Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем вич-инфицировании
|
Скачать 394.83 Kb.
|
|
На правах рукописи ДИЗЕНГОФ Игорь Михайлович Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицировании 14.00.27 - Хирургия 14.00.25 - Фармакология, клиническая фармакология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва, 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научные руководители: доктор медицинских наук, ХАЧАТРЯН профессор Нана Николаевна доктор медицинских наук, ОМЕЛЬЯНОВСКИЙ профессор Виталий Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, КЛИМОВ профессор Алексей Евгеньевич доктор медицинских наук, ЛЕОНОВА профессор Марина Васильевна Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития РФ. Защита состоится «__»_____ 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ по адресу: 127473, г.Москва, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу:125206, г.Москва, ул. Вучетича, д.10а. Автореферат разослан «___» ________ 2009 г. Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Б.М.УРТАЕВ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования По информации Федерального центра по борьбе со СПИДом, в нашей стране на 1 июня 2008 года инфицировано 433 827 человек [Покровский В.В., 2008]. Однако независимые эксперты полагают, что это число необходимо увеличить в 4-5 раз, тогда количество ВИЧ-инфицированных составит около 2 миллионов человек. Таким образом, 0,5 % населения в возрасте от 15 до 49 лет ВИЧ-инфицирована [Белозёров Е.С., Буланьков Ю.И., 2006]. В России 90 % ВИЧ-инфицированных являются потребителями внутривенных наркотических средств [Бычков Е.Н., 2006]. Среди ВИЧ-инфицированных лиц, принимающих внутривенно наркотики, 43,6 % нуждаются в оперативном лечении по поводу постинъекционных абсцессов и флегмон [Булискерия Т.Н., Смирнов Г.Г., Лазуткина Л.И., 2004]. Гнойные заболевания кожи и мягких тканей являются главной хирургической проблемой ВИЧ-инфицированных больных [Bartlett J.G., 1998, Хачатрян Н.Н., 2000]. Операция при гнойном заболевании мягких тканей заключается в широком вскрытии и дренировании гнойника. Все ВИЧ-инфициро- ванные пациенты, оперированные по поводу гнойной инфекции кожи и мягких тканей, в раннем послеоперационном периоде нуждаются в проведении антибактериальной терапии в связи с имеющимися иммунологическими сдвигами и высоким риском гнойно-септических осложнений [Чоладзе Н.В., 1997, Хачатрян Н.Н., Булискерия Т.Н., Кравченко А.В., 2002, Чадаев А.П., Алексеев М.С., Гармаев А.Ш., Льготина А.В., 2006]. Однако в настоящее время антибактериальная терапия ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных проводится без учёта особенностей этой группы больных – тяжёлого течения гнойного процесса, степени нарушения иммунитета, характера патогенной флоры, сроков очищения раны, негативизма к систематическому приёму лекарственных препаратов [Зубков М.Н., 2002, Горбунова Т.Г., 2004]. Само вмешательство и анестезия усугубляют нарушение иммунитета [Шарова О.А., Токарева И.В., Кириченко И.А., 2006]. Всё это не позволяет достигнуть хороших результатов лечения, способствует развитию послеоперационных осложнений, затягивает сроки излечения, формирует резистентные штаммы микроорганизмов и приводит к необоснованным расходам [Goldstein Е., 2000, Татура Ю.В., 2004]. В настоящее время у врачей нет руководства по особенностям антибактериальной терапии хирургической инфекции у ВИЧ-инфицированных. С увеличением числа таких больных в нашей стране и за рубежом появляются работы, посвящённые отдельным вопросам хирургии ВИЧ-инфицированных [Saag M., 1999, Хачатрян Н.Н., 2000, Булискерия Т.Н., 2004, Бычков Е.Н., 2006], однако проблема антибактериальной терапии ГЗМТ не рассмотрена ни в одной из них. Также не изучен микробный спектр ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных, на знании которого должна основываться этиотропная терапия. В связи с этим представляется целесообразным разработать принципы антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании, что делает выбранную тему диссертации актуальной как в научном, так и в практическом отношении. Цель исследования Улучшить результаты лечения больных с гнойными заболеваниями кожи и мягких тканей и сопутствующим ВИЧ-инфицирова-нием путём рационального применения антибактериальных препаратов в раннем послеоперационном периоде. Задачи исследования 1. Выявить особенности клинической картины гнойных заболеваний кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфицирова- нии. 2. Изучить микробный спектр хирургической инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных и выявить его особенности. 3. Определить клиническую эффективность различных режимов антибактериальной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов гнойными заболеваниями мягких тканей. 4. Разработать принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких тканей при сопутствующем ВИЧ-инфици- ровании после вскрытия и дренирования очага инфекции. Научная новизна исследования Изучен микробный спектр при гнойной инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-инфицированных пациентов и выявлены его особенности, что позволило обосновать рациональную этиотропную терапию. Впервые рассмотрены различные режимы антибактериальной терапии в этой группе больных и выявлена их клиническая эффективность. Определены требования, предъявляемые к антибактериальным средствам, применяющимся при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных. Выработаны принципы антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании. Обосновано применение современных антибактериальных средств – линезолида, имипенема/циластатина, цефоперазона/сульбактама, амоксициллина/клавуланата – в качестве монотерапии в раннем послеоперационном периоде при ГЗМТ на любой стадии ВИЧ-инфекции. а комбинаций цефтриаксон+метронидазол, амикацин+цефотаксим, ципрофлоксацин+метронидазол на III стадии ВИЧ-инфекции. Доказана эффективность линезолида в режиме стартовой эмпирической терапии в качестве наиболее эффективного антибактериального препарата у ВИЧ-инфицированных больных с гнойными заболеваниями мягких тканей, вызванными резистентной грамположительной флорой (MRSA). Практическая значимость Дана оценка клинической эффективности разных схем антибактериальной терапии ГЗМТ при сопутствующем ВИЧ-инфицировании. Выявлены особенности микробного спектра при ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных и его зависимость от стадии ВИЧ-инфекции. Определена группа антибактериальных препаратов, наиболее подходящих по своим характеристикам для терапии ГЗМТ у ВИЧ-инфицированных с учётом минимального влияния на иммунитет, спектра действия, удобства применения персоналом и больными, клинической эффективности. Установлено, что традиционные схемы антибактериальной терапии менее эффективны в сравнении с современными препаратами, которые могут быть использованы в качестве средства стартовой терапии ГЗМТ при любой стадии ВИЧ-инфекции. Внедрение в хирургическую практику современных схем антибактериальной терапии, учитывающих особенности ВИЧ-инфициро- ванных, позволило сократить сроки заживления раны, послеоперационной лихорадки и выписки в данной группе больных. Основные положения, выносимые на защиту 1. ВИЧ-инфицирование существенно ухудшает течение гнойно-воспалительного процесса у больных с инфекцией кожи и мягких тканей, в связи с чем эти больные нуждаются в обязательной антибактериальной терапии, независимо от стадии ВИЧ-инфекции и уровня поражения мягких тканей. 2. Грамположительная микробная флора является ведущей в структуре гнойных поражений кожи и мягких тканей. Значительный удельный вес метициллинрезистентных стафилококков, в том числе с ванкомицинпромежуточной устойчивостью, позволяет рекомендовать линезолид в качестве стартовой эмпирической терапии у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Апробация работы Диссертация прошла апробацию и обсуждение на заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ и врачей ГКБ № 50 11 октября 2008. Результаты работы доложены на Европейском Конгрессе “Intensive Care and Emergency Medicine” в Брюсселе в 2007 году.и на III Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» в Москве в 2008 г. Публикации По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 в журнале, включённом в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени доктора и кандидата наук». Внедрение результатов работы в практику Результаты работы нашли применение в практике специализированного хирургического отделения Инфекционной клинической больницы №3 Департамента здравоохранения г.Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ. Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 24 рисунками. Список литературы состоит из 163 отечественных и 42 иностранных источников. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Работа основана на комплексном обследовании 263 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей в возрасте от 15 до 48 лет, находившихся на лечении в хирургическом отделении ИКБ № 3 г. Москвы в период с 2004 по 2008 год. Основную группу составили 221 больной с гнойными заболеваниями мягких тканей и сопутствующей ВИЧ-инфекцией. 42 пациента без ВИЧ-инфекции с абсцессами и флегмонами различной локализации вошли в группу сравнения. 65,2 % составили мужчины, 34,8 % - женщины. 92 % больных находятся в возрастном интервале от 21 до 40 лет (таблица 1). Таблица 1 Распределение больных основной группы по полу и возрасту
У всех пациентов диагноз ВИЧ-инфекции установлен ранее. По стадиям ВИЧ-инфекции (Клиническая классификация В.И.Покровского, 2001 г.) пациенты распределились следующим образом (таблица 2): Таблица 2 Распределение больных по стадиям ВИЧ-инфекции
Все пациенты с установленным диагнозом острого гнойного заболевания мягких тканей были оперированы экстренно в первые часы госпитализации. В связи с этим общий койко-день совпадал с послеоперационным койко-днём. Антиретровирусную терапию в МГЦ «СПИД» не получал ни один из наблюдавшихся пациентов из-за наркотической зависимости и отсутствия приверженности к систематическому лечению. Главная причина развития гнойных процессов у ВИЧ-инфицированных пациентов - в 61,7 % случаев - это самовведение наркотических и психотропных препаратов, в том числе кустарно изготовленных. На втором месте – травмы. Их доля составляет 16,5 %. Абсцессы и флегмоны составляют 70,8 % всех гнойных заболеваний у ВИЧ-инфицированных. 221 больному было выполнено 277 операций. Виды выполненных вмешательств приведены в таблице 3. Таблица 3 Операции у ВИЧ-инфицированных пациентов
84,4 % выполненных операций – вскрытие и дренирование гнойников и гнойных затёков. По классификации D.H.Ahrenholz (1991 г.), в которой выделяются уровни поражения мягких тканей, больные распределились следующим образом (таблица 4): Таблица 4 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Есть несколько путей передачи вич-инфекции Вич-положительной матери ребенку во время беременности, родов и при кормлении грудью |
 |
Защиты прав потребителей и благополучия человека по ставропольскому краю О неотложных мерах по противодействию распространения вич-инфекции в Российской Федерации", санитарно-эпидемиологических правил сп... |
|
Инструкция по применению лекарственного препарата Амоксигард для... В 1 мл лекарственного препарата в качестве действующего вещества содержится 140 мг амоксициллина (в форме амоксициллина тригидрата)... |
|
Приказ 16 сентября 2003 г. N 442 об утверждении учетных форм для... В целях организации мониторинга за детьми, рожденными вич-инфицированными матерями, анализа и оценки ситуации по вич-инфекции среди... |
|
Руководство по вич и спиду для инспекторов труда Программа вич и спид и сфера труда (мот/спид) Вич и спид – это проблема, связанная с правами на охрану здоровья и трудовыми правами, которая оказывает существенное влияние на... |
|
Пособие для специалистов, работающих в области профилактики вич/иппп и наркомании 2007 г Главный специалист Министерства здравоохранения Челябинской области по вич-инфекции |
|
Тел. (352 2) 45-47-47, факс (3522) 45-40-60, 45-45-05 При этом соблюдается малая травматичность мягких тканей и оперативного вмешательства, раннее обеспечение функциональной нагрузки... |
|
Приказ от 15 июня 2012 г. N 795 о повышении эффективности мероприятий... Как следствие, растет число детей, рожденных вич-инфицированными матерями (2009 г. 411 ребенок, 2010 г. 484 ребенка, 2011 г. 552... |
|
О конкурсе журналистов "Жизнь есть, вич есть" в городе Екатеринбурге, 2014 год Конкурс журналистов " Жизнь есть, вич есть " (далее конкурс) проводится в целях привлечения средств массовой информации, осуществляющих... |
|
Проект Цель изучения темы – формирование у студентов профессиональных умений выявлять факторы риска инфицирования и симптомы, характерные... |
|
«Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия»... При этом соблюдается малая травматичность мягких тканей и оперативного вмешательства, раннее обеспечение функциональной нагрузки... |
|
Тесты для исходного уровня знаний по специальности «врач общей практики» 014110 (288 ч) Показаниями к назначению антибактериальной терапии у больных с острым бронхитом являются |
|
Инструкция по применению «вич-1,2 аг/ат комботест» Набор реагентов «вич -1,2 аг/ат комботест», далее по тексту – Набор, предназначен для одновременного выявления антител к вич 1 типа,... |
|
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Этиология вирусных диарей. Патогенез, клиническая характеристика. Диагноз и дифференциальная диагностика (холера). Принципы терапии.... |
|
Тема: Дезинфекция. Виды и методы Мз РФ. О мерах по совершенствованию профилактики и лечения вич-инфекции в Российской Федерации |
|
А. В. Датий профилактика вич-инфекции и других Рецензенты: Жолус Б. И. – заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор (нии фсин россии); Рябов С. А.... |