверенность [255]. ХРАС является достаточно распространенной патологией. В течение последних лет наблюдается неуклонный рост к развитию осложнений данного заболевания. У всех больных обнаружены нарушения иммунологического статуса местного и общего характера, коррелирующие с тяжестью клинического течения заболевания [3, 11, 18, 22, 27, 28, 31]. По данным разных ученых распространенность ХРАС различна для разных групп населения. Епишев В. А. в 1968 г. обнаружил рецидивирующий стоматит у 87,8% больных, страдающих болезнями желудочно-кишечного тракта. По данным исследований среди других заболеваний слизистой оболочки полости рта хронический афтозный стоматит выявлен в 5% случаев [13, 19]. В России распространенность ХРАС в последние 15 лет не изучалась [113]. Существует множество теорий и предположений развития ХРАС. Среди них можно выделить следующие:
В ротовой жидкости у больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом увеличено содержание гистамина и мочевины при значительном уменьшении активности лизоцима. Между количеством гистамина и ферментативной активностью лизоцима установлена сильная обратная корреляционная связь [287]. 2) И.Г. Лукомский, И.О. Новик (1956) предположили аллергическую природу ХРАС [3, 15]. 3) Сторонники существующей много лет вирусной теории возникновения афтозного стоматита причиной его считают латентную вирусную инфекцию с селективным поражением капилляров слизистой оболочки полости рта, что сопровождается афтозными высыпаниями. Высказывались предположения о роли вируса простого герпеса в качестве пускового механизма поражения слизистой оболочки полости рта при ХРАС [3, 15, 36]. 4) В патогенезе ХРАС большое значение придается нарушению витаминного баланса, в частности, витаминов В1, В2, В6, В12, гиповитаминозу С, повышению уровня лизосомальных гидролаз в секрете больших слюнных желез, перекисному окислению липидов [3, 15, 38, 39, 41, 46, 47]. 5) Нейродистрофические влияния [3, 15]. 6) Патология эндокринной системы. Одну из ведущих ролей в развитии заболевания играют эндокринные нарушения. Есть результаты о рецидивах заболевания у женщин перед началом менструаций. Присутствует взаимодействие обострения заболевания и лютеиновой фазой менструального цикла, это зарегистрировано процессами изменения уровня прогестерона. Бывает у женщин, использующих контрацептивы в таблетированном виде или во время беременности наступал период ремиссии ХРАС. Изучение свободной литературы не дало засвидетельствования связей между дисбалансом показателя женских половых гормонов и возникновением афтозных элементов у больных ХРАС. Характерно превалирующее возникновение афтозных поражений у пациентов, страдающих сахарным диабетом [3, 15]. 7) Ведущее место в этиологии ХРАС занимают нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта системного характера. ХРАС развивается на фоне папилломатоза СОПР, спаечных процессов, запоров (атонии кишечника), а также лямблиоза и глистной инвазии. У 60% больных наблюдаются гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, колит, проктосигмоидит. Сбой ферментативной активности кишечника сочетаются с измененной кишечной флорой, носящей характер дисбактериоза. При ХРАС установлена связь между нарушением биоценоза слизистой полости рта, носа и кишечника. Выделение St. аureus и St. epidermalis с гемолитическими свойствами со слизистой носа и зева свидетельствует о дисбактериозе слизистых оболочек полости рта и кишечника [3, 15, 37, 86, 87]. 8) Перекрестная иммунная реакция занимает определенное место в этиологии ХРАС и развивается по следующей схеме. На слизистой оболочке рта и в кишечнике имеются бактериальная флора (Str. mutans, Str. sanguis, Str. salivarius, Str. mitis) и антитела [1, 3, 7, 11, 14, 27, 28, 29, 31]. 9) Ряд авторов отдают предпочтение в патогенезе заболевания аутоиммунным процессам, когда важное значение имеет перекрестная иммунная реакция. Результаты исследований позволяют считать, что определенную роль в тканевых повреждениях при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите играют выявленные циркулирующие иммунные комплексы, где антигенами являются микроорганизмы или клетки самой слизистой оболочки, а антителами – иммуноглобулины [3, 15, 42]. 10) Определенное значение в возникновении заболевания имеют наследственные и конституциональные факторы, о чем говорит уменьшение частоты встречаемости антигенов HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-B5 у больных ХРАС (Л.Н. Максимовская, 1992). Только в более поздних работах сообщалось о выявлении НLА-А2 и Аw-29 у пациентов с ХРАС [3, 8, 14, 15]. 11) Согласно современным представлениям, ведущей концепцией патогенеза ХРАС является иммунная теория развития заболевания, позволяющая возникновение патологических элементов связать с нарушением клеточного и гуморального иммунитета как местного, так и общего (И.М. Рабинович, 1998) [5, 14, 43]. У больных ХРАС выявлены нарушения иммунного статуса и неспецифической защиты: - наблюдается депрессия Т-системы иммунитета, выражающаяся в снижении количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, понижение иммунорегуляторного индекса за счет уменьшения количества Т-хелперов и увеличения Т-супрессоров; - выявлены изменения В-системы иммунитета, что проявляется увеличением количества В-лимфоцитов, дисиммуноглобулинемией: повышением уровня Ig G на фоне снижения IgM и Ig A; - установлено снижение продукции интерлейкинов ИЛ-1 и ИЛ-2, что свидетельствует о формировании интерлейкин-зависимого иммунодефицита; - присутствуют изменения показателей неспецифической гуморальной и клеточной защиты [14, 29, 50]; - есть нарушение местных факторов защиты полости рта [44]. На основании этих данных делаем вывод о том, что у пациентов с ХРАС установлен истинный иммунодефицит со снижением числа функциональной активности Т-лимфоцитов, дисиммуноглобулинемией и угнетением фагоцитарной функции нейтрофилов [14, 45]. При изменении показателей клеточного и гуморального иммунитета и неспецифической резистентности организма происходит ослабление функциональной активности противомикробных антител и приводит к сдвигам качественного состава микрофлоры полости рта [1, 3, 14, 15, 48]. Следующий этап изменение стенок сосудов, наблюдается их расширение, увеличение проницаемости, что приводит к отеку и периваскулярной инфильтрации шиповатого слоя эпителия. Следствием таких изменений является спонгиоз и образование микрополостей. Но при наблюдении пациентов данный факт не подтверждается [195]. Предрасполагающими факторами развития ХРАС являются стафилококк, стрептококк, аденовирусы, ВИЧ-инфекция, аллергия (пищевая, микробная, медикаментозная), иммунные и аутоиммунные нарушения, заболевания органов ЖКТ, печени, поджелудочной железы, целиакия, нервно-трофические нарушения, генетическая предрасположенность, профессиональные и промышленные вредности (соединения хрома, цемент, бензин, фенол, материалы зубных протезов) [49]. В патогенезе и течении заболевания различают 3 периода: продромальный; период высыпаний, который протекает в виде легкой, средней и тяжелой степени тяжести; период угасания болезни [2, 3]. Классификация по МКБ-10: K12 СтоматитK12.0 Рецидивирующие афты в ротовой полости. K12.1 Другие формы стоматита Стоматит: БДУ, язвенный, зубного ряда, везикулярный. K12.2 Флегмона и абсцесс области рта. Воспаление клетчатки полости рта (дна). Абсцесс подчелюстной области [18]. Клиническая классификация хронического рецидивирующего афтозного стоматита предложенная И.М. Рабинович: 1. фибринозная — от 3 до 5 афт, заживление в течении 7—10 дней; 2. некротическая — отличается первично деструкцией эпителия и возникновением некротического налета; 3. гландулярная — затрагивается эпителий протока малой слюнной железы, связано это со снижением ее функциональной активности [53]; 4. деформирующая — образование рубцов на месте афтозных элементов, изменяющих рельеф и форму слизистой [52, 301]. Р.А. Байкова, М.И. Лялина, Н.В. Терехова предлагают рассмотреть проявления при ХРАС, основываясь на клинико-морфологической закономерности развития патологического процесса, и скомпоновали 6 форм ХРАС [156]. Язвенная (рубцующаяся) форма - афта Сеттена. Глубокие, большие, с неровными краями, болезненные при пальпации. Заживление происходит с образованием рубца. Эпителизация завершается к 20—25 дню. Затронуто общее состояние - адинамия, апатия, головная боль, недомогание, температура поднимается до 38°С [54, 56]. Типичная форма - афта Микулича. Количество афт минимально, локализуются по переходной складке и дорсальные поверхности языка, малоболезненные. Частота встречаемости высокая. Общее состояние пациента не страдает. Заживают в течение 10 дней [265]. Деформирующая форма характеризуется всеми признаками рубцующейся формы ХРАС, разрушающие внутренние конфигурационные изменения соединительнотканной базы слизистой оболочки, в процесс вовлекается не только собственная слизистая, но и подслизистый слой. Заживления язв происходит с плотными, глубокими рубцами, изменяющие слизистую оболочку нёбных дужек, мягкого нёба, кончика и боковой поверхности языка, углов рта, вплоть до микростомии. Общее состояние: адинамия, температура 38—39°С, апатия, головная боль. Афты затягиваются медленно - 1,5—2 месяцев [58]. Фибринозная форма – появление от 3 до 5 афт. Очаговая гиперемия, через нескольких часов происходит выпот фибрина без образования единой пленки. Далее развитие может идти по двум путям: процесс примет обратное действие или наступит следующая фаза — деструкция эпителия, возникновение афт, сверху каждой эрозии и язвы, выпот фибрина. Эпителизация в течение 7-10 дней [286]. Лихеноидная форма можно спутать с красным плоским лишаем. На слизистой оболочке ограниченные участки гиперемии, окружены едва различимым беловатым валиком гиперплазированного эпителия - очаговая десквамация слизистой оболочки. В будущем слизистая эрозируется, образуется 1 или несколько афт [60]. Гландулярная форма разрушение происходит в самой стенке выводных протоков или паренхиме малых слюнных желез. При перестройке паренхимы желез появляется выбухание слизистой оболочки полости рта с изъязвлением данного участка [243, 274]. Повреждение стенки выводного протока малой слюнной железы следствием этого является увеличение слюнной железы, выводное отверстие резко округляется и зияет. Через некоторое время возникает афтозная и язвенная стадии развития. Локализация процесса встречается в участках слизистой оболочки, где в под эпителиальной зоне присутствуют малые слюнные железы [64, 250, 278]. Диагностика ХРАС основана на данных анамнеза: жалоб, данных развития заболевания, анамнеза жизни, объективного обследования; клинической картине; результатах цитологического исследования соскоба с поверхности язвы; выявлении высокого титра антител к вирусу простого герпеса и цитомегаловируса [18, 68, 69, 265]. Задача стоматолога заключается в определении степени тяжести и выявлении характера нарушений в переваривании пищи и патологии органов пищеварения. Для этого необходимы анамнестическое, стоматологическое, копрологическое обследования, проводимые совместно с гастроэнтерологом. При стоматологическом осмотре выявляются афты и оценивается первый этап пищеварения — функция откусывания и пережевывания пищи. С этой целью стоматолог должен установить состояние прикуса зубов, выяснить, как долго пациент жует, не запивает ли пищу водой (признак ленивого жевания) [3, 68, 70]. Копрологическое обследование позволяет составить ориентировочное представление о завершенности переваривания основных ингредиентов пищи: белков, жиров, углеводов. О переваривании белков судят по количеству мышечных волокон и соединительной ткани. Так, наличие неизмененных мышечных волокон в кале указывает на нарушение деятельности желудка и поджелудочной железы, а также на нарушение переваривания в полости рта. Появление в кале клетчатки также означает нарушение переваривания в полости рта. Наличие внутриклеточного крахмала свидетельствует о патологии деятельности желудка, а внеклеточного — о патологии деятельности тонкого кишечника. О переваривании жиров можно судить по содержанию в кале нейтрального жира и жирных кислот. Наличие нейтрального жира свидетельствует о недостаточной деятельности поджелудочной железы, а жирных кислот — о нарушении желчеотделения. Появление лейкоцитов и слизи указывает на воспалительные изменения кишечника. Результаты копрологического исследования должны сопоставляться с количеством и составом съеденной пищи [3]. В результате иммуногистохимических исследований очагов поражения СОПР при ХРАС отмечается инфильтрация слизистой Т-лимфоцитами и макрофагами [53, 55, 59, 63, 242]. С целью определения характера взаимосвязи заболевания слизистой оболочки полости рта с заболеваниями гастроинтестинального тракта нередко показана ректороманоскопия [3, 300]. Биохимический анализ крови при ХРАС дает низкие показатели альбумина до 40%, в норме - 56,9%. Бывает небольшое увеличение γ- и β-глобулина [16, 25, 72]. Лабораторные исследования желудочного сока выявили различные изменения в секреции желудка [73]. Реакции Вассермана, Кана, Закс—Витебского рекомендуются только с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Общий клинический анализ крови при ХРАС выявляет лейкоцитоз, эозинофилию, сдвиг формулы крови влево, увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемию [74]. При проведении рентгена зубочелюстной системы нередко обнаруживаются очаги деструкции в периодонте и пародонте, что является причиной сенсибилизации организма к микробному фактору. Консультации специалистов: терапевта, аллерголога. Нередко выявляются хронические заболевания [3, 75]. Исследовании иссеченных афт с привлечением микроскопа, показывает присутствие дефекта эпителия на поверхности слизистой оболочки. Клеточная инфильтрация в области дефекта и под ним, которая преобладает по ходу сосудов [145]. Анатомически И.Г. Лукомский описывает хронический рецидивирующий афтозный стоматит как ложноплёнчатое воспаление, чертой которого является некроз поверхностных клеток эпителия. Волокнисто-сетчатая масса фибрина откладывается между эпителием и собственно слизистой оболочкой. В подслизистом слое присутствует отек, круглоклеточная инфильтрация. В глубоких слоях слизистой по ходу сосудов инфильтрация. Слой эпителия смотрится утолщенным и помутневшим. В результате на эпителиальном слое возникает дефект. Из-за повышенной десквамации эпителия в налете присутствуют множественные эпителиальные клетки вместе с различными микробами [157]. Первичный элемент - пятно белого или розового цвета, форма округлая, на уровне слизистой оболочки. Пятно трансформируется в афту около 1—5 часов. Афта - вторичный элемент поражения. Язва со всеми ее общими особенностями. Любимая локализация афт — боковые поверхности языка, переходная складка, слизистая оболочка щек и губ. Одновременно афтозные высыпания можно увидеть при эзофагогастродуоденоскопии на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, конъюнктиве, половых органах. При нарастании тяжести и длительности заболевания количество афт становится больше, увеличивается период их эпителизации от одной недели до четырёх [243, 287]. При сильном некрозе на поверхности афты увеличивается величина фибринозного налета, в основе появляется инфильтрация, афта визуализирует над окружающими тканями, вокруг гиперемированный ободок, слегка отечный. Частые рецидивы - от нескольких дней до месяцев. Общее самочувствие пациентов не страдает, но рецидивы могу привести к нарушениям со стороны центральной нервной системы — нарушение сна, апатия, головная боль, канцерофобия [287, 290]. Независимо от масштабности деструкции эпителиального покрова присутствуют отдельные скопления клеток базального и парабазального слоев, у которых сохранены свойства репродукции, это особенность афты-язвы при ХРАС. Это объясняет факт отсутствия рубцовых изменений в большинстве случаев при заживлении больших и глубоких афт [65, 67, 76, 77]. Граница некроза и относительно здоровой ткани представлена гиперемированным участком разной интенсивности, зависящая от тяжести течения и стадии заболевания. Расширение сосудов, хорошо выраженная капиллярная сеть, преобладает экссудация, видимо скопление большого количества лимфоцитов и лейкоцитов [187].
При гландулярной форме ХРАС отмечается повреждение эпителия протоков мелких слюнных желез, протоки слюнных желез расширены [84]. Постановка окончательного диагноза производится на основании характерной клинической картины, анамнеза и результатов лабораторных исследований. При необходимости назначают аллергологические исследования в специализированных учреждениях. Помощь в диагностике заболевания оказывает метод иммунофлуоресценции и вирусологические исследования [299]. Все начинается с первичного элемента. |
Похожие:
 |
Методическая разработка для ординаторов, обучающихся по специальности... Поэтому большинство больных не обращаются к врачу. Еще многие пациенты легко купируют проявления крапивницы применением современных... |
 |
Песчаный Владимир Григорьевич Кандидат медицинских наук, врач-оториноларинголог... Современный взгляд на отдельные аспекты иммунологии и квантовой терапии хронического тонзиллита |
|
Математическая морфология. Электронный математический и медико-биологический... Установлено, что такое лечение является эффективным и может быть методом выбора в арсенале большого количества методов терапии хронического... |
|
Особенности терапии хронического гастрита, ассоциированного с helicobacter pylori, у подростков. Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», в фгу «Московский научно-исследовательский... |
|
Предварительное решение Панавир раствор для внутривенного введения 04 мг/мл в комплексной терапии хронической цитомегаловирусной инфекции в стадии обострения... |
|
Предварительное решение Панавир раствор для внутривенного введения 04 мг/мл в комплексной терапии хронической цитомегаловирусной инфекции в стадии обострения... |
|
2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация... Медикаментозная ремиссия устанавливается в случае, если увеит находится в неактивном состоянии на фоне лекарственной терапии в течение... |
|
Методические разработки по аудиторным занятиям утверждаю Тема: Грипп, парагрипп, аденовирусная, рс-, риновирусная инфекции: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения,... |
|
Т. А. Руженцова Центральный нии эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва Частота нежелательных явлений на фоне проводимой терапии была значительна, но не отличалась по структуре и частоте в сравниваемых... |
|
Технические характеристики инкубатора интенсивной терапии для новорожденных... Комплект оборудования предназначен для интенсивной терапии новорожденных в условиях палат интенсивной терапии родильных домов и детских... |
|
Кишечные инфекции Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика ротавирусной инфекции |
|
Экспериментально-клиническое обоснование выбора стратегии профилактики... Защита состоится «25» марта 2010 г в «12» часов на заседании диссертационного совета д 001. 035. 01 при нии вакцин и сывороток им.... |
|
Выписка из истории развития ф. 112/у ребенка Осиповой Эвелины Николаевны,... Эвелина Николаевна рождена 24. 12. 2008 г в 2ч. 20 мин от III беременности, протекавшей на фоне анемии I ст., инфекции (мама-носитель... |
|
Клинико-диагностические критерии и оценка эффективности лечения хронического... Оценка эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов |
|
Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких... Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Совершенствование методов лабораторной диагностики и обоснование... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный... |