Экспериментально-клиническое обоснование выбора стратегии профилактики гриппозной инфекции в период подготовки к пандемии
|
Скачать 0.65 Mb.
|
|
На правах рукописи Миронов Александр Николаевич Экспериментально-клиническое обоснование выбора стратегии профилактики гриппозной инфекции в период подготовки к пандемии 14.00.36 - Аллергология и иммунология 03.00.06 - Вирусология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена на ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ и в НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН
Защита состоится «25» марта 2010 г. в «12» часов на заседании диссертационного совета Д 001.035.01 при НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН по адресу: 105064, г. Москва, Малый Казенный пер., д.5а. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН. Автореферат разослан «25» декабря 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук И.В. Яковлева ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Грипп – острая вирусная инфекция с воздушно-капельным путем передачи, характеризующаяся острым началом, лихорадкой, общей интоксикацией и поражением респираторного тракта. Эпидемии гриппа происходят ежегодно, поражая до 15 % населения Земного шара, значимо увеличивая смертность в группах повышенного риска, увеличивая затраты на медицинскую помощь и нанося серьезный экономический ущерб. По частоте и количеству случаев грипп и ОРВИ занимают первое место, составляя 95 % всех инфекционных заболеваний. В России ежегодно регистрируют от 27,3 до 41,2 млн. заболевших гриппом и другими ОРВИ [Литвинова О.М, 2001; Couch R.B., 1999; Palach A.M., 1991; Palache A.M., 1997]. Кроме ежегодных эпидемий вирус гриппа А может вызывать и пандемии. Пандемии всегда являлись событиями мирового значения. Они возникали в результате появления высококонтагиозного вируса гриппа, к которому большая часть населения не имела иммунитета, и, как следствие, практически глобальной восприимчивости людей к инфекции. Характерными особенностями пандемий являлись быстрота распространения гриппа по всем частям света, как правило, менее чем за год, и подверженность заболеванию более четверти всего населения. Помимо высокой смертности пандемии всегда отличались внезапностью возникновения вспышки заболевания, не позволяющей адекватно подготовиться к борьбе с инфекцией. В прошлом столетии отмечено три пандемии гриппа: «испанский грипп» в 1918 г., «азиатский грипп» в 1957 г. и «гонконгский грипп» в 1968 г. «Испанка» унесла от 40 до 50 миллионов человек во всем мире [Mills C.E, 2004; White L.F, 2008]. Ни сроки, ни последствия следующей пандемии невозможно предсказать определенно. Из известных 15 подтипов вируса гриппа А подтип H5N1 обладает наиболее высоким пандемическим потенциалом: он быстро мутирует и вступает в рекомбинацию с вирусами, инфицирующими различные виды животных, в том числе млекопитающих [Cleaveland S, 2006; Vahlenkamp T.W, 2008; Chang S, 2007]. Первый подтвержденный случай заражения людей гриппом птиц произошел в Гонконге в 1997 г., когда H5N1 вызвал тяжелое респираторное заболевание у 18 человек, из которых 6 умерло, причем заболевание было вызвано вирусом, циркулирующим в тот момент в популяции местной домашней птицы [Wong S.S, 2006; Lewis D.B, 2006]. В настоящее время активно дискутируется вопрос о возможности распространения новой пандемии гриппа [García-García J, 2006; Thomas J.K, 2007; Kleinman A.M, 2008]. Опасность представляет не только широкое распространение подтипа H5N1 в популяции птиц, но также высокая летальность данного вируса для человека: из 433 случаев заболевания людей гриппом H5N1 262 закончились летальным исходом [WHO, 2009]. В случае с гриппом птиц Н5N1 была определена 3 фаза предупреждения пандемии гриппа. 13 апреля 2009 г. в Мексике был подтвержден первый случай заражения новым видом вируса, который получил название «свиной грипп». Позже, когда был идентифицирован штамм возбудителя (California/07/2009), болезнь получила название грипп H1N1. Появление и циркуляция данного вируса гриппа Н1N1 в популяции людей привела к объявлению 27.04.09 г. 6 фазы предупреждения о пандемии. Объявление этой фазы указывает на то, что началась глобальная пандемия. По данным ВОЗ на 15.06.2009 в мире случаи заражения вирусом гриппа H1N1 зафиксированы в 76 странах. Общее число заболевших составляет 35928 человек, из них смертью закончились 163 [Li G.-X, 2009; Bolotin S, 2009; et al]. Можно предполагать, что причина столь быстрого распространения вируса H1N1 в человеческой популяции является отсутствие иммунитета у человека и наличие в геноме данного вируса генов от вируса гриппа птиц и вируса гриппа человека [WER, 2009; Hurt A.C, 2009; MMWR, 2009]. В плане предупреждения возникшей угрозы здоровью людей вакцинация будет основным инструментом в борьбе с инфекцией. Следовательно, разработка эффективных вакцин против пандемического гриппа – вопрос первостепенной важности. Лабораторно-экспериментальные исследования, проведенные с субтипом Н5N1 показали, что существует реальная проблема разработки пандемических вакцин, связанная с тем, что отработанные и принятые повсеместно схемы применения (способ введения, кратность, интервал, доза) сезонных гриппозных вакцин не эффективны в случае «птичьего» или «свиного» гриппа [Desheva J.A, 2006; Howard M.K, 2008; MMWR, 2009; WHO, 2009]. Еще одной проблемой, связанной с появлением пандемического вируса гриппа, является недостаток производственных мощностей для обеспечения населения вакциной. Новые технологии должны сыграть важную роль в разработке наилучшей вакцины против пандемического гриппа. Идеальная вакцина должна быть безопасной и высокоэффективной с точки зрения защиты во всех целевых группах, включая грудных детей и престарелых. Препарат должен содержать небольшое количество антигена вируса и храниться без охлаждения. И наконец, такая вакцина должна производиться в больших масштабах и недорого стоить [ВОЗ, 2005]. Стратегии производства эффективных вакцин, использующих меньшее содержание антигена, за счет включения в состав препарата адъюванта, могут привести к значительному увеличению производственного потенциала, но для этого необходимо проведение полномасштабных доклинических и клинических исследований, доказывающих безопасность и иммуногенность сконструированных препаратов. Имея в виду изложенные аргументы, проведение целенаправленных фундаментальных и прикладных исследований по разработке и изучению свойств «макетных» пандемических вакцин против гриппа является актуальной проблемой. Целью настоящей работы являлось экспериментально-клиническое обоснование выбора стратегии профилактики гриппозной инфекции в период подготовки к пандемии. Задачи исследования: 1. Сконструировать живую и инактивированные потенциальные («макетные») препандемические гриппозные вакцины. 2. Изучить физико-химические и молекулярно-биологические свойства отечественных потенциальных («макетных») препандемических гриппозных вакцин. 3. Провести доклинические и клинические исследования живой гриппозной вакцины «Ультрагривак» и оценить их результаты. 4. Провести сравнительные доклинические и клинические исследования гриппозных инактивированных субъединичных вакцин «ОрниФлю» и «ВГИПС» и выбрать наиболее оптимальный вариант; 5. Провести доклинические и клинические исследования гриппозной инактивированной расщепленной виросомальной адсорбированной вакцины «АвиФлю» и оценить их результаты. 6. Разработать оптимальную стратегию вакцинации населения в период подготовки к пандемии. Научная новизна. Впервые изучены свойства живой «Ультрагривак» и инактивированных субъединичной сорбированной «ОрниФлю» и расщепленной виросомальной сорбированной «АвиФлю» потенциальных («макетных») препандемических вакцин против гриппа. В ходе проведенных исследований впервые: - выбраны наиболее перспективные варианты потенциальных («макетных») препандемических вакцин против гриппа – живая «Ультрагривак», инактивированные адсорбированные - субъединичная «ОрниФлю» и расщепленная виросомальная «АвиФлю»; - экспериментально обоснована необходимость применения двукратной схемы вакцинации с целью профилактики пандемического гриппа; - в рамках доклинических исследований экспериментально доказана безопасность и иммунологическая эффективность живой «Ультрагривак» и инактивированных адсорбированных субъединичной «ОрниФлю» и расщепленной виросомальной «АвиФлю» потенциальных («макетных») препандемических гриппозных вакцин на лабораторных животных; - в рамках клинических исследований экспериментально доказана низкая реактогенность, безопасность и иммуногенность живой «Ультрагривак» и инактивированных адсорбированных субъединичной «ОрниФлю» и расщепленной виросомальной «АвиФлю» потенциальных («макетных») препандемических гриппозных вакцин на добровольцах; - разработаны и утверждены критерии реактогенности и иммуногенности живой «Ультрагривак» и инактивированной субъединичной адсорбированной «ОрниФлю» препандемических гриппозных вакцин. - обоснованы схемы вакцинации населения РФ с целью специфической профилактики гриппа в случае возникновения пандемии: для живой вакцины «Ультрагривак» - интраназально двукратно с интервалом 10 сут в дозе не менее 7,5 lg ЭИД50; для инактивированной субъединичной адсорбированной вакцины «ОрниФлю» - внутримышечно двукратно с интервалом 28 сут в дозе 15 мкг НА. Практическая значимость работы. Работа имеет большое народно-хозяйственное значение. В результате проведенной работы: - доказана эффективность технологических подходов при конструировании безопасных и эффективных живой и инактивированных вакцин против пандемического гриппа; - выбраны наиболее оптимальные конструкции вакцин для защиты населения РФ от пандемии гриппа - живая вакцина «Ультрагривак»; инактивированные адсорбированные субъединичная «ОрниФлю» и расщепленная виросомальная «АвиФлю»; - по результатам исследований оформлены НТД, зарегистрированы и разрешены к применению в РФ живая интраназальная вакцина «Ультрагривак» (ЛСР-002340/09 от 25.03.2009) и инактивированная субъединичная адсорбированная вакцина «ОрниФлю» (ЛСР-001481/09 от 03.03.2009); Результаты и выводы диссертации могут быть использованы при разработке средств профилактики и лечения инфекционных заболеваний, имеющих пандемический потенциал. Внедрение результатов работы. По теме работы разработана НТД (ФСП, инструкция по применению, регламент производства) на живую гриппозную вакцину «Ультрагривак», гриппозные инактивированные адсорбированные субъединичную «ОрниФлю» и расщепленную виросомальную «АвиФлю». В марте 2009 г. в РФ зарегистрированы и разрешены к применению две «макетные» пандемические гриппозные вакцины: - инактивированная субъединичная адсорбированная «ОрниФлю» (ЛСР-001481/09 от 03.03.2009); - живая «Ультрагривак» (ЛСР-002340/09 от 25.03.2009). Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Вакцинология 2006. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» (Москва, 21-22 ноября 2006 г.), Международном семинаре-тренинге «Актуальные вопросы защиты населения от биологических угроз» (Москва, 17-19 октября 2007 г.), Шестой международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 12 октября 2007 г.), Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2008 г.), Международной научно-практической конференции «Проблемы совершенствования межгосударственного взаимодействия в подготовке к пандемии гриппа» (Новосибирская обл., Кольцово, 9-10 октября 2008 г.), IV научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской биотехнологии» (Краснодарский край (пос. Джемете), 9-12 сентября 2008 г.), Проблемной комиссии РАМН «Грипп и гриппоподобные инфекции, включая особо опасные. Фундаментальные и прикладные аспекты изучения. (Санкт-Петербург, 19 февраля 2009 г.), VII съезде аллергологов и иммунологов СНГ. II Всемирный форум по астме и респираторной аллергии (Санкт-Петербург, 26-28 апреля 2009 г.), Международной конференции «Актуальные проблемы в области развития и внедрения противогриппозных вакцин и вакцин против гриппа птиц» (г. Иркутск, 14-15 мая 2009 г.), Х международном конгрессе, посвященном 100-летию со дня рождения академика АМН А.Д.Адо «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», г. Казань, 20-23 мая 2009 г). Публикации. По теме диссертации опубликовано 56 печатных работ, в том числе в 15 журналах, рекомендованных ВАК и в 41 тезисе докладов. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 482 страницах текста, включая 129 таблиц и 34 рисунка; состоит из введения, трех глав обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, который содержит 317 источников, из них 24 отечественных и 293 – иностранных. Личный вклад автора. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны автором на основании проведенных исследований. Проекты конструирования, планирование и проведение доклинических и клинических исследований препандемических гриппозных вакцин проведены при непосредственном участии автора. Автор принимал личное участие в заседаниях ВОЗ, Проблемной Комиссии и Комиссии по гриппозным вакцинным и диагностическим штаммам по вопросам, связанным к подготовке к пандемии гриппа. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации, наряду с личным участием в их проведении, автору принадлежит участие в анализе полученных данных. Все материалы, использованные в диссертационной работе, проанализированы и обобщены лично автором. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Материалы: Вакцинные штаммы При конструировании «макетных» пандемических вакцин использованы два вакцинных штамма, рекомендованных ВОЗ, полученные методом обратной генетики и один штамм, разработанный в РФ, на основе апатогенного утиного штамма Н5, полученный методом классической рекомбинации (реассортации). Штамм NIBRG-14(A/Vietnam/1194/2004 (H5N1), клайд 1, предоставлен Национальным институтом биологических стандартов и контроля (NIBSC), Великобритания. Штамм А/Indonesia/5/2005, клайд 2.1., получен из Института по контролю за заболеваниями (CDC), США. Реассортанты NIBRG-14(A/Vietnam/1194/2004(H5N1) и А/Indonesia/5/2005 (H5N1) разработаны на основе штамма А/PR/8/34(Н1N1) и содержали модифицированные методами обратной генетики HA и NA. Соотношение генов в штаммах 6:2, история пассирования - клеточная культура VERO – 1 пассаж, РКЭ - 2 пассажа. Методом классической рекомбинации, в ГУ НИИ экспериментальной медицины РАМН, подготовлен вакцинный штамм А/17/утка/Потсдам/86/92(Н5N2)[17/Н5], на основе апатогенного утиного штамма вируса А/утка/Потсдам/1402-6/86(Н5N2) и холодоадаптированного донора аттенуации А/Ленинград/134/17/57(H2N2). Соотношение генов в вакцинном штамме А/17/утка/Потсдам/86/92(Н5N2)[17/Н5] - 7:1, с историей пассирования - 7 пассажей в РКЭ в процессе реассортации. Субстрат накопления В качестве субстрата накопления вакцинных штаммов использованы 10 - суточные РКЭ. Культуры клеток Для определения биологической активности штаммов вирусов гриппа птиц в исследованиях использованы перевиваемые культуры клеток почек зеленых мартышек – Vero B, почек собаки – МDCK. В качестве ростовой среды и среды поддержания использовали полусинтетическую среду (ПС-4) на базе раствора Хенкса (раствор Эрла для культуры клеток Vero B), содержащую 7,5 и 2 % сыворотки крупного рогатого скота соответственно. Адъюванты В качестве адъювантов использованы: алюминия гидроксид («Brenntag Biosector», Дания), Полиоксидоний® - сополимер N-окиси 1,4 этиленпиперазина и (N-карбоксиэтил)-1,4-этиленпиперазиний бромида («Группа Компаний Петровакс», г. Москва), Глутоксим® – Бис-(гамма-L-глутамил)-L-цистеинил-бис-глицин динатриевая соль (ЗАО «ФАРМА ВАМ», г. Москва). Исследуемые вакцины против гриппа птиц На основе вакцинных штаммов приготовлены три типа инактивированных (цельновирионная, сплит (расщепленная) и субъединичная) и живая аттенуированная вакцины против гриппа птиц. Инактивированная цельновирионная вакцина против гриппа птиц, на основе штамма NIBRG-14 (A/Vietnam/1194/2004 (H5N1), приготовлена по технологии получения Вакцины гриппозной инактивированной элюатно-центрифужной жидкой, зарегистрированной и разрешенной к применению в РФ. Инактивированная субъединичная вакцина против гриппа птиц, на основе штамма NIBRG-14 (A/Vietnam/1194/2004 (H5N1), получена по технологии производства сезонной вакцины «Гриппол» (Вакцина гриппозная тривалентная полимер-субъединичная жидкая), зарегистрированной и используемой в РФ в рамках календаря профилактических прививок. В зависимости от входящих в состав препарата адъювантов сконструированы 2 вида субъединичных вакцин – «ОрниФлю» - вакцина сорбированная на алюминии гидроксиде и «ВГИПС» - вакцина в смеси с Полиоксидонием. В основе технологии приготовления инактивированной сплит (расщепленной) вакцины против гриппа птиц «АвиФлю» использованы подходы, отработанные на новой сезонной инактивированной расщепленной вакцине «Грифор», зарегистрированной в 2008 г. в РФ. Инактивированная расщепленная вакцина против гриппа птиц, поэтапно, произведена на основе штаммов NIBRG-14(A/Vietnam/1194/2004(H5N1), А/Indonesia/5/2005(H5N1), А/17/утка/Потсдам/86/92(Н5N2)[17/Н5]. Принципиальное отличие конструкции данной вакцины заключалось в использовании адъюванта алюминия гидроксида и в пространственной структуре препарата в форме виросом. «Ультрагривак» - живая аттенуированная вакцина против гриппа птиц, произведена по технологии сезонной гриппозной вакцины «Ультравак», успешно применяемой в РФ для предотвращения и снижения заболеваемости гриппом различных возрастных групп на протяжении более 30 лет. Вакцина приготовлена на основе вакцинного штамма А/17/утка/Потсдам/86/92(Н5N2)[17/Н5]. Для получения вакцинного штамма в процессе реассортации использованы два апатогенных штамма: А/утка/Потсдам/1402-6/86(Н5N2), не вызывающий заболевания и гибели уток и А/Ленинград/134/17/57(H2N2), универсальный холодоадаптированный донор аттенуации, используемый в приготовлении сезонной гриппозной вакцины. Экспериментально-производственные серии живой и инактивированных вакцин против гриппа птиц произведены на филиалах ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ в г. Иркутске «Иркутское предприятие по производству бактерийных препаратов» и г. Уфе «Иммунопрепарат». Вирулентный штамм вируса гриппа птиц А/ H5N1 Для оценки протективных свойств полученных вакцин против гриппа птиц использован дикий вирулентный штамм вируса гриппа птиц А/курица/Курган/Россия/2/05 (H5N1). Штаммы вируса гриппа птиц, используемые при оценке кросс-реактивности вакцин против гриппа птиц При изучении кросс-реактивности «Ультрагривак» - вакцины живой аттенуированной использован штамм вируса гриппа птиц А/Chicken/Suzdalka/Nov-11/2005 (H5N1), выделенный в Новосибирской области в 2005 г. Кроме того, при исследовании сывороток крови привитых вакциной «Ультрагривак» использованы гетерологичные вакцинные штаммы NIBRG-14(A/Vietnam/1194/2004(H5N1), А/Indonesia/5/2005 (H5N1). При оценке кросс-реактивности «АвиФлю» - вакцины инактивированной расщепленной применены гетерологичные вакцинные штаммы NIBRG-14(A/Vietnam/1194/2004(H5N1), А/Indonesia/5/2005 (H5N1) и А/17/утка/Потсдам/86/92(Н5N2)[17/Н5]. Лабораторные животные Лабораторно-экспериментальные (доклинические) исследования проведены на белых беспородных половозрелых мышах обоего пола, массой 18-20 г, морских свинках обоего пола, массой 200-250 г, кроликах породы «Шиншилла» обоего пола, массой 2,5- 3 кг, курах породы белый Леггорн в возрасте 4-х недель, хорьках обоего пола в возрасте 4-х месяцев, обезьянах: яванских макаках, массой от 2,5 до 3,0 кг, павианах гамадрилах, массой от 2,3 до 2,7 кг, зеленых мартышках, массой 2,0 кг, макаках резусах, массой 2,4 кг. Биоматериалы Кровь и сыворотки крови, полученные от иммунизированных животных, изучали в рамках доклинических исследований. Кровь и сыворотки крови, мочу и носоглоточные смывы привитых добровольцев изучаны в рамках клинических исследований. Получение и обработку клинических материалов производили согласно «Методическим указаниям по проведению контроля противогриппозных препаратов» от 16.11.84 или МУК 4.2.2136-06. Методы: Электронная микроскопия Вакцины против гриппа птиц на различных технологических стадиях приготовления исследовали в электронном микроскопе JEM 100-CX (JEOL, Япония) при инструментальном увеличении 58000х, напряжении 80 кВольт и апертурной диафрагме 50 мкм. Фотографирование производили на фотопленку (Agfa Alliance Camera CE, Германия). Морфологический анализ изучаемых образцов проводили методом негативного контрастирования. Метод электрофореза Для определения чистоты, гомогенности и молекулярной массы антигенов инактивированных вакцин против гриппа птиц применяли метод электрофореза в 12 % полиакриламидном геле (ПААГ) с додецилсульфатом натрия (SDS) в нередуцирующих условиях с последующей окраской геля Кумасси ярко-голубым R-250. Испытание проводили на полуфабрикатах вакцин перед добавлением каких либо стабилизаторов, консервантов и других компонентов, входящих в состав лекарственной формы. Доклинические исследования Доклинические исследования проводили в соответствии с Федеральным законом о лекарственных средствах от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ, приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 № 267 г. «Об утверждении правил лабораторной практики» и рекомендаций руководств. На лабораторных животных проводили оценку безопасности вакцин против гриппа птиц по следующим критериям: острая токсичность, хроническая токсичность, влияние на гематологические показатели, местное и местно-раздражающие действие, гиперчувствительность немедленного типа, гиперчувствительность замедленного типа, генетическая стабильность. Эффективность вакцин против гриппа птиц на лабораторных животных включала оценку иммуногенных свойств в ИФА, РТГА, РН и протективных свойств, после инфицирования вирулентным штаммом вируса гриппа птиц. |
Похожие:
 |
Фенотипирование реципиентов по системе Резус – клиническое обоснование.... Фенотипирование реципиентов по системе Резус – клиническое обоснование. Основные принципы применения и заготовки |
|
Ночные линзы (ортокератология) Клиническое обоснование применения ортокератологических линз для оптической коррекции и лечения прогрессирующей миопии у детей и... |
 |
Лекция №1 Тема: Профилактика хирургической внутрибольничной инфекции. Асептика и антисептика Цель лекции: формирование общих и профессиональных компетенций по организации профилактики хирургической внутрибольничной инфекции,... |
|
Госпитальные инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa. Распространение... Кафедра микробиологии и клинической химиотерапии Российской медицинской академии последипломного образования, Государственный научный... |
|
Высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет»... Методы: клинико-анамнестический, экспериментально-психологический. Сравнивались используемые когнитивные стратегии регуляции эмоций,... |
|
Тема: Дезинфекция. Виды и методы Мз РФ. О мерах по совершенствованию профилактики и лечения вич-инфекции в Российской Федерации |
|
Основы профилактики внутрибольничной инфекции ПМ. 04. Выполнение работ по професии младшая медицинская сестра по уходу за больными |
|
Клиническое и фармакоэкономическое обоснование эффективного использования... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико- стоматологический университет» (ректор–заслуженный врач рф, доктор... |
|
1 обоснование выбора инструментальных средств 5 ... |
|
Сценарий акции Повысить уровень знаний участников о способах заражения и профилактики вич-инфекции и других социально значимых инфекций |
|
Элементы методики предотвращения экспериментально-теоретического разрыва В статье представлены элементы методики, предупреждающие экспериментально – теоретический разрыв. Суть методики состоит в построении... |
|
Методические рекомендации мр 1 0076/1-13 Издание официальное Москва,... Методические рекомендации предназначены для специалистов, проводящих обследование населения на маркеры вич-инфекции, специалистов... |
|
Планирование стоматологических вмешательств и обоснование выбора... Работа выполнена в гоу впо «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» |
|
Содержание Вопросы профилактики аддиктивного поведения в подростковом возрасте 3 Особенности подросткового возраста как фактор риска формирования аддиктивной стратегии взаимодействия с миром 15 |
|
Санкт-петербурга Обоснование выбора оптимального способа переработки, использования и обезвреживания твердых бытовых и близких к ним по компонентному... |
|
Санкт-петербурга Обоснование выбора оптимального способа переработки, использования и обезвреживания твердых бытовых и близких к ним по компонентному... |