Этиопатогенетическое обоснование терапии хронического рецидивирующего афтозного стоматита на фоне урогенитальной инфекции
|
Скачать 3.36 Mb.
|
ГЛАВА 2Материалы и методы ИССЛЕДОВАНИЯ Проведенное нами научное исследование носит комплексный характер, проводилось на протяжении нескольких лет, включало разноплановые исследования в различных лечебно-профилактических учреждениях г. Нижнего Новгорода и Нижегородской области.Базами для обследования и лечения больных являлисьследующие ЛПУ: стоматологическая клиника и кафедра терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, МЛПУ «Женская консультация № 5» г. Н. Новгорода, Областной Центр по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (ОЦ СПИД), Нижегородский Областной Клинический Диагностический Центр (НОКДЦ); отдел лабораторных исследований НИИ профилактической медицины ГОУ ВПО НижГМА Минздрава России. В основу работы положено обследование 1000 женщин в возрасте от 25 до 35 лет с разными гинекологическими заболеваниями, которые находились на лечении и диспансерном наблюдении в МЛПУ «Женская консультация №5» в период с 2003 по 2015 гг. В работе использовалась международная классификация стоматологических болезней ВОЗ МКБ-С на основе МКБ-10 (1997). Все больные ХРАС (афтоз Микулича, легкой и средней степени тяжести) в зависимости от применяемых методов лечения были рандомизированы на три группы по 100 женщин в каждой группе: – I группа, основная, в которой в общее лечение были включены препараты Галавит и Атаракс и в местном лечении на афты апплицировали Эплан. – II группа, в ней в схему общего лечения включали препараты Галавит и Атаракс, на афты же наносили солкосерил дентальную адгезивную пасту. – III группа, группа сравнения, где общее лечение включало назначение антигистаминных, седативных, поливитаминных препаратов, в местном лечении на афтозные элементы наносили солкосерил дентальную адгезивную пасту. Пациенты всех 3-х групп с ХРАС СОПР по анамнестическим данным, жалобам при первичном обращении, возрасту, исходным значениям стоматологического и гинекологического статуса были сопоставимыми. Группу контроля составили 500 женщин 25-35 лет, практически здоровых по стоматологическому статусу и не имевших сопутствующих соматических заболеваний. Вся информация, полученная при обследовании всех групп больных, вносилась в форму №043/у медицинской карты стоматологического больного (МКСБ), и в специально разработанную нами карту обследования больного. Со всех испытуемых было получено информированное согласие на участие в исследовании и прием Галавита, Атаракса и Эплана в лечении ХРАС, а также разрешение Этического комитета. Пациенткам обследуемых групп проводилось исследование гормонального и иммунного статуса, биохимический и общий анализ крови, определение групп крови и резус-фактора. Также осуществлялась сравнительная оценка разных диагностических методик, в частности реакции прямой иммунофлюоресценции и полимеразной цепной реакции в реальном времени, иммуноферментного анализа, бактериологического посева. Исследование включало несколько позиций:
2.1. Общая характеристика клинического материала 1. Стоматологическое обследование женщин. Общеклиническое обследование. 2. Изучение особенностей этиологии урогенитальной инфекции у плодовитых и бесплодных женщин с ХРАС. В данном контексте исследование состояло из следующих этапов:
3. Анализ изменений в иммунном статусе больных с ХРАС в сочетании с урогенитальной патологией включал: 3.1. Изменение иммунного статуса у больных с ХРАС в сочетании с урогенитальной инфекцией и бесплодием; 3.2. Исследование механизмов развития хронического воспалительного процесса в организме с вовлечением в процесс СОПР и репродуктивных органов на примере ВПЧ с учетом иммунного статуса. 4. Исследование изменений уровня гормонов у больных с ХРАС при наличии урогенитальной инфекции и бесплодия: 4.1. Изучение гормональных изменений у больных с ХРАС.
Материалы. В исследование включены данные обследования 1000 женщин в возрасте 25-35 лет с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, 500 практически здоровых женщин были включены в группу контроля. Среди них были выделены группы больных ХРАС, которые обратились в стоматологическую клинику НижГМА, МЛПУ «Женская консультация № 5» г. Н. Новгорода, НОКДЦ, НИИ профилактической медицины НижГМА, ОЦ СПИД с жалобами на боли в СОПР и со стороны урогенитального тракта по поводу репродуктивных проблем, а также для профилактического обследования. В нашей работе к «плодовитым» были отнесены женщины, у которых в течение двух предшествующих лет в семьях были рождены дети, к «бесплодным» относились женщины фертильного возраста, способные к зачатию, но не имеющие детей в связи с проблемами в урогенитальном тракте [35]. Проводимое обследование состояло из следующих разделов.
2.2.1.Основные методы исследования. (Методы клинического исследования. Общеклиническое обследование. Стоматологический статус). На каждую пациентку заводилась специальная карта, в которую вносили данные паспорта, подробно излагались жалобы, анамнез заболевания и жизни, а также показатели объективного обследования: внешнего осмотра, обследования полости рта, при этом нередко прибегали с использованию дополнительных методов исследования (индексная оценка стоматологического статуса), выставлялся окончательный диагноз. Сбор анамнеза настоящего заболевания включал выяснение времени возникновения жалоб и появления эрозий и язв на СОПР. Устанавливались причинные факторы возникновения элементов по мнению больного, выясняли частоту рецидивов, а также проводилась ли ранее терапия данного заболевания и какие методы и средства использовались. Особое значение придавалось выявлению профессиональных вредностей, и применению медикаментозных средств, а также наличию сопутствующей соматической патологии. Осмотр полости рта осуществляли в стоматологическом кресле с помощью стандартного набора стоматологического инструментария при искусственном освещении (Э.М. Кузьмина, 1997; Л.М. Лукиных, 2000). При этом обращали внимание на состояние СОПР, ее цвет (анемичная, бледно-розовая, гиперемированная, иктеричная, синюшная), степень увлажненности (сухая, влажная, прилипание шпателя и вспенивание слюны, матовый оттенок), локализацию элементов поражения (включая первичные и вторичные патологические элементы), а также на особенности прикуса, глубину преддверия полости рта, прикрепление уздечек, состояние десны; заполняли зубную формулу, констатировали наличие или отсутствие мягких и твердых зубных отложений, подсчитывали значение гигиенического индекса. Выявляли отечность СОПР, о чем свидетельствовали отпечатки зубов на щеках и боковых поверхностях языка. (О.В. Иванова, 2001; О.А. Злобина, 2001). Оценка стоматологического статуса состояла в определении интенсивности кариеса зубов и гигиенического состояния полости рта. Тщательно осматривались съемные и несъемные ортопедические конструкции, обращали внимание на используемые для их изготовления материалы и их сочетание. Гигиенический уровень определяли по упрощенному индексу гигиены OHI-S (J.C. Green, J.R. Vermillion, 1964). Обследовали вестибулярные поверхности 1.6, 1.1, 2.6, 3.1 зубов и язычные поверхности 3.6, 4.6 зубов. Наличие или отсутствие зубного налета оценивалось визуально. Если зубной налет отсутствовал - 0 баллов, если зубной налет занимал до 1/3 поверхности коронки зуба - 1 балл, если налет покрывал ˃ 1/3, но < 2/3 поверхности коронки – 2 балла, если налет покрывал ˃ 2/3 поверхности коронки зуба – 3 балла. Определение под- и наддесневого зубного камня осуществляли с помощью зонда стоматологического. Зубной камень отсутствует - 0 баллов, наддесневой зубной камень, который покрывает не ˃ 1/3 поверхности коронки - 1 балл, наддесневой зубной камень, который покрывает ˃ 1/3, но < 2/3 поверхности коронки, или наличие незначительных отложений поддесневого зубного камня – 2 балла, если наддесневой зубной камень покрывает ˃ 2/3 поверхности коронки, или значительные отложения поддесневого зубного камня – 3 балла. Все баллы суммировали, затем делили на общее количество обследованных зубов и складывали полученные значения зубного налета и зубного камня. В зависимости от значений индекса оценивалось гигиеническое состояние ротовой полости: 0 – 1,2 балла – хорошее; 1,3 – 3,0 балла – удовлетворительное; 3,1 – 6,0 баллов – плохое. С помощью индекса КПУ и УИК оценивалась интенсивность кариозного процесса. КПУ складывался из суммы удаленных, кариозных и пломбированных зубов. Индекс уровня интенсивности кариеса зубов (УИК) по методу П.А. Леуса (1990) у обследуемых в возрасте от 18 и старше, рассчитывается по формуле: КПУ/n, где n – возраст обследуемого. Значение УИК: 0,0-0,15 – низкий уровень интенсивности кариеса; 0,16-0,3 – средний уровень; 0,31-0,6 – высокий уровень; более 0,6 – очень высокий уровень интенсивности кариеса. Комплексный периодонтальный индекс (КПИ) (П.А. Леус, 1988) применяли для исследования состояния тканей пародонта, КПИ включает как признаки заболевания тканей пародонта (десневой и пародонтальный карманы, патологическую подвижность зубов, кровоточивость, поддесневой зубной камень) так и факторы риска (зубной налёт). Обследовали 17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46, 47 зубы: 0 – здоровый пародонт (нет признаков поражения тканей пародонта и зубного налёта); 1 – зубной налёт (мягкий белый налёт); 2 – кровоточивость (легкое зондирование зубодесневой борозды приводит к кровотечению); 3 – зубной камень (поддесневой зубной камень); 4 – карман (десневой или пародонтальный карман); 5 – подвижность зуба (патологическая подвижность II-III степени). При потере всех зубов одной группы, фиксируют максимальную тяжесть состояния тканей пародонта. Наличие нескольких признаков свидетельствует в пользу более тяжёлого поражения. КПИ – это результат деления суммы кодов на число обследованных зубов. Значения КПИ интерпретируют следующим образом: 0,1-1 – имеется риск заболевания; 1,1-2 – лёгкая степень поражения; 2,1-3,5 – средняя; 3,6-5 – тяжёлая степень поражения (В.И. Яковлева с соавт., 1994). Определение вязкости слюны проводили визуально с использованием шпателя, который прикладывали к поверхности капли смешанной слюны (Н.В. Грачева, 1999). Если шпатель отрывали от стекла легко, и капля легко отделялась, то слизистые тяжи отсутствовали, и вязкость была нормальной. При появлении слизистых тяжей, которые отрывались от стекла на расстоянии 0,5-1,0 см, считалось что вязкость повышена и регистрировали как «+». При наличии широкого тяжа за шпателем при отрыве капли секрета фиксировали, что вязкость резко повышена и регистрировали «++». Макролюминесцентный метод использовали для постановки окончательного диагноза. При здоровой СОПР поверхность отсвечивала бледным синевато-фиолетовым цветом. При наличии воспалительных явлений регистрировалось выраженное фиолетовое свечение, при эрозировании СОПР – темно-коричневое. При кератозе наблюдалось желтое свечение с тусклым оттенком (Б.А. Беренбейн, А.А. Студницин, 1989). Всем обследуемым больным был проведен комплекс гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, который включал санацию, профессиональную и рациональную гигиену полости рта. В лечении использовались следующие препараты: 1. Эплан, (лат.): Aplun Эплан крем туба 30 г, ГР. 77.01.12.915.П.37969.12.1 от 10/12/2001, Оберон НПП/ГОСНИИОХТ (Россия) в реестре лекарственных средств. Эплан представляет собой нейтральный раствор триэтилентринитрата лантана в полиоксисоединениях (триэтиленгликоль, этилкарбитол, глицерин, полиэтиленгликоль). Эплан обладает антимикробной активностью, дегидратирующим свойством, способствует быстрому отторжению некротических тканей, обладает обезболивающим действием, профилактирует вторичное инфицирование, стимулирует обменные процессы и регенерацию тканей. 2. Галавит. Торговое наименование лекарственного препарата: Галавит. Международное непатентованное или химическое наименование: Аминодигидрофталазиндион натрия. Формы выпуска: таблетки подъязычные 25 мг, упаковки ячейковые контурные – 1. Номер регистрационного удостоверения: ЛСР-008746/09. Дата регистрации: 02.11.2009. Юридическое лицо, на имя которого выдано регистрационное удостоверение: Медикор ЦСМ ЗАО Россия. Сведения о стадиях производства: Производитель (Все стадии производства), Медикор ЦСМ ЗАО, 308013, Белгородская обл., г. Белгород, ул. Рабочая, д.14, Россия. Нормативная документация: ЛСР-008746/09-021109, 2009, Галавит; Фармако-терапевтическая группа: иммуномодулирующее, противовоспалительное средство. Влияет на активность макрофагов. Приостанавливает выработку фактора некроза опухолей, а также противоспалительных цитокинов и активных форм кислорода макрофагами. Снижает уровень аутоагрессии за счет нормализация функции макрофагов. Повышает неспецифическую резистентность организма за счет активации нейтрофильных гранулоцитов и усиления фагоцитоза. Атаракс (действующее вещество: гидроксизина гидрохлорид) назначался по 12,5 мг утром, 12,5 мг днем и на ночь 25 мг. Атаракс является производным дифенилметана, характеризуется анксиолитической, седативной и антигистаминной и м-холиноблокирующей активностью. Улучшает когнитивные способности, обладает миорелаксирующим и анальгезирующим эффектами. Регистрационный номер - П N011405/01; дата регистрации – 07.12.2011 (Бельгия (ЮСБ Фарма С.А.)). 2.2.2.Диагностические методики. Для диагностики урогенитальной инфекции у женщин с ХРАС применяли не менее 2-х методов. Исследование включало выявление кандидоза, уреаплазмоза, цитомегаловируса (ЦМВ), папилломавирусной инфекции (ВПЧ), хламидиоза, вируса простого герпеса (ВПГ), микоплазмоза, трихомониаза, гарднереллы вагиналис. Формировали группы больных с ХРАС и урогенитальной микст-инфекцией: вирусно-вирусная (1), бактериально-бактериальная (2), бактериально-вирусная (3) микст-инфекция и без урогенитальной инфекции (4). Больные с 2-мя и более из следующих инфекций: ЦМВ, ВПЧ, ВПГ были включены в 1 группу. С 2-мя и более следующих возбудителей: уреаплазма уреалитикум, кандида альбиканс, гарднерелла вагиналис, микоплазма хоминис относили ко 2 группе. Больные при наличии инфекций из 1 и 2 групп относились к 3 группе. С согласия больных проводили анализ на ВИЧ –инфекцию, гепатиты С и В, сифилис. В исследованиях применяли иммуноферментный анализ (ИФА), ПЦР реального времени, бактериологический посев, а также реакцию прямой иммунофлюоресценции (ПИФ). Бактериологический посев и бактериоскопию использовали для определения вида или типа бактерий. Повторное диагностирование возбудителей проводили с использованием различных методик (культуральный метод, ПЦР реального времени, морфологический метод, ПИФ) в зависимости от вида возбудителя. Проводили исследование ротовой жидкости, соскобов эпителия из урогенитального тракта и крови. Забор материала осуществляли при помощи одноразовых ершиков. В зависимости от инкубационного периода выявлялось максимальное количество возбудителей. С помощью ниже перечисленных стандартных методов, применяемых в клинико-диагностических лабораториях практического здравоохранения выявляли упомянутые инфекции для подтверждения диагноза: - при подозрении на наличие хламидиоза больных обследовали 3-мя методами: иммуноферментный анализ (ИФА), полимеразная цепная реакция реального времени (ПЦР), реакция прямой иммунофлюоресценции (ПИФ); - бактериологический посев на жидкие диагностические среды, ПЦР реального времени и ИФА проводили у женщин с подозрением на микоплазмоз; - ПЦР реального времени, посев и ПИФ использовали у больных с подозрением на уреаплазмоз. При этом следует отметить, что анализ ротовой жидкости, крови, соскобов эпителия из урогенитального тракта применяли лишь в случае подтверждения наличия одного из заболеваний методом ПЦР реального времени. Ротовую жидкость и прочие биологические субстраты изучали для обнаружения выше перечисленных инфекций с использованием методов, применяемых в клинико-диагностических лабораториях. Для этого женщин с хламидиозом обследовали с помощью ПЦР реального времени и ПИФ; при наличии уреаплазмоза применяли посев, ПИФ и ПЦР реального времени; при выявлении микоплазмоза использовали ПЦР реального времени и посев. Методы, используемые для выявления возбудителей урогенитальной инфекции. 2.2.2.1.Полимеразная цепная реакция (ПЦР реального времени) выявляет в исследуемом материале очень специфический участок генетической информации какого-либо организма среди множества других участков и позволяет многократно размножить его (амплификация ДНК). Определенный фрагмент, который является маркером определенного возбудителя, подвергается размножению. Принцип метода заключается в выявлении специфического для каждого вида микроорганизмов генетического материала. В нашем исследовании с целью диагностики применялось следующее оборудование: тест-системы научно-производственной фирмы «ДНК-Технология», «Corbett Research»(Австралия), комплекс «Термоциклер Rotor Gene 3000». 2.2.2.2.Иммуноферментный анализ (ИФА). 1. В основе ИФА лежит комплементарное взаимодействие специфического антигена (АГ) с антителом (АТ). Ферментативная биохимическая реакция приводит к образованию окрашенного продукта, при этом интенсивность окраски прямо пропорциональна количеству фермента в реакционной смеси, и соответствует количеству образовавшихся иммунных комплексов АГ-АТ, число которых в свою очередь, зависит от содержания противохламидийных антител в сыворотке крови. Измерение количества окрашенного продукта осуществляют на ридере [Медицинские лабораторные технологии и диагностика: справочник / под ред. А.И. Карпищенко. - СПб.: Интермедика, 1999. - 656 с.]. В нашем исследовании использовали тест-системы фирмы «Вектор-Бест» и оборудование фирмы «Био-Рад Лаборатории» (инкубатор, микропланшетный ридер, автоматический анализатор, вошер). Реакция прямой иммунофлюоресценции (ПИФ). ПИФ основана на комплементарном взаимодействии специфического антитела с антигеном и проявлением продукта реакции флюоресцеином. Специфические антитела к составляющим клеток возбудителя, меченые флюоресцеином являются диагностикумом, при этом реакция происходит в 1 этап. В нашем исследовании применялись термостат и люминесцентный микроскоп (фирма «Leica»), использовались тест-системы фирмы «Ниармедика». Для бактериологического посева использовались жидкие диагностические среды (фирма «Диагност»). Интересно то, что микоплазмы и уреаплазмы, в отличие от хламидий, размножаются на бесклеточных питательных средах. В связи с этим, в жидкие среды вводятся вещества, которые избирательно ферментируются различными видами микоплазм с целью индикации роста. При этом, изменение реакции среды в щелочную или кислую сторону свидетельствует о метаболической активности микоплазм и их размножении и росте. В результате цвета индикатора, входящего в состав среды, изменяется. Таким образом, принцип метода заключается в изменении цвета среды при росте микроорганизма из-за повышения его ферментативной активности. У больных с диагностированными заболеваниями исследовались различные биосубстраты с использованием ПИФ, ПЦР реального времени и посева на жидкие диагностические среды. При использовании ПЦР реального времени производили забор эпителиальных клеток из урогенитального тракта, крови и ротовой жидкости. При использовании ПИФ и посева исследовали ротовую жидкость и соскобы эпителиальных клеток из урогенитального тракта. Характеристика клинического материала для диагностики урогенитальной инфекции а) у всех больных ХРАС проводился сбор анамнеза с оценкой ранее применяемых методов диагностики и лечения урогенитальной инфекции. При этом выявлено, что почти в 100% случаев у женщин выявлялась та или иная смешанная инфекция, был проведен курс лечения, включающий прием 2-3 антибактериальных препаратов продолжительностью от 5 до 21 дней, в 89 % случаев дополнительно применяли препараты нитромидазольного ряда для профилактики кандидоза. В 97 % случаев помимо антибиотиков применялись иммунокорректоры. 84 % женщин принимали одномоментно 4-5 медикаментозных средства. Общее клиническое обследование больных включало: б) Внешний осмотр, состояние кожных покровов, наличие патологических элементов на коже, обследование молочных желез, ротоглотки, пальпация лимфоузлов и живота, ректальное и гинекологическое обследование, УЗ-диагностика; Для исследования микробиоценоза гениталий готовили препараты на предметных стеклах для 2-х способов окраски. Бактериологической петлей или щеточкой наносят отделяемое заднего свода влагалища, шейки матки и дистального отдела уретры на стекло и распределяют тонким слоем. 1-й мазок окрашивают по Граму, 2-й — 1% водным раствором метиленовой сини. Осмотр проводят с помощью иммерсионного объектива ×90 (окуляр ×10 или ×7). В разных полях зрения оценивают количество эпителиальных эпителия, лейкоцитов, слизи, наличие бактерий и их типы. Физиологический микробиоценоз характеризуется наличием слущенных клеток вагинального эпителия, единичных в поле зрения грамположительных палочек - лактобацилл. Микроскопия мазков у больных, отмечающих выделение негнойных белей, отмечалось незначительное количество эпителиальных клеток, 5—10 лейкоцитов в поле зрения, незначительное количество лактобацилл и смешанная микрофлора. Рост анаэробных бесспоровых палочек и кокков, генитальных микоплазм (М. hominis, U. Urealyticum) выявлялся при посеве. Аналогичная картина микробиоценоза в резко выраженной форме соответствует диагнозу бактериальный вагиноз. 3-я картина микробиоценоза проявляется гнойными влагалищными выделениями. В мазках отмечается множество дегенерированных лейкоцитов и разных бактерий с преобладанием грамположительных кокков. Характерно отсутствие лактобацилл. При такой картине необходим посев на питательные среды для установления видов и типов бактерий. ПЦР реального времени, ПИФ, морфологический, бактериологический и культуральный методы обследования использовались для выявления других инфекций. Анализировали общий клинический анализ крови, производили определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, содержания лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов, лейкоцитарной формулы крови (процентное содержание палочкоядерных (норма 1-6%), эозинофилов (норма 0,5-5%), сегментоядерных нейтрофилов (норма 47-72%), базофилов (норма 0-1%), моноцитов (норме 3-11%), лимфоцитов (норма 19-37%)). Уровень гемоглобина регистрировали унифицированным гемоглобинцианидным методом (норма для женщин 115-145 г/л), количество лейкоцитов – унифицированной методикой подсчета в счетной камере (норма 4 – 9×109/л), скорость оседания эритроцитов определяли унифицированной микрометодикой Панченкова (норма для женщин 2-15 мм/ч). Лейкоцитарную формулу подсчитывали в окрашенных мазках крови с использованием унифицированной методики морфологического исследования форменных элементов крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитарной формулы. Применяли унифицированную методику подсчета количества тромбоцитов в счетной камере Горяева (норма 180-320×109/л). Количество эритроцитов подсчитывали с помощью счетчика микроскопически (норма для женщин 3,7 - 4,7×1012/л). 2.2.3.Исследование иммунного статуса больных Иммунный статус оценивался по общему количеству лейкоцитов и лейкоцитарной формуле, описанному выше. Количественная оценка Т- и В- лимфоцитов осуществлялась по следующим методикам: 1. Реакция розеткообразования. В реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана по методу M.Jondal (1976) с подсчетом «тотальных» Е-РОК определяли общее количества Т-лимфоцитов. Активные Т-лимфоциты определяли по методу J.Wibran,Y.Funderberg (1973) -ЕА-РОК. Это Т-лимфоциты с высокоаффинными рецепторами к эритроцитам барана. Считается, что эта субпопуляция представлена наиболее зрелыми Т-лимфоцитами. Из-за высокой плотности антигенраспознающих рецепторов Т-лимфоцитами мгновенно вступают в контакт с чужеродным антигеном. Норма ЕА-РОК в крови 40 здоровых доноров составила 21,0± 1,8 % с колебаниями от 7% до 32,1%; 326,4±37,3 клеток в 1 мкл с колебаниями от 100 до 500. С целью выявления субпопуляций лимфоцитов применяли метод непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител для обнаружения поверхностных антигенов зрелых Т-лимфоцитов CD3, Т-хелпериндукторных клеток CD4, Т-супрессоров / В-лимфоцитов CD22, киллеров CD8, CD 26 (Активационный рецептор), лимфоцитов с активационными антигенами CD25 (Рецептор ИЛ2), CD 71 (Рецептор трансферрина), HLA-DR (Молекула HLA2) (с помощью набора моноклональных антител производства Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии с использованием люминесцентного микроскопа «Leitz», Германия). Определение IgA, IgM, IgG сывороточных проводили по методу Mancini G. et al.,(1965) с использованием моноспецифических сывороток против IgA, IgM, IgG производства Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии. Кроме того, проводили количественную оценку фагоцитарной активности лейкоцитов с латексом в сочетании с определением фагоцитарного индекса Гамбургера, (Новиков Д.К., Новикова В.И., 1979), ЦИК (метод Гашковой В.) и антител к коллагену и коже, а также тиреоглобулину. Фагоцитарная активность нейтрофилов оценивалась методом люминолзависимой хемилюминесценции полиморфноядерных нейтрофилов в образцах цельной гепаринизированной венозной крови в разведении 1:100. Исследования осуществляли на биохемилюминометре БХЛ-06 (г. Н. Новгород) с ФЭУ-79, сопряженным с компьютером IBMTM фирмы «Dynetech» (Германия). Для определения уровней ά-интерферона и фактора некроза опухоли ά применяли ИФА. 2.2.4.Исследование гормонального статуса женщин Для исследования уровней гормонов (ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, кортизола и др.) применяли радиоиммунохимический и иммуноферментный методы, в которых использовались стандартные наборы и регламентирующие инструкции к ним (наборы DRG - Германия). Производили цитологическое исследование мазков с шейки матки, для оценки гормонального фона при отсутствии избытка выделений гонадостата производили подсчет кариопикнотического индекса (КПИ). Для определения группы крови по системе АВО применяли двойную реакцию с использованием стандартных сывороток и эритроцитов. Резус-фактор определяли с помощью реакции гемагглютинации на плоскости с помощью анти-D Ig M (полные антитела) моноклонального реагента. 2.2.5.Инструментальные методы исследования Исследование органов половой сферы женщин (матка и яичники) с помощью ультразвуковой методики проводилось с помощью аппарата «Aloka-500» (Япония) и предполагало применение абдоминального, вагинального и ректального датчиков. Помимо прочего, на этом этапе исследования с использованием для диагностики ПЦР реального времени был установлен ряд особенностей, связанных с наличием в организме больных вируса папилломы человека. В случае выявления ВПЧ пациенткам назначалась кольпоскопия, проводилось цитологическое исследование, по показаниям применялось УЗИ органов малого таза. Метод непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами к дифференцированным антигенам лимфоцитов, с применение иммуноферментного анализа (уровни фактора некроза опухоли ά, ά-интерферона и сывороточные иммуноглобулины IgA, IgM, IgG) использовали у больных с ВПЧ для иммунологического исследования. Кроме того, определяли группы крови по системе АВО, которое осуществлялось с помощью двойной реакции (по стандартным эритроцитам и стандартным сывороткам). Резус-фактор определяли с помощью реакции гемагглютинации на плоскости с помощью анти-D Ig M (полные антитела) моноклонального реагента. При плохой агглютинации предполагалось наличие на эритроцитах слабого антигена D и осуществлялось изучение фенотипа эритроцитов в непрямой пробе Кумбса (непрямом антиглобулиновом тесте) с применением Ig G (неполных) анти-D-антител. Результаты реакции сразу же фиксировались. 2.2.6.Биохимические методы исследования крови В нашем исследовании был изучен 31 биохимический параметр крови у 4 групп больных: практически здоровые женщины (1), женщины с диагностированным уреаплазмозом и ХРАС (2), микоплазмозом и ХРАС(3) и хламидиозом и ХРАС (4). Каждая группа включала 40 женщин. Был произведен анализ полученных результатов с выявлением определенных закономерностей. Предметом выбора послужили те биохимические показатели, которые максимально объективно отражают происходящие в организме женщины изменения при ряде заболеваний. Производилось изучение ниже перечисленных биохимических показателей.
В основе принципа лежит изменение окраски, при этом выраженность яркость окраски прямо пропорциональна количеству глюкозы. Изменение окраски происходит за счет выделения атомарного кислорода, который и приводит к окислению добавленный в реакционную смесь о-толидин. В то же время глюкозооксидаза катализирует реакцию кислорода воздуха с β-глюкозой, в результате чего происходит образование перекись водорода, которая разлагается пероксидазой. При проведении данного исследования применяли наборы жидких реагентов фирмы «Diasys». Норма составляла 3,3 – 6,1 ммоль/л.
Основан принцип метода на изменении окраски, интенсивность которой прямо пропорциональна содержанию белков. Окраска изменяется в результате реакции белков с сернокислой медью в щелочной среде с обрaзованием соединений, окрaшенных в фиолетовый цвет (биуретовaя реакция). Для этой цели применяли набор химических реактивов для определения общего белка в сыворотке крови по биуретовой реакции. Норма составляла 65 – 85 г/л.
Принцип метода заключается в следующем: установлено, что белки сыворотки крови в электростатическом поле движутся по смоченной буферным раствором aцетaтцеллюлозной пленке со определенной скоростью, которая зависит в большей степени от молекулярной массы частиц и, также, от величины электрического заряда. В результате этого, белки сыворотки крови делятся, в основном, на 5 фракций: альфа-1, альбумин, альфа-2, гамма- и бета- глобулины, при чем их количество выявляется с помощью фотоэлектроколориметра КФК-2МП. В исследовании применяли оборудование: электрофоретическую камеру, систему для электрофореза, состоящую из блока питания (с силой тока 50-100 мА при напряжении 180-600 В), носитель – ацетатцеллюлозная пленка, реактивы, также использовали окрашивающие отмывающие растворы и реагенты. Нормы: Aльбумины – 58,8 – 69,6 %; глобулины aльфа 1 – 1,8 –3,8 %; глобулины aльфа 2 – 3,7 – 13,1 %; глобулины бетa – 8,9 – 13,6 %; глобулины гaммa – 8,4 – 18,3 %.
Принцип данного метода состоял в том, что фибриноген осаждали хлоридом кальция, после чего фильтровали, сушили и взвешивали, в результате чего получали массу сухого фибрина. Содержание фибриногена рассчитывали по формуле. При этом применяли коэффициент 22,2. Норма: 2 – 4 г/л/
В основе данного метода исследования лежит способность гуанидина хлорида и детергентов полностью десорбировать железо, которое обычно связано с трансферином, после чего происходит его восстанавление до двухвaлентного состояния, далее ионы двухвaлентного железа дают фoтометрируемое при 560 нм окрaшенное сoединение в результате реакции с хромогеном, интенсивность окраски прямо пропорциональна содержанию сывороточного железа. Концентрацию железа в сыворотке определяли, применяя наборы химических реагентов фирмы «Диакон». Норма: 10,2 – 32 мкмоль/л.
Принцип данного метода исследования состоял в следующем: содержание меди регистрируется по интенсивности желтой окраски, которая развивается при взаимодействии комплексообразователя (диэтилдитиокарбамата натрия) с медью. Для данного метода применяли КФК-2МП и наборы химических реагентов фирмы «Лахема». Норма составляла 11 – 24,4 мкмоль/л.
Принцип данного метода заключается в том, что холестерин сыворотки крови или плазмы а также его эфиры при обрaботке смeсью уксуснoго aнгидрида, сернoй и уксуснoй кислот дaют цветнoе oкрaшивание. Применяли КФК-2МП. Норма составляла 3,9 – 6,5 ммоль/л.
Принцип данного метода заключается в следующем: для осаждения фракций бета- и пребета-липопротеинов используют 4% раствор натрия фосфорновольфрамовокислого при наличии 2М раствора хлористого магния. Характерно то, что альфа-липопротеины остаются в супернатанте, в котором производят регистрацию содержания холестерина. Oптическую плoтность прoбы измеряют на КФК-2МП при длине волны 630 нм (кюветa 5 мм). Норма составляла 0,8 – 1,7 ммоль/л. 9. Ферментативный колориметрический метод использовали для определения уровня триглицеридов в сыворотке крови. В основе данного метода способность липазы катализироватьт реакцию гидролиза триглицеридов, в результате которой образуются жирные кислоты и эквимолярное количество глицерина. Под влиянием кислорода воздуха происходит окисление глицерина в присутствии АТФ, глицерофосфатоксидазы и гексокиназы с образованием эквимoлярного количeства пeрекиси водородa. Окисление хромогенных субстратов перекисью водорода при наличии хлорфенола с обрaзованием окрaшенного продукта катализирует пероксидаза, интенсивность окрашивания определяется фотометрически и пропорциональна концентрации триглицеридов в пробе (применяется КФК-2МП) при длине волны 500 (480-520) нм. Применяли специальные наборы реагентов для измерения содержания триглицеридов в плазме и сыворотке крови человека Триглицeриды ФС «ДДС» фирмы ЗAО «Диaкон-ДС». Норма составляла 0,6 – 1,88 ммоль/л.
В основе данного метода лежит образование диазофенилсульфоновой кислоты, что происходит при взаимодействии азотисто-кислого натрия с сульфаниловой кислотой. Диазофенилсульфоновая кислота реагирует со связанным билирубином сыворотки, в результате чего появляется розово-фиолетовое окрашивание. Интенсивность окраски свидетельствует о концентрации билирубина, который вступает в прямую реакцию. К сыворотке крови добавляют кофеиновый реактив и несвязанный билирубин превращается в растворимое диссоциированное состояние и также приводит к появлению розово-фиолетового окрашивания со смесью диазореактивов. Интенсивность данного окрашивания определяют фотоколориметрически (с использованием КФК-2МП) и регистрируют концентрацию общего билирубина. Содержание несвязанного билирубина, который дает непрямую реакцию, высчитывают по разнице между связанным и общим билирубином. Нормы составляли: oбщий билирубин – 4,0 – 21,5 мкмoль/л; связaнный билирубин – 2,2 – 5,1 мкмоль/л; свoбодный билирубин – 1,7 – 17,1 мкмoль/л.
Принцип данного метода заключается в следующем: переаминирование a-кетоглутаровой кислоты и L-аспартата в щелочной среде приводит к образованию оксалацетата, который преобразуется в пируват, пируват в свою очередь дает с 2,4-динитрофенилгидразоном. Оптическую плотность гидразон пирувата определяют на КФК-2МП при длинах волн 505 – 540 нм. В данном исследовании применяли наборы реагентов фирмы «Лахема». Норма составляла 0,1 – 0,68 мкмоль/с×л.
В основе метода лежит способность АСАТ катализировать реакцию между 2-оксоглутаратом и L-аспартатом, при этом данные компоненты превращаются в оксалацетат и L-глутамат. Производят измерение в щелочной среде оптической плотности гидразонов 2-оксоглутаровой и пировиноградной кислот. При этом характерно то, что гидрaзон пировиногрaдной кислoты, образующийся при сaмопроизвольном декарбоксилировании оксалацетата, имеет более высокую оптическую плотность (измеряемую на KФK-2МП). В исследовании применяли нaборы для опрeделения кaталитической концентрации AСAТ в сывoротке крoви фирмы «Лaхема». Норма составляла 0,1 – 0,45 мкмоль/с×л.
В основе метода - определение концентрации крахмала до и после его ферментативного гидролиза колориметрическим способом. С этой целью применяли термостат и фотоэлектроколориметр КФК-2МП, а также наборы реагентов фирмы «Лахема». Норма: 18 – 30 мг/(ч×мл).
В основе метода лежит способность фруктозо-1,6-дифосфатальдолаза катализировать реакцию расщепления фруктозо-1,6-дифосфата (субстрата), в результате чего триозофосфаты (продукты распада) реагируя с 2,4-динитрофенилгидразином образуют гидразон, который в щелочной среде имеет коричневое окрашивание. Интенсивность окраски регистрируют колориметрически (с использованием КФК-2МП), и, таким образом, определяют активность фермента. В данном исследовании применяли наборы фирмы «Лахема». Норма составляла 3 – 8 ед.
В основе данного метода способность кислой фосфатазы участвовать в реакции n-нитрофенилфосфата с водой, в результате чего образуются фосфат и n-нитрофенол. При чем количество синтезированного в единицу времени n-нитрофенола, прямо пропорционально активности фермента и регистрируется по оптической плотности образца при 405 нм. Одновременно тартрат блокирует активность простатической фракции фермента. В данном исследовании применяли наборы реагентов фирмы «Витал Диагностикс СПб». Норма составляла 0 – 250 нкат/л.
В основе данного метода лежит определение скорости появления в результате химической реaкции окрaшенного в желтый цвет n-нитрофенолa, которая прямо пропорциональнa aктивности щелочной фосфатaзы. Осуществляется регистрация повышения оптической плотности опытного образца (длина волны 405 нм) из-за протекания реакции n-нитрофенилфосфата с водой и образования фосфата и n-нитрофенола. В исследовании применяли наборы реагентов «Диаком ЩФ» фирмы «Диаком-ВНЦМДЛ». Норма составляла 0,5 – 1,3 ммоль/(ч×л). 17. Унифицированный резорциновый метод использовали для определения содержания сиаловых кислот в плазме крови. Суть метода заключается в следующем - нагревание трихлоруксусной кислоты вместе с гликопротеинами плазмы приводит к отщеплению сиаловых кислот, они, в свою очередь, гидролизуются с выделением свободных уксусной и нейраминовой кислот. При этом, в присутствии солей меди резорцин вступая в реакцию с нейраминовой кислотой дает синее окрашивание (фотоэлектроколориметр КФК-2МП регистрирует интенсивность окраски). Норма стоставляла 620 – 730 ЕД. 18. Метод Хуэрго и Поппера применялся для проведения тимоловой пробы. Данный метод исследования основан на образовании глобулин-тимол-липидного комплекса, который при взаимодействии сыворотки с тимоло-вероналовым буфером вызывал помутнение раствора (регистрировалось с использованием КФК-2МП). Норма составляла 1 – 4 ЕД. 19. Турбодиметрический метод Бурштейна и Самая применяли для определения содержание бета-липопротеинов в сыворотке крови. В основе его лежит способность бета-липопротеинов при взаимодействии с гепарином и кальция хлоридом образовывать нерастворимый комплекс. Норма составляла 3,2 – 4,5 г/л. 20. Меркуриметрический метод с индикатором дифенилкарбазоном применяли для определения содержания ионов хлора в сыворотке крови. В основе метода способность хлоридов биологических жидкостей титровать нитрат ртути, используя в качестве индикатора дифенилкарбазон. При этом в момент полной нейтрализации ионов хлора избыточное содержание нитрата ртути формирует с индикатором особый комплекс, который окрашен в сине-лиловый цвет. Норма составляла 97 – 108 ммоль/л. 21. Диацетилмонооксимный методом применяли для определения содержания мочевины в сыворотке крови. Особенность метода заключается в образовании комплекса с диацетилмонооксимом при реакции мочевины с тиосемикарбазидом и солей железа, выраженность окраски этого комплекса прямо пропорциональна концентрации мочевины в изучаемой сыворотке. Для данного исследования применяли наборы реагентов фирмы «Diasys». Норма составляла 3,33 – 8,30 ммоль/л. 22. Метод Поппера с соавт. (цветная реакция Яффе) применяли для определения содержания креатинина в сыворотке крови. В основе метода – образование соединения, выраженность окраски (регистрируется с использованием КФК-2МП) которого прямо пропорциональна содержанию креатинина. Это соединение образуется во время реакции пикриновой кислоты с креатинином, происходящей в щелочной среде. Применяли наборы реагентов фирмы «Лахема». Норма составляла 44 – 106 мкмоль/л. 23. Метод Триведи, модифицированный Триндером применялся для определения содержания мочевой кислоты в сыворотке крови. В основе метода - образование окрашенного соединения, образующегося при ферментативном преобразовании мочевой кислоты в перекись водорода и аллантоин. Интенсивность окраски фотометрируемого раствора (используют КФК-2МП) пропорциональна содержанию мочевой кислоты в сыворотке крови. Применяли наборы фирмы «Лахема». Норма: 0,16 – 0,46 ммоль/л. 24. Фотометрический метод, основанный на реакции с глиоксаль-бис-(2-оксианилом), применяли для определения содержания общего кальция в сыворотке крови. В основе метода – образование комплекса красного цвета, выраженность окраски которого регистрируют фотометрически (КФК-2МП)). Комплекс образуется в щелочной среде при реакции ионов кальция и глиоксаль-бис-(2-оксианила. Применяли наборы реагентов фирмы «Лахема». Норма: 2,3 – 3,0 ммоль/л. 25. Методу С.Н.Fiske at L. Subbarow использовали для определения содержaния неоргaнического фосфорa в сыворотке крови. В основе данного метода – образование фосфорномолибденового комплекса, имеющего синий цвет, выраженность окраски которого пропорциональна концентрации неорганического фосфора в сыворотке крови. Данный комплекс возникает при восстановлении фосфорномолибденовой кислоты эйконогеном. Фосфорномолибденовая кислота, в свою очередь, образуется при взаимодействии оставшегося после осаждения белков в центрифугате неорганического фосфора с молибденовой кислотой. Применяли нaборы реaктивов фирмы «Olvex Diagnosticum». Норма: 1 – 2 ммoль/л. 2.2.7.Биохимичecкие методы исcледовaния ротовой жидкоcти В нашем исследовании проанализировано 4 биохимических показателя ротовой жидкости. С целью проведения исследования производили забор 3 мл нестимулировaнной ротовой жидкоcти с 9 до 11 чacов утрa натощак в течение 7-10 минут в стерильную пробирку. Проводили анализ следующих биохимических показателей ротовой жидкости: - определение уровня сиаловых кислот производили методом E.L. Hess с соавт. В основе метода лежит цветная реакция, возникающая в кипящей водяной бане с раствором кислот в результате гидролиза при выделении из состава сиалогликопротеинов сиаловых кислот. Проводят фотометрирование в ФЭКе (КФК-2МП ) после охлаждения с зеленым cветофильтром в кювете c шириной cлоя 10 мм. Полученную величину экcтинкции умножaют нa 1000. Норма составляет 4,4 – 8,2 мг%. - Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) исследовали аналогичным методом, что и в крови. Нормы: 0,97 – 1,32 нмоль/мин×мл. - Определение количества oбщего кaльция в ротoвой жидкоcти проводили по цветной реaкции с о-креозолфталеинкомплексoном (o-КФК ). Принцип методa заключался в том, что рacтвор o-КФК обрaзует c кaльцием комплекc крacно-фиолетoвого цветa в щелочной среде, при этом интенсивность окраски прямо пропорциональнa концентрaции кaльция. На ФЭКe (KФK -2МП) с зеленым светофильтрoм (длинa вoлны 500-560 нм) в кювeте c толщиной cлоя 0,5 см проводили измерение оптической плотности раствора. Полученные результаты сравнивали с результатами в контрольной пробе. В течение нескольких часов после добавления ротовой жидкости окраска оставалась стабильной. Одновременно с опытной пробой проводили стандартную пробу, в которую вместо ротовой жидкости добавляли дистиллированную воду. Расчет вели по калибровочному графику. Норма составляла 0,6 – 2,8 ммоль/л. - Концентрацию неоргaнического фоcфора в ротовой жидкости проводили тем же методом, что и в крови. Норма составляла 2,9 – 6,4 ммоль/л. 2.2.8.Метoды, используемые для oценки мecтного иммунитетa полоcти ртa Проводили исследование уровня секреторного иммуноглобулина А (SIgA), а также коэффициентa cбаланcированности фaкторов меcтной зaщиты (Ксб.). Для исследовaния производили забор ротовой жидкости утром, натощак, без стимуляции, в количестве 3 – 5 мл, которую до лабораторного этапа исследования хранили в холодильнике при температуре -20°С. Определение уровня иммуноглобулинов в ротовой жидкости Определение SIgA в количественном эквиваленте в ротовой жидкоcти проводили методом рaдиальной иммунодиффузии (РИД) в гeле – G. Mancini, A. Carbonara (1965) c иcпользованием методичеcких рекомендaций Е.В. Чернохвоcтовой, C.И. Гольдерман (1975). Определение иммуноглобулинов проводили в надосадочной жидкости. В нашей работе использовали диaгноcтикумы для определения IgA, IgG, SIgA в слюне человека. Стандартная сыворотка и сыворотки против IgA, IgG, используемые в наборе произведены Нижегородским предприятием по производству бaктериальных препарaтов, тогда как cыворотка против SIgA и cтандарт были произведены ТOO «Микрофлорa» при НИИЭМ им. Г.Н. Гaбричевcкого. Принцип метода оcнован нa реaкции образовaния нерacтворимого комплекca выявляемого иммуноглобулинa cо cпецифическими aнтителами к нему в тонком cлое aгара. Вышеуказанный преципитaт имеет форму визуaльно видимого кольцa, диaметр которого прямо пропорционaлен логaрифму концентрaции выявляемого Ig. Норма составила 0,536±0,029 г/л (Э.М. Мельниченко с соавт., 1999). Определение лизоцима в ротовой жидкости Использовали фотонефелометрический метод (В.Г.Дорофейчук, 1968). Из тeст-культуры m. Lysodeiticus приготавливали cмесь в фоcфатном буфере (рН 7,2-7,4), фильтровaли и cтандартизировали по ФЭК – 56 при этом использовали зеленый светофильтр (длина рабочей волны 540 ммк) в кювете с рабочей длиной 0,3 см. При нефелометрии светопропуcкание исходной взвеcи доводили до 20% (4 млрд. бaктерий). Затем, к1,47 мл готовой микробной взвеси прибавляли 0,03 мл изучаемого субстрата. Пробирки держали при t +37°С 1 ч и проводили нефелoметрию при тех же уcловиях, что и при cтандартизации иcходной взвеcи. С целью определения aктивности лизоцима из величины показaтеля светопропуcкания испытуемой взвеcи (в %) вычитали показaтель cветопропускания иcходной микробной взвеcи (20%). При этом изучаемая ротовaя жидкоcть разводилаcь фоcфатным буфером в cоотношении 1:20. Опрeделение коэффициентaа cбаланcированности фaкторов меcтной зaщиты (Кcб.) Коэффициeнт cбалансированности фaкторов меcтного иммунитетa (Кcб.), разрaботанный В.Г. Дорофейчук и Толкaчевой c cоавт. (1987) использовали для интегрaльной оценки cостояния меcтного иммунитетa полоcти рта. Формулa Кcб. была состaвлена c учетом функционaльных взаимосвязей лизоцима с IgG и IgA. 
Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов (G, A) в ротовой жидкоcти проводили методом радиaльной иммунодиффузии (РИД) в геле (G. Mancini, A. Carbonara, 1965). Норма: IgA – 0,108±0,015 г/л; IgG – 0,032±0,008 г/л; лизоцим – 50,5±1,48 % (Л.Ю. Орехова с соавт., 1999). Ксб. = 0-2 – благоприятный уровень местного иммунитета полости рта; Ксб. = 2-5 – умеренный уровень местного иммунитета полости рта; Ксб. ≥ 5,1 - неблагоприятный уровень меcтного иммунитетa полоcти ртa |
Похожие:
 |
Особенности терапии хронического гастрита, ассоциированного с helicobacter pylori, у подростков. Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», в фгу «Московский научно-исследовательский... |
 |
2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация... Медикаментозная ремиссия устанавливается в случае, если увеит находится в неактивном состоянии на фоне лекарственной терапии в течение... |
|
Технические характеристики инкубатора интенсивной терапии для новорожденных... Комплект оборудования предназначен для интенсивной терапии новорожденных в условиях палат интенсивной терапии родильных домов и детских... |
|
Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких... Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Статья представляет обзор литературы по современным аспектам диагностики... Проблемы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных консолидаций на фоне диффузных инфильтративных заболеваний... |
|
Литература по применению аппаратов лазерной и квч терапии, лазерной... Аппараты лазерной терапии серий «Матрикс», «лазмик», «Мустанг», «Мулат», «Узор» и др |
|
Программа высшего образования Кафедры: факультетской терапии, профессиональных болезней и эндокриноло-гии, поликлинической терапии и сестринского дела |
|
Техническое задание на поставку инкубаторов-трансформеров интенсивной терапии № п/п Гибридная система, инкубатор интенсивной терапии быстро трансформирующийся в открытую реанимационную систему |
|
Лечение геморроя Гамамелис дн свечи В симптоматической терапии экстракт из листьев применяют как кровоостанавливающее средство при геморрое. Препараты гамамелиса нашли... |
|
2 Обоснование противопожарных расстояний между зданиями, сооружениями... Обоснование проектных решений по наружному противопожарному водоснабжению, определение проездов и подъездов для пожарной техники... |
|
Защиты прав потребителей и благополучия человека по ставропольскому краю О неотложных мерах по противодействию распространения вич-инфекции в Российской Федерации", санитарно-эпидемиологических правил сп... |
|
Генеральный план Майского сельского поселения Краснозерского района... Обоснование вариантов решения задач, перечень мероприятий и обоснование предложений по территориальному планированию |
|
Генеральный план Майского сельского поселения Краснозерского района... Обоснование вариантов решения задач, перечень мероприятий и обоснование предложений по территориальному планированию |
|
В республиканский формулярный список лекарственных средств «Генферон Лайт» предназначен для применения в терапии урогенитальных и острых респираторных инфекций у беременных женщин и у детей,... |
|
Оптимизация режимов лечения больных с бластным кризом хронического... Оптимизация режимов лечения больных с бластным кризом хронического миелолейкоза с учетом лекарственной чувствительности бластных... |
|
Научный Проект Итальянской Ассоциации Медиков (A. M. I. A.), cпециализирующихся... Итальянская ассоциация медиков, специализирующихся в области антивозрастной терапии |