Песчаный Владимир Григорьевич Кандидат медицинских наук, врач-оториноларинголог зао «Центр аллергии и иммунологии» peschanyvladimir1@rambler ru
|
Скачать 232.06 Kb.
|
| УДК 616.322-002-036.12-085.831: 612.017.1 Песчаный Владимир Григорьевич Кандидат медицинских наук, врач-оториноларинголог ЗАО «Центр аллергии и иммунологии» peschanyvladimir1@rambler.ru Peschany Vladimir Grigoryevich Candidate of medical sciences, otorhinolaryngologist CJSC Center of an Allergy and Immunology peschanyvladimir1@rambler.ru СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ОТДЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИММУНОЛОГИИ И КВАНТОВОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА MODERN VIEW ON SEPARATE ASPECTS OF IMMUNOLOGY AND QUANTUM THERAPY OF A CHRONIC TONCILLITIS Аннотация. Статья посвящена актуальным вопросам иммунологии и квантовой терапии хронического тонзиллита. Она содержит сведения об основных изменениях системного и местного иммунитета при этом заболевании в разном возрасте. В статье рассмотрены отдельные методики фототерапии и фотодинамической терапии хронического тонзиллита, особенности их использования в клинической практике. В ней показаны основные преимущества фотодинамической терапии с использованием низкоинтенсивного красного света и метиленового синего, влияние этого сочетания на основные патогенные микроорганизмы, вирусы и грибы. Ключевые слова: хронический тонзиллит, иммунитет, цитокины, фототерапия, фотодинамическая терапия, фотосенсибилизаторы. Annotation. The article is devoted pressing questions of immunology and quantum therapy of a chronic tonsillitis. It contains informations on the basic changes of systemic and local immunity at this disease in different age. In article considered separate techniques of phototherapy and photodynamic therapy of a chronic tonsillitis, feature of their use in clinical practice. In it shown basic advantages of photodynamic therapy with use of low intensive red light and methylene blue, influence of this combination on the basic pathogenic microorganisms, viruses and mushrooms. Keywords: chronic tonsillitis, immunity, cytokines, phototherapy, photodynamic therapy, photosensitizers. Из-за высокой распространённости и вероятности инфекционно-аллергических осложнений проблема хронического тонзиллита (ХТ) остаётся актуальной. Совершенствование представлений об организации и особенностях работы системного и местного иммунитета, а также появление методик объективного определения иммунологических параметров [1, 2, 3, 4] позволяют существенно повысить качество диагностики и консервативного лечения данного заболевания. Для ХТ характерно повышение относительной концентрации CD4+-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, снижение относительного уровня CD8+-клеток и значений IgA в крови [5]. Возможно уменьшение относительного содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD16+-лимфоцитов, sIgA, рост относительного и абсолютного числа суммарных лимфоцитов, CD20+-клеток, фагоцитарного индекса, параметров стимулированного NBT-теста, количества IgA, IgG [6, 7]. При декомпенсированной форме заболевания наблюдается падение относительной концентрации CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+-клеток, иммунорегуляторного индекса, показателей хемилюминесценции нейтрофилов, значений IgM, IgG, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и антител к Haemophillus influenzae. Str. pneumoniae, стрептолизину-0 в крови [8, 9]. Возможно одновременное снижение содержания CD3+, CD4+, CD8+-лимфоцитов в крови и нёбных миндалинах (НМ) при нормальных значениях CD16+, CD19+-клеток, что говорит о резком снижении активности иммунитета при декомпенсации заболевания [10]. Комплексное изучение иммунитета при ХТ показывает снижение относительной и абсолютной концентраций CD3+, CD4+-лимфоцитов, соотношения CD4+/CD8+, IgA, ЦИК, увеличение относительного и абсолютного содержания CD16+, CD22+-клеток, уровня IgM, количества IL-1β, γ-ИФН, IL-2, его растворимого рецептора, IL-10, IL-4 и ТФР-β1 в крови, а также показателей IL-10, IL-4, ТФР-β1, IL-1β, IL-6, IL-17, IL-2 и его рецептора в смывах с НМ [11]. У детей в данном случае наблюдается уменьшение относительного количества CD4+-клеток, соотношения CD4+/CD8+, процентов фагоцитоза и бактерицидности, показателей спонтанного и индуцированного NBT-теста, увеличение концентраций провоспалительных IL-2, IL-4 и снижение уровня противовоспалительного IL-10 в крови [12]. Однако при сочетании этого заболевания с ВЭБ-инфекцией, Str. pyogenes, Staph. аureus отличий в содержании CD3+, CD4+, CD8+, CD16+-лимфоцитов по сравнению с контрольной группой может и не быть. При его сочетании только с ВЭБ-инфекцией отмечается рост концентрации CD19+-клеток, уровней IgM, IgA, IgE, ЦИК в крови и содержания ИНФ-α, IL-1, IL-4, IL-6, IL-10, IL-17, sIg A в слюне. При бактериальном тонзиллите – повышение значений IgG, IgA, IgЕ, ЦИК в крови, увеличение показателей IL-1, IL-4, IL-6, IL-17 и снижение количества sIg A в слюне [13]. Учитывая высокую динамичность популяции цитокинов и разнообразие выполняемых ими функций, актуальным является одновременное изучение системного и местного цитокинового статуса с определением концентраций про- и противовоспалительных медиаторов. Содержание провоспалительных IL-1, IL-6, IL-8, ГМ-КСФ и ФНО-α в крови и отделяемом из лакун у детей при хроническом воспалении ниже, чем при остром. Это вместе с отсутствием ФНО-α говорит о декомпенсации местного иммунитета. Показатели противовоспалительного IL-10 существенно повышены только при остром процессе. Подобное соотношение цитокинов приводит к хроническому течению воспаления с нарушением процессов репарации в НМ [14, 15]. У детей с ХТ и лимфопролиферативным синдромом возможно наличие мутантного гомозиготного и гетерозиготного генотипа по полиморфизму SNP IL-1β. Это приводит к снижению уровня и/или активности IL-1β в НМ, что при повышенной антигенной стимуляции вызывает нарушение процессинга и презентации антигена T-лимфоцитам и активацию аллергического воспаления. Локальные и системные аллергические реакции определяют не только тяжесть течения ХТ, но и способствуют развитию гипертрофии НМ [16, 17]. В смывах с миндалин у таких детей определяется снижение концентрации IL-1β, а содержание ФНО-α, рецептора IL-1β, IL-4, α-ИНФ находится в пределах нормы [18]. Первичным звеном в патогенезе ХТ является иммунодефицитное состояние организма (ИДС), сопровождающееся снижением количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов. У детей младшего возраста ИДС часто является физиологическим и приводит к гипертрофии НМ. В период полового созревания иммунологические нарушения усугубляются. В результате процессов компенсации развивается гипертрофия лимфоидных фолликулов, приводящая к уменьшению просвета лакун с нарушением их дренажной функции. Также в развитии хронического воспаления существенную роль играют инфекционно-токсический и аллергический компоненты (стрептококковый и тканевой) [19]. Длительный контакт патогенной флоры с эпителием лакун может быть причиной его истончения и некроза. Это приводит к нарушению барьерной функции и дальнейшему распространению патологического процесса с массивным склерозом лимфоидной ткани и сосудов. В развитии центральных иммунологических нарушений играет роль и нервно-рефлекторный механизм, связанный с наличием афферентных связей НМ со структурами заднего отдела подбугорной области гипоталамуса, участвующих в регуляции естественного иммунитета [20]. По мнению авторов, основные методы лечения должны быть направлены на нормализацию иммунного статуса пациента и восстановление дренажной функции лакун. У часто и длительно болеющих детей (ЧБД) при наличии очагов хронической инфекции, в том числе ХТ, наблюдаются разнонаправленные сочетанные или изолированные изменения системного иммунитета: снижение абсолютной и относительной концентраций CD3+, CD4+, CD16+, CD20+-лимфоцитов, уровня γ-ИНФ, показателей стимулированного NBT-теста, увеличение содержания ФНО-α, IgG и IgM [21, 22]. У них имеют место выраженные полиморфные изменения в виде комбинированных (96,5%) и изолированных (3,5%) нарушений гуморального и клеточного иммунитета, которые способствуют частому повторению ОРЗ и возникновению осложнений. Клинико-иммунологический анализ позволяет выделить диагностические критерии вторичного ИДС: увеличение экспрессии CD11+, CD16+, CD95+-маркеров на мембране нейтрофилов; нарушение процессов фагоцитоза; снижение содержания активированных клеток (CD8+DR+, CD25+, CD71+, CD20+), IgG, IgА, α- и γ-ИНФ; спонтанная гиперпродукция IL-2, IL-4 и повышение числа клеток, экспрессирующих рецепторы апоптоза (CD95+). Повторные респираторные заболевания активируют клоны Th2- и угнетают супрессорную активность Th1-лимфоцитов. Это способствует гиперпродукции IgE, снижению синтеза γ-ИНФ, развитию сенсибилизации к инфекционным аллергенам [23]. При выделении Staph. aureus у ЧБД отмечается снижение уровня IL-6 и его рецептора в слюне, сопровождающееся их гиперпродукцией в крови. Указанные изменения, учитывая роль IL-6 в патогенезе воспаления и выделении белков острой фазы, свидетельствуют о дефиците местных защитно-приспособительных механизмов и способствуют хронизации инфекции. Повышение местного и системного содержания ФНО-α, а также его рецептора в слюне усугубляют цитокиновый дисбаланс и говорит о незавершенности иммунологических реакций даже в период клинической ремиссии. При выделении Str. pyogenes зафиксированы высокие показатели IL-6, его рецептора, ФНО-α в слюне и сыворотке. При пневмококковой этиологии заболевания количество IL-6 и его рецептора увеличено, местная концентрация ФНО-α снижена при высоком содержании его рецепторов в слюне и крови. Это указывает на истощение местного иммунитета на фоне хронического воспаления [24]. Необходимо учитывать, что развитие рецидивирующих респираторных инфекций у этих пациентов зависит от работы системы мукоцилиарного клиренса, количества и функциональной активности sIgA, sIgM, фиксированных на слизистых оболочках, а также местного уровня IgG [25]. У ЧБД, не имеющих очагов хронических инфекций и сопутствующих заболеваний, достоверные изменения иммунного статуса отсутствуют [26]. Одним из перспективных направлений консервативного лечения ХТ является квантовая терапия. Она позволяет существенно снизить фармакологическую нагрузку и вероятность возникновения нежелательных лекарственных реакций. Наиболее хорошо изучен и часто применяется в клинической практике низкоинтенсивный красный свет (НКС) [27, 28]. Доказаны преимущества различных режимов фототерапии (ФТ) аппаратами «Матрикс» (когерентный свет красной (λ= 650–670 нм) и инфракрасной частей спектра (λ= 890–904 нм) в импульсном и НКС (λ= 650–670 нм) в непрерывном режиме) по сравнению со схемой традиционного лечения ХТ. Особенно выраженный эффект характерен для непрерывного НКС [29]. При данной патологии рекомендуется одновременное освещение НМ, кожи поднижнечелюстной области с обеих сторон и проведение лазерной акупунктуры низкоинтенсивным когерентным красным и инфракрасным светом аппарата ЛАСТ-ЛОР (λ= 650 и 850 нм, плотность потока мощности (ППМ)= 5 мВт/см2, t= 1 мин.) в течение 7-10 дней. При отсутствии специальной насадки-рассеивателя выполняют сканирование поверхности или воздействие несколькими полями. Для повышения эффективности ФТ может сочетаться с магнитотерапией поднижнечелюстной области бегущим полем (t= 10-15 мин.). Курс состоит из 15 процедур [30]. Также предлагается фарингеальное освещение НМ когерентным НКС (λ= 632 нм, ППМ= 10 мВт/см2, t= 5 мин.) и КВЧ-воздействие на переднюю поверхность шеи в области их проекции (ППМ= 0,5 мВт/см2, t= 5 мин.). Курс состоит из 8–10 процедур. Данная методика способствует быстрому регрессу местных признаков хронического воспаления, снижению тяжести обострений заболевания, удлинению периодов ремиссии у детей. Положительная клиническая динамика подтверждается снижением бактериальной обсеменённости, уменьшением явлений гиперкератоза и лимфоидной инфильтрации эпителия, усилением плазматической инфильтрации в миндалинах [31]. Эффективным является полихроматический некогерентный поляризованный свет, генерируемый аппаратами серии «Биоптрон» (λ= 480-3400 нм). Освещение проводится по фарингеальной методике (t= 2-4 мин.). Курс лечения состоит из 8-10 процедур [32, 33]. Одним из наиболее актуальных источников света для проведения квантовой терапии являются светоизлучающие диоды. Они компактны, надёжны, имеют высокие мощность (до 50мВт и более) и направленность излучения, способны генерировать квазимонохроматический свет с разной длиной волны [27, 28, 34, 35]. Перспективна ФТ ХТ светодиодными приборами различных конструкций: фарингеальное освещение НМ аппаратом «Виза» (λ= 660-670, 840-950 нм, t= 2-3 мин.) в течение 5-6 дней и воздействие на региональные лимфатические узлы аппаратом «Геска-2» (λ=660 и 870 нм, t= 10 мин.) 10-15 дней [36]. Для повышения эффективности ФТ возможно введение в полость лакун 0,5% р-ра дигидрокверцетина с последующим фарингеальным воздействием инфракрасным светом от аппарата АФС-ИК (λ= 850 нм, ППМ=60 мВт/см2, t= 5 мин.). Курс лечения: 5 процедур. Данное сочетание обеспечивает лучшее проникновение и всасывание антиоксидантного препарата, а также уменьшает проявления хронического воспаления, тормозит процессы перекисного окисления липидов и повышает уровень антиоксидантной защиты тканей [37]. Возможно последовательное воздействие на НМ (фарингеальная методика освещения, t= 2 мин., 1 раз в день), локтевые ямки (t= 5 мин., 1 раз в день) и региональные лимфатические узлы (t= 10 мин., 3 раза в день) с обеих сторон светодиодным светом красной и инфракрасной областей (λ= 640 и 840 нм, ППМ= 2 мВт/см2) устройства «Дюна-Т». Продолжительность курса: 10 дней [38]. Фотодинамическая терапия (ФДТ) позволяет значительно увеличить антибактериальные свойства НКС. Возникновение фотохимической реакции происходит только при попадании на фотосенсибилизатор (ФС) квантов света, совпадающих со спектром его поглощения [27, 28]. Одним из распространённых и безопасных ФС, имеющих спектр поглощения в красной части спектра, является метиленовый синий (МС) и его аналог – толуидиновый синий (ТС). МС, благодаря выраженным окислительно-восстановительным свойствам, обладает высокими антибактериальными и противовирусными свойствами, а также другими биологическими эффектами [27, 28, 39, 40]. Фотоинактивации с помощью НКС и МС (ТС) in vitro подвергаются вирусы СПИДа (HIV-1) в результате повреждения РНК, нарушения структуры и функций вирусного белка [41, 42], ветряной оспы (VZV) [43], монокультуры, в том числе полирезистентные штаммы, Staph. aureus [44, 45, 46], P. aeruginosa [47, 48], Helicobacter mustelae [49], Enterococcus faecalis [50], E. coli [51,52], Vibrio vulnificus [53], Porphyromonas gingivalis [54, 55], Actinobacillus actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Str. sanguinis [56], Candida albicans [57, 58, 59]. Данное сочетание способно разрушать биоплёнки, образуемые Str. sanguinis, Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum и Actinobacillus actinomycetemcomitans [60]. Выраженность антисептических свойств МС (ТС) связана с особенностями структуры молекулы и степенью её гидрофильности [61]. Коэффициент диффузии данных ФС в слизистой оболочке можно оценивать по изменению её коэффициента отражения [62]. Для повышения эффективности ФДТ разработаны полисилоксановые полимеры, содержащие МС и золотые наночастицы. Они обладают высокой антимикробной активностью против метициллин-устойчивых штаммов Staph. aureus и E. coli после освещения когерентным НКС (λ= 660 нм, t= 5 мин). Гибель бактерий обусловлена фотохимической реакцией с образованием активных форм кислорода. Доказано, что наличие золотых наночастиц значительно повышает антибактериальные свойства МС [63]. Также получена гидрогельная матрица, которая может загружаться МС. Она способна уничтожить культуры Staph. aureus, P. aeruginosa, E. coli и Acinetobacter spp., ингибировать рост и разрушать на ранней стадии биопленки, образуемые ими. Эффективность матрицы выше в отношении Г(+) бактерий. Инкапсуляция МС существенно снижает его токсичность в темноте [64]. При антибактериальной ФДТ ХТ рекомендуется орошать поверхность НМ и промывать лакуны р-ром МС, а через 10 мин. освещать слизистую оболочку когерентным НКС (λ= 685 нм, ППМ= до 200 мВт/см2, t= 10 мин). Курс лечения составляет 2-3 процедуры [65]. Существует другая похожая методика: промывание лакун миндалин 0,1% водным р-ром МС, удаление его излишков физ. р-ром, фарингеальное освещение НМ светодиодным красным и инфракрасным светом аппарата «Дюна-Т» (λ= 640 и 840 нм, ППМ= 2 мВт/см2, t= 2 мин). Курс состоит из 10 процедур. По данным авторов, спектр излучения прибора и спектр поглощения ФС совпадают в обеих частях спектра, что существенно увеличивает эффективность воздействия [38]. Актуальной является усовершенствованная методика ФДТ ХТ, основанная на одновременном освещении НМ и ротоглотки светодиодным квазимонохроматическим НКС (λMAX = 660 нм, t= 300 с) после предварительной их обработки 1% р-ром МС. Курс лечения состоит из 10 процедур. Она обеспечивает быстрый регресс местных признаков хронического воспаления, нормализацию показателей иммунного и цитокинового статуса пациентов, значительное удлинение клинической ремиссии [12]. Другим ФС, который часто используется для ФДТ и имеет спектр поглощения в красной части спектра (λ= 654-670 нм) является «Радахлорин». Этот препарат хлоринового ряда имеет высокие антибактериальные свойства, клиническую эффективность и безопасность [27]. Существует методика антибактериальной ФДТ ХТ, основанная на внутрилакунарном введении Радахлорина (Фотохлорина 2) смешанного с гелем, экспозиции с ним в течение 5-40 мин., промывании миндалин физ. р-ром с последующим фарингеальным освещением НМ когерентным НКС (λ= 660 нм, t= 4-20 мин.). Она способствует быстрому исчезновению местных признаков заболевания, снижению титров патогенной микрофлоры, нормализации иммунологических показателей, удлинению периодов ремиссии [66]. Предварительное введение в лакуны лидазы с экспозицией 40-60 мин. позволяет значительно повысить клиническую эффективность этого сочетания (когерентный НКС, λ= 662 нм и 0,35% р-р Радахлорина), не вызывает нежелательных лекарственных реакций [67]. В статье показаны основные особенности системного и местного иммунитета, в том числе цитокинового профиля, характерные для ХТ в разном возрасте. Представленные данные расширяют возможности использования иммунологических показателей для более объективной диагностики данного заболевания, выбора методики консервативного лечения и оценки его эффективности. В работе приведена информация о методиках ФТ и ФДТ при ХТ. Особое внимание уделено рассмотрению механизмов воздействия НКС и МС (ТС) на основные патогенные микроорганизмы, вирусы и грибы, а также возможностям клинического использования данного сочетания и повышения его эффективности. |
Похожие:
 |
Клеточные и гуморальные механизмы опухолеспецифической иммунотерапии... Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте клинической иммунологии Сибирского... |
|
Гастростома в паллиативной педиатрии: профилактика и лечение осложнений Савва Н. Н., кандидат медицинских наук, доцент, главный врач выездной службы бмчу «Детский хоспис „Дом с маяком», директор по научно-методической... |
|
Гуманитарный Центр "СпАрт" Спорт и олимпизм в современной системе образования: Сборник/Сост и ред.: академик рао, доктор педагогических наук, профессор В. В.... |
|
Гу лнр «Луганский государственный медицинский университет имени Святителя... Проректор по научной работе, профессор, доктор медицинских наук Пустовой Юрий Григорьевич |
 |
О проведении запроса котировок №12 от 28. 02. 2011г Полное наименование: Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт клинической иммунологии Сибирского... |
|
Докладчик Куракин Владимир Николаевич, кандидат технических наук Применение кусторезного оборудования, выпускаемого ООО «тсст «лесмаш», по уходу за трассами лэп |
|
Российской Федерации Министерство образования и науки Республики... Егпу; Разживин А. И. – кандидат филологических наук, профессор, проректор по научной работе егпу; Гапсаламов А. Р. – кандидат экономических... |
|
А. В. Датий профилактика вич-инфекции и других Рецензенты: Жолус Б. И. – заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор (нии фсин россии); Рябов С. А.... |
|
Характеристика нейроиммунных взаимоотношений у больных раком желудка Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт клинической иммунологии» Сибирского... |
|
Юридический факультет интеллектуальная С. А. Чернышева (отв редактор), кандидат юридических наук, доцент З. Ф. Сафин, кандидат юридических наук А. И. Абдуллин |
|
Федеральными Государственными Требованиями детство примерная основная... Руководители авторского коллектива — кандидат педагогических наук, профессор Т. И. Бабаева, доктор педагогических наук, профессор... |
|
Оптимизация иммунотропной терапии при ургентной хирургической патологии... Федеральное государственное бюджетное учреждение «научно-исследовательский институт клинической иммунологии сибирского отделения... |
|
Современные подходы к диспансерному наблюдению больных раком кожи... |
|
Значение коррекции неспецифических мышечно-скелетных нарушений в... |
|
Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе М. И. Нитруца — врач-психиатр специализированной психиатрической подстанции городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга;... |
|
Литература медицинских вузов для студентов руководство к практаческим... Допущено Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства здравоохранения Российской Федерации... |