Этиопатогенетическое обоснование терапии хронического рецидивирующего афтозного стоматита на фоне урогенитальной инфекции
|
Скачать 3.36 Mb.
|
|
*- cтатистически знaчимые отличия относительно контрольной группы (p<0,05). В процессе исследования количества палочкоядерных нейтрофилов нами обнаружено, что присутствуют достоверные различия в показателях (p<0,01) между первой и третьей, первой и четвертой, второй и третьей группами больных. У бесплодных больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией была обнаружена умеренная эозинофилия, при этом клинически данные больные жаловались на присутствие разных аллергических реакций и заболеваний. У плодовитых больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией процентное содержание эозинофилов находилось в верхних границах нормы, что может указывать на патологию в стадии компенсации. А у женщин без урогенитальной инфекции процент эозинофилов крови был в границах нормы. Достоверные различия (р>0,05) были между первой и третьей, второй и третьей группами больных. Таким образом, мы выявили признаки наличия хронических воспалительных процессов уже на данном этапе иммунологических исследований у больных с наличием ХРАС и урогенитальной инфекции и у больных с бесплодием. Мы наблюдали активное участие всех иммунокомпетентных клеток в процессе хронизации воспаления при ХРАС и урогенитальной инфекции. Среди этих клеток особая роль была у моноцитов, участвующих в регуляции иммунного ответа, и у лимфоцитов, которые называют ключевыми клетками иммунной системы. Но при этом наблюдались очень разные изменения в показателях иммунного статуса практически у каждой из больных с ХРАС. Это указывает на необходимость индивидуального подхода в решении изучаемой проблемы. При более глубоком изучении показателей иммунного статуса мы обнаружили достоверные различия (р>0,001) между пациентками с ХРАС при урогенитальной инфекции и без нее при определении у них индекса нагрузки. Индекс нагрузки у женщин с ХРАС без урогенитальной инфекции был в пределах нормальных значений. При углублении, обострении, хронизации воспаления индекс нагрузки обычно снижается (меньше двух у взрослых лиц), это может указывать на серьезное усиление напряжения в работе иммунной системы организма. Его снижение меньше двух обнаружено нами у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией, бесплодием. А женщины с ХРАС без урогенитальной инфекции и контрольная группа дали нормальные значения этого показателя. Для констатации наличия активизации процесса воспаления, и определения влияния инфекции на иммунную систему, стимулирование ее или угнетения у больных с ХРАС, мы оценивали процент так называемых «нулевых» клеток. Нами было выявлено увеличение их прооцентного содержания у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией (нормальные значения – от 5 до 20%), оно было увеличено до 46,1±1,3% по сравнению с 5-38 в контрольной группе (p<0,001). Нами была обнаружена повышенная адгезивная активность нейтрофилов у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией до 57,9±0,9% (нормальные значения: 10-45%). А у женщин с ХРАС без урогенитальной инфекции процент адгезивной активности нейтрофилов был в пределах нормы. Эти данные также подтверждают активацию воспалительного процесса, потому что для выхода нейтрофилов из кровеносного русла необходима адгезия их на эндотелиоцитах и составляющих тканевого матрикса. Адгезия также не менее значима для завершающих стадий воспалительного процесса, она необходима для того, чтобы инициировать элиминацию патогенного агента. У женщин с ХРАС и урогенитальной инфекцией было достоверно повышено количество лимфоцитов с ранним активационным антигеном CD71 с 10,1 ±2,6 до 13,3 ±0,35 (p<0,01). Это также свидетельствует в пользу активации воспаления, т.к. CD71 является одним из ранних активационных антигенов. У больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией отмечены повышенные цифры показателя CD25 (рецептор ИЛ2), что особенно ярко проявлялось при бесплодии: 18,9±0,32% по сравнению с контрольной группой 13,2±1,2 (p<0,0001). Норма CD25-лимфоцитов крови у взрослых - 13-24%. Эти Т-лимфоциты стимулируют образование антител и цитотоксичность. Их повышение говорит в пользу повышенной активности иммунной системы. При оценке фагоцитоза у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией мы наблюдали уменьшение процента фагоцитоза латекса до 42,7±2,4 в среднем. А у женщин без урогенитальной инфекции (контроль) процент фагоцитоза латекса составил 66-91% (p<0,0001). Таким образом, второй этап фагоцитоза, где важен захват частиц, был угнетен у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией, в отличие от контроля. По нашим данным, у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией может развиваться хронический воспалительный процесс, связанный с присутствием в ротовой полости и в урогенитальном тракте условно-патогенных возбудителей. При этом обнаружено, что показатели функционального резерва нейтрофилов статистически значимо ниже, чем в контроле. Видимо, это связано с тем, что процесс сопряжения с активностью дыхательных ферментов был снижен в нейтрофилах, в результате снижалась активность фермента кислородзависимой цитотоксичности-миелопероксидазы. Вышесказанное свидетельствует, что у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией были обнаружены признаки местного иммунодефицита, который во многом определяется местом и распространенностью воспаления. При этом не выявлено зависимости от конкретного возбудителя урогенитальной инфекции. У больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией мы не обнаружили достоверного увеличения количества лимфоцитов, которые экспрессируют маркер HLA-DR. Он был несколько ниже у женщин с ХРАС и урогенитальной инфекцией (32,6±0,4), чем без нее (34,1±0,2), что в большей степени характерно для асептического воспаления. При этом нам не удалось обнаружить различий в количестве JgМ лимфоцитов у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией, а это указывает на то, что в нашем случае нет серьезной стимуляции В-клеточного звена иммунной системы. Судя по результатам определения количества в крови JgМ, у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией (1,43+0,04 г/л по сравнению с контролем: 1,16± 0,08 г/л (р>0,15)), (норма: 0,65-1,65 г/л) у них имела место не острая, а хроническая патология. При анализе количества иммуноглобулина G мы не обнаружили его увеличения, что на первый взгляд кажется нелогичным. Однако в нашем случае происходило угнетение В-клеточного звена иммунной системы, так как развивалась хронизация воспаления, инициированного урогенитальной инфекцией. Количество иммуноглобулина G у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией составило 12,2±0,16 г/л по сравнению с контролем: 12,8±0,4 г/л. Норма: 7,5-15,45 г/л. Содержание иммуноглобулина А у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией равнялось 2,19±0,43 г/л по сравнению с контролем 1,8±0,06 г/л (различие достоверно). Норма: 1,25-2,5 г/л. У больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией по результатам количественного определения иммуноглобулинов мы выявили наличие изменений реактивности В-клеточного звена иммунной системы. При этом не наблюдалось увеличения количества В-лимфоцитов, оно было в норме (табл.18). В анализе количества В-лимфоцитов у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией, с ХРАС и бесплодием, с ХРАС и без урогенитальной инфекции достоверных различий не выявлено (р>0,01). Мы не обнаружили на данном этапе при определении содержания иммуноглобулинов признаков генерализации воспаления при хронической патологии у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией. Изучая цервикальную слизь у больных с ХРАС и с наличием условно-патогенных возбудителей урогенитальной инфекции, мы не выявили изменений. В ряде случаев изменения были, но не являлись достоверными, но иногда имело место понижение содержания секреторного IgА, и, по нашему мнению, это может указывать на понижение антиколонизационной резистентности, связанное с местным В-иммунодефицитом. Таблица 18 Количество В-лимфоцитов крови у больных с ХРАС при урогенитальной инфекции Норма: 15-35% (25±1,2%)
*- cтатистически знaчимые отличия относительно контрольной группы (p<0,05). Больные с ХРАС и урогенитальной инфекцией отличались наиболее сильным разбросом по количеству IgА и IgМ в крови. В среднем в группах больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией и с ХРАС, урогенитальной инфекцией и бесплодием содержания IgА и IgМ превышали верхний показатель нормы у 34% женщин. Средние показатели IgМ: 3,5±0,6 г/л (p<0,005) и 2,4±0,4 г/л, (p<0,004) – в 1 и 2 группах соответственно. Таким образом, у большинства больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией мы наблюдали иммунологические признаки обострившегося хронического воспаления. Кроме того, распространенность и тяжесть аллергических и аутоиммунных проявлений в этих группах также была достоверно более высокой (p<0,001), по сравнением с контролем. Данные многих авторов подтверждают, что при многих аутоиммунных заболеваниях наблюдается изменение уровней IgА. Мы обнаружили, что существует достоверная положительная корреляционная связь между изменением IgА и повышением числа циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) выше 90 единиц (то есть выше нормальных значений). Вероятно, это может быть связано с тем, что имуноглобулин А может образовать иммунные комплексы, патогенетически важные при таких болезнях, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и ряде других. Еще от количества IgА зависит возможность организма нейтрализовывать разные по происхождению аллергические вещества, хотя напрямую они не принимают участия в аллергических реакциях. Кроме того, IgА способен связываться с усиливающими Т-клетками и тормозить их функции, таким образом контролируя влияние при аутоиммунных процессах. В нашей работе у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией обнаружена значительная активность аутоиммунной составляющей хронического воспалительного процесса. На это, наряду с вышеперечисленным, указывал тот факт, что было увеличено число аутоантител к коллагену, и это увеличение у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией отмечено примерно в 4 раза (1: 160 по сравнению с контролем: 1:40). Также было увеличено количество аутоантител к коже у данной группы больных - 1:16 по сравнению с контролем - 1:4. Отмечено появление антител к тиреоглобулину у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией. Выявлено повышение титра ревматоидного фактора у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией до 1:160 по сравнению с контролем - 1:40. В настоящее время многие ученые отмечают, что аутоиммунные процессы в организме могут спровоцировать многие микроорганизмы. Конечно, чаще это патогенные бактерии и вирусы, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, но все больше данных появляется о том, что условно-патогенные бактериальные агенты также могут индуцировать аутоиммунные реакции организма. Ряд авторов большее значение здесь отдает воздействию разных лекарственных препаратов, в том числе гормонов, антибиотиков и других. А еще есть точка зрения, что основное значение имеют раличные метаболиты, продукты обмена веществ, которые могут накапливаться в больших количествах при патологических процессах, в частности при хроническом или остром воспалении. В некоторых случаях организм человека не способен защитить себя от микроорганизмов. Этот факт может быть связан с тем, что организм гомозиготен по тем генам, которые обуславливают пониженную иммунологическую реактивность к разным антигенам возбудителей. Это доказано на примере хламидий и людей с определенным типом генов гистосовместимости. В таком случае развивается определенный дефицит со стороны иммунной системы, и при этом возбудители могут значительно долго персистировать в органах и системах макроорганизма. Но способность образовывать антитела к антигенам может сохраняться за счет того, что идет освобождение антигенов из-за деструкции клеток вследствие инфекции. Наше исследование на примере больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией показало, что при снижении количества и функциональной активности Т-клеток, особенно супрессоров, вызывает формирование устойчивости со стороны В-клеток иммунной системы. Это видно из вышепредставленных результатов - числа В-клеток и количество Ig у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией. При этом В-клетки иммунной системы активизируют свою способность вырабатывать аутоантитела, что в конечном итоге вызывает развитие аутоиммунной патологии у данных больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией. По нашим данным у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией количество клеток Т-супрессоров: СD8 было понижено в среднем с 23,4±2,4 до 18,9±0,61 (p<0,005). У больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией были выявлены также: пониженное число CD3 Т-лимфоцитов (в среднем 33,9±5,1 по сравнению с контролем: 58,9±5,7, p<0,05) и снижение количества CD4 Т-хелперов (в среднем 20,9±5,2 по сравнению с контролем в среднем 41,2±5,1, p<0,001). Это еще раз подтвердило наличие дефицита клеточного звена иммунной системы. Интересно, что CD3 Т-лимфоциты и CD4 Т-хелперы доказанно имеют наибольшее значение для выздоровления при хламидиозе. И именно благодаря им развивается приобретенный защитный иммунитет против инфекции. У больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией мы нередко наблюдали восходящую инфекцию. А важнейшую роль при запущенных, хронических воспалительных процессах урогенитального тракта в процессе выздоровления играет активный интерферон γ. Определяет и регулирует его продукцию Т-клетками (хелперами или киллерами) интерлейкин-12, который является главным цитокином воспаления, который влияет именно на клетки Т-хелперы. Иммунорегуляторный индекс у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией был снижен в среднем до 1,01±0,52 по сравнению с контролем 1,87±0,41, в основном из-за понижения CD4 клеток. При нормальном состоянии соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам должно быть 3:1. У больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией мы также определяли активированный тест с НСТ (с нитро-синим тетразолием). Он дает возможность определить кислородзависимый механизм бактерицидности фагоцитов, а точнее – его функциональный резерв. Данный тест применяют с целью определения резервных запасов внутриклеточных систем фагоцитов. Если у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией происходило значительное увеличение числа формaзан-положительных нейтрофилов поcле их cтимуляции лaтексом, то мы считали, что внутриклеточная антибактериальная активность в фагоцитах сохранена. Если же наблюдалось понижение показателей активированного НСТ-теста нейтрофилов меньше, чем 40% и моноцитов меньше, чем 87%, то мы считали, что у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией имеет место недостаточность фагоцитоза. Таблица 19 Показатели НСТ-теста у больных с ХРАС при урогенитальной инфекции Норма: 40-80%
*- cтатистически знaчимые отличия относительно контрольной группы (p<0,05). У больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией мы выявили нонижение показaтелей aктивированного НCТ-теcта по cравнению c нормой. В контрольной группе и у больных с ХРАС и вылеченной урогенитальной инфекцией НСТ-тест был либо незначительно снижен, либо находился на нижней границе нормальных значений. Обнаружено также, что НСТ-тест имел достоверные различия (p<0,01) между показателями у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией и показателями в контрольной группе. Нормальные значения для взрослых лиц для НСТ-теста от 40 до 80%. Таким образом, у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией были обнаружены значения показателей с стороны иммунной системы, свидетельствующие о возможной хронизации воспаления, а также сохранением аутоиммунного процесса, на что указывает, в частности, пониженная фагоцитарная активность нейтрофилов. Наиболее заметное достоверное понижение данного показателя по сравнению с контрольной группой обнаружено у бесплодных женщин с ХРАС и урогенитальной инфекцией. У больных ХРАС и урогенитальной инфекцией при изучении системы фагоцитоза мы обнаружили присутствие вторичных иммунодефицитных состояний, индуцированных, вероятно, многократным, а нередко и неэффективным лечением стандартными схемами терапии. Чуть более высокие показатели, но тоже достоверно пониженные в сравнении с контрольной группой выявлены у больных ХРАС, урогенитальной инфекцией и бесплодием, такие данные косвенно могут указывать на хроническое воспаление у этих женщин. В то же время у больных ХРАС без урогенитальной инфекции и в контрольной группе фагоцитарная активность нейтрофилов находилась в пределах нормы. Таким образом, наши данные по изучению иммунного статуса у больных с ХРАС при урогенитальной инфекции, и у больных с ХРАС, урогенитальной инфекцией и бесплодием показали, что основным этиологиеским фактором рецидивирования инфекции является в первую очередь наличие иммунодефицита, который имеет свои индивидуальные особенности и значительный разброс показателей у каждой из больных с ХРАС. Неэффективное лечение, в частности неверный выбор антибиотика или несоблюдение правильной схемы его применения, необоснованное и формализованное назначение иммуномодуляторов также усугубляют положение данных больных с ХРАС. Иммунодефицит, обнаруженный нами у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией, вызывает нарушения функций полиморфноядерных лейкоцитов, в том числе возможность осуществлять фагоцитоз возбудителей. Такая картина особенно характерна для микст-инфекций и ассоциаций, обнаруженных нами у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией. Все вышесказанное свидетельствует о персистенции возбудителей, их размножению и активному распространению лимфогенным и гематогенным путями по всему организму, что мы и наблюдали у обследуемых нами больных с ХРАС. У обследованных женщин с ХРАС был обнаружен иммунодефицит Т-клеточного и В-клеточного звеньев, который сопровождался понижением устойчивости макроорганизма к различным простудным заболеваниям, воспалительным процессам, в том числе гнойным и хроническим на коже и слизистых оболочках, возникновению и дальнейшему прогрессированию аллергических реакций, в том числе на фармакологические препараты, активации аутоиммунной патологии. Поэтому при ХРАС, особенно ассоциированном с урогенитальной инфекцией, неприемлемы стандартные подходы к терапии, включающие формализованные схемы антибиотикотерапии, они зачастую даже способствуют усугублению иммунных нарушений, на что указывает не только клиническая картина, но и показатели иммунного статуса у данных больных, а также многолетнаяя неэффективная терапия ХРАС, рецидивирующего, несмотря на проводимое лечение. Все вышесказанное требует индивидуального подхода к ведению данных больных с обязательной предварительной оценкой показателей иммунного статуса у больных с ХРАС и урогенитальной инфекцией для разработки наиболее эффективной схемы терапии в каждом конкретном случае. 5.2. Взаимосвязи ХРАС и урогенитальной инфекции на примере папилломавирусной инфекции. Особенности образования перcиcтирующих форм пaпилломaвируcной инфекции выcокого онкогенного риcка Папилломавирусная инфекция представляет собой одну из наиболее часто встречающихся инфекций урогенитального тракта вирусной этиологии. В настоящее время в литературе встречается достаточное количество материалов, свидетельствующих о взаимосвязи онкопатологии с папилломавирусами. Интерес к данному вопросу вызывается тем фактом, что выявление данной патологии достаточно затруднено, это касается в основном, латентной формы и связано с отсутствием каких-либо изменений в тканях при наличии выше указанного вируса [86]. Особую важность в данном контексте имеет применение для диагностики ПЦР в реальном времени, данная методика помогает дать не только количественную и качественную оценку, а также произвести генотипирование. Важность изучения данной проблемы обусловлена тем, что некоторые типы вируса способны вызвать онкологические заболевания. [21]. Возможность злокачественного перерождения зараженных клеток определяется степенью онкогенной агрессивности. Известна и доказана роль папилломавирусов в канцерогенезе. Наиболее опасна цервикальная инфекция, которая нередко приводит к развитию рака шейки матки, хотя ряд злокачественных опухолей, ассоциированных с папилломавирусом, имеют различую локализацию. Выявлено, что только 4 (45,18,16,31) из 30-ти типов вируса, которые распространяются половым путем и в первую очередь инфицируют половые органы, ответственны за 80% случаев рака шейки матки. Степень корреляции со злокачественными неоплазиями шеечного канала обусловила дифференцировку 2 групп вирусов – высокого и низкого онкогенного риска. Практически это одно из оснований, необходимое для предопределения злокачественной эволюции папилломавирусной инфекции. В основном, папилломавирусная инфекция проявляется в виде латентной и преходящей формы. И только часть приводит к развитию злокачественного заболевания. Данный факт свидетельствует в пользу способности иммунной системы подавлять, хоть и медленно, данную инфекцию [86]. В то же время, в настоящее время до конца не изучены этиологические и предрасполагающие факторы, которые способствуют продолжительной персистенции вируса папилломы в организме человека. Вероятно, это зависит от иммунологической резистентности организма. Кроме того, непонятна и роль папилломовирусной инфекции в развитии бесплодия. Одновременно с этим, среди причинных факторов развития ХРАС, большая роль принадлежит инфекционному агенту, в частности вирусам. Именно в связи с этим, необходимым явилось применение полимеразной цепной реакции в реальном времени для выявления вируса папилломы человека (ВПЧ) у женщин, страдающих ХРАС. Анализ результатов выполненного научного исследования у больных с ХРАС в случае отсутствия каких-либо клинических, кольпоскопических и цитологических изменений со стороны урогенитального тракта (латентная папилломавирусная инфекция шейки матки) в соскобах цервикального эпителия у 41 % обследованных были выявлены ВПЧ 18 и 16 типов (высокого онкогенного риска). При этом 82% женщин входили в возрастную группу от 25 до 35 лет. У 38% больных выявлен ВПЧ высокого онкогенного риска, к тому же отмечалась персистирующая папилломавирусная инфекция (3-хкратное обнаружение ВПЧ с интервалом в 3-6 месяцев), в 62% - выявлена транзиторная форма папилломавирусной инфекции (однократное выявление ВПЧ, последующие исследования через 3-6 месяцев привели к отрицательному результату). Для рaзвития рaка наличие кaнцерогенных пaпилломавируcных клеток необходимо, но недоcтаточно. Возможность озлакочествления связано с рядом специфических факторов, способных снижать или усиливать трансформацию клеток. Так, к малигнизации могут приводить нарушения в системе клеточного иммунитета, которые нередко возникают на фоне фармакологической иммуносупрессии (в частности, при длительном применении стероидных гормонов (оральных контрацептивов)), ВИЧ-инфекции, вызываемые вирусом герпеса, курение, многократная беременность, коинфицирование разными типами папилломавирусов. Немаловажная роль также принадлежит генетической предрасположенности, которая оказывает влияние на предрасположенность к заражению, способности к элиминации вируса, длительность инкубационного периода. Одним из наиболее важных прогностических критериев является определение канцерогенных типов ВПЧ, включающие, в свою очередь, внутритиповые варианты, отличающиеся по cтепени мaлигнизирующего эффектa, географичеcкому и этничеcкому рacпространению чувcтвительности к кофaкторному cопровождению. В связи с этим нам показалось важным и интересным выявление и уточнение этиологического фактора, который способствовал формированию персистирующей папилломавирусной инфекции и параллельному развитию ХРАС у женщин 25-35 лет. С этой целью были проанализированы следующие параметры: возраст, наличие воспалительных заболеваний урогенитального тракта, использование внутриматочного вида контрацепции, генетическая предрасположеность к возникновению онкологических заболеваний в анамнезе, диагностирование остроконечных кондилом, диагностирование хронического воспалительного процесса шейки матки. Диспансерное наблюдение за обследуемыми женщинами осуществлялось в течение от 1 до 1,5 лет. В исследовании было отмечено что в возрасте 25-27 лет у женщин персистирующая форма инфекции была диагностирована в 14% случаев, тогда как транзиторная всего в 3% случаев (р<0,05). Была выявлена некоторая закономерность - у больных с персистирующей формой папилломавирусной инфекции и ХРАС чаще диагностировался воспалительный процесс органов малого таза (эндометрит и сальпингоофорит) - в 19% случаев, а при наличии транзиторной формы папилломавирусной инфекции у больных с ХРАС воспалительные заболевания обнаруживались лишь в 9%. В 33% случаев у женщин с транзиторной формой выявлялась цервикальная эктопия; тогда как при персистирующей форме цервикальная эктопия обнаруживалась в 65% случаев. При наличии цервикальной эктопии на экзоцервиксе выявляется цилиндрический эпителий. Возможно, именно цервикальная эктопия является предрасполагающим фактором для персистенции вируса в клетках эпителия. При проведении анализа частоты использования обследуемыми женщинами для контрацепции внутриматочных средств оказалось, что в случае наличия персистирующей формы папилломавирусной инфекции больные достоверно чаще (р<0,05) применяли внутриматочные средства, по сравнению с женщинами, у которых была диагностирована транзиторная форма. Таким образом, внутриматочные контрацептивы способствуют формированию персистенции ВПЧ в организме женщины и, опосредованно, развитию ХРАС. При подробном сборе анамнеза была выявлена отягощенная наследственность по возможности формирования онкологической патологии различной локализации у 45,3% больных с персистирующей формой ВПЧ и ХРАС, и в 20,8% случаев отягощенная наследственность отмечалась у больных при наличии транзиторной формы папилломавирусной инфекции (р<0,05). Выявление остроконечных кондилом при наличии персистирующей формы папилломавирусной инфекции отмечалось в 31,9% случаев, тогда как в случае наличия при транзиторной формы всего в 23% случаев. Кроме того, при наличии персистирующей формы папилломавирусной инфекции достоверно чаще (p<0,05) обнаруживалиь признаки, свидетельствующие о наличии хронического воспалительного процесса шейки матки. Таким образом, результаты проведенного исследования говорят о наличии взаимосвязи между развитием ХРАС, хронического гинекологического заболевания и вероятностью возникновения персистенции вируса папилломы человека высокого онкогенного риска у обследованных больных. Развитие хронической воспалительной гинекологической патологии в сочетании с развитием ХРАС достаточно часто связано с воздействием предрасполагающих неблагоприятных факторов, в частности, по результатам проведенного исследования, это возраст до 35 лет, преимущественное использование внутриматочных контрацептивов, при сборе анамнеза выявлена генетическая предрасположенность по развитию онкологических заболеваний, выявленные остроконечные кондиломы. Таким образом, при выявлении у женщин ХРАС необходимо проведение подробного детального клинического и лабораторного обследования с целью диагностирования инфекции и (или) воспалительного заболевания урогенитального тракта для профилактирования или ранней диагностики рака шейки матки, и, одновременно с этим, при своевременной терапии выявленной инфекции и воспалительных процессов, профилактика рецидивов ХРАС. Следовательно, имеется некоторая связь между развитием ХРАС и хроническим воспалительным процессом в урогенитальном тракте. В то же время, эти заболевания возникают при наличии ряда предрасполагающих факторов и связаны с возможностью развития персистенции ВПЧ высокого онкогенного риска в организме женщины. Результаты проведенного нами исследования позволили выявить некоторые предрасполагающие факторы: возраст до 35 лет, наличие генетической предрасположенности к онкологическим заболеваниям (из данных анамнеза), наличие остроконечных кондилом, использование внутриматочного вида контрацепции. Изучение этиологических факторов развития ХРАС и урогенитальной инфекции у больных с папилломавирусной инфекцией. Исследование иммунного статуса у данной группы женщин Исследование этиопатогенетических взаимосвязей в развитии урогенитальной инфекции, хронических воспалительных заболеваний репродуктивной системы и ХРАС выявило некоторые иммунологические особенности, возникающие, вероятно, из-за наличия ВПЧ 16 и ВПЧ 18-го типов в организме женщин (высокий онкогенный риск). В результате анализа имеющихся у больных с ХРАС других урогенитaльных инфекций и преобладания тех или иных возбудителей в 75 % случаев при наличиии персистирующей латентной папилломавирусной инфекции и в 67 % случаев при наличии транзиторной было выявлено наличие возбудителей других урогенитальных инфекций. Причем, обнаружение хламидий в урогенитальном тракте было достоверно чаще (28%) в случае персистирующего течения латентной ПВИ по сравнению с транзиторным течением (14%). Также в 25,6% случаев микоплазменная инфекция диагностировалась в случае персистирующего течения, в 13,7 % микоплазмы обнаруживались в случае транзиторного течения. Похожая картина наблюдалась и при обследовании женщин на предмет выявления цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекциями. В случае наличия персистирующей формы ПВИ цитомегаловирусная инфекция обнаруживалась у обследованных больных в 2,4 раза чаще, в отличие от транзиторной формы ПВИ. Virus Herpes simplex второго типа был диагностирован у 11,2 % больных при наличии латентной формы папилломавирусной инфекции шейки матки, а в 15,4 % случаев вирус простого герпеса диагностировался у больных при наличии персистирующей формы папилломавирусной инфекции. В случае наличия персистирующей формы ПВИ в 53% случаев обнаруживался кандидоз, что было достоверно больше (р≤0,01) по сравнению с транзиторной формой, где кандидоз встречался в 18% случаев. Наличие бактериального вагиноза было обнаружено в 41% случаев у больных при наличии персистирующей формы папилломавирусной инфекции шейки матки и в 23 % случаев при транзиторной форме. Помимо этого, в 69 % случаев при наличии персистирующей формы ПВИ у больных отмечались разноплановые нарушения нормальной микрофлоры, в частности, снижение количества лактобацилл, увеличение количества условно-патогенных микроорганизмов, по сравнению с транзиторной формой, где данные нарушения встречались лишь в 37 % случаев. В нашем исследовании не было выявлено ни одного случая трихомонадной инфекции и гонореи урогенитального тракта. Кроме того, было проведено исследование на обнаружение микст-инфекций у обследованных больных, проведенный анализ результатов исследования выявил следующую закономерность. Выявление 2-х и более инфекций урогенитального тракта в случае наличия персистирующей формы ПВИ отмечалось в 54 % случаев у обследованных больных, при наличии транзиторной формы ПВИ – в 29 % случаев. В данном исследовании принимались во внимание все выше перечисленные инфекции урогенитального тракта за исключением папилломавирусной инфекции. Ранее выявлено, что изменение количества aнти-пaпилломавирусных aнтител не связана с элиминaцией вируca и иммунный ответ не защищает от эндогенного рецидива, а также от повторных заражений гетерологичными типами и субтипами папилломавирусов. Кроме того, устойчивость клеток к иммунным реакциям увеличивается при малигнизации, увеличивая возможность ракового перерождения [Маянский, 2006]. Именно поэтому очень важным является анализ изменений показателей иммунного статуса на начальных этапах развития инфекции. В связи с этим, нами проведена оценка состояния иммунной системы обследуемых больных. С этой целью было проведено определение состояния естественных факторов защиты, состояния показателей цитокинового профиля (интерферон и α ФНОα) и состояния показателей иммунной системы. Было выявлено статистически значимое (р≤0,01) снижение концентрации лизоцима в сыворотке крови при персистирующей и транзиторной форме ПВИ у больных. Число иммунокомпетентных клеток (В - и Т -лимфоцитов) при персистирующей и транзиторной формах ПВИ превышало их количество в контроле. Отмечалось возрастание числа CD19+-лимфоцитов, повышение относительного числа натуральных киллерных CD16+-лимфоцитов у больных. Приведенные изменения указывают на активацию иммунной системы у обследованной группы женщин. Отмечено достоверное увеличение количества ФНОα в сыворотке крови в случае наличия персистирующей и транзиторной форм ПВИ в сравнении с контрольной группой. Данные изменения не удивительны в связи с присутствием вируса и активации противовоспалительных процессов в организме обследованных больных. Увеличение ФНОα в сыворотке крови в ряде случаев сопровождается значительной продукцией вирусами цитокинов, в свою очередь, блокирующих цитокиновые рецепторы хозяина. В тоже время отмечено значительное повышение средних значений количества ФНОα при транзиторной форме ПВИ (54,6±10,7 пкг/мл; р<0,05), по сравнению с персистирующей формой ПВИ (25,1±6,3 пкг/мл; р<0,05). Проведенный анализ уровня интерферона (ИФН-α) в сыворотке крови показал, что максимальное количество интерферона α наблюдалось при трaнзиторной форме ПВИ, при перcистирующей форме ПВИ - 11,9±2,7 пкг/мл (р>0,05), в контрольной группе - 8,0±1,9 пкг/мл (р>0,05). Вероятно, именно это могло поспособствовать персистенции вируса папилломы человека в организме обследованных женщин. В проведенном исследовании отмечалась некоторая тенденция к повышению содержания сывороточного IgM при наличии транзиторной формы ПВИ, что, возможно, связано с более выраженной реактивностью иммунной системы у обследованных женщин. Проведенный анализ иммунологических показателей выявил наиболее значительные изменения в случае транзиторной формы ПВИ. При данной форме выявлено статистически достоверное увеличение относительного количества цитотоксических Т-лимфоцитов CD3+ (p<0,05) и Т-лимфоцитов CD8+ (p<0,05). Одновременно с этим, при транзиторной форме ПВИ отмечалось повышение ряда других клеточных параметров (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+). Выявлено повышение количества иммунокомпетентных клеток и перераспределение субпопуляций лимфоцитов при транзиторной форме ПВИ. Зарегистрированные данные свидетельствуют в пользу того, что именно исследованные показатели приводят к приостановлению и ликвидации инфекции в организме, предотвращают персистенцию ВПЧ 16 и 18-го типов в организме женщины и, следовательно, профилактируют возникновение онкологической патологии в организме женщины, а также заболеваний, связанных с ней. Помимо прочего, повышение активности исследованных иммунологических показателей способствует элиминации вируса папилломы человека 16 и 18-го типов с поверхности эпителия в урогенитальном тракте. По результатам проведенного исследования следует проводить детальное изучение анамнестических данных и проведение полноценного обследования полового партнера при обнаружении ПВИ высокого онкогенного риска у женщины. В случае наличия у обследуемых больных факторов риска возникновения персистирующей формы ПВИ (применение контрацептивных внутриматочных средств, наличие онкопатологии в анамнезе у родственников, наличие воспалительных заболеваний урогенитального тракта, наличие заболеваний шейки матки или дисбиоза влагалищной микрофлоры, характерные клинические проявления ПВИ) и при выяявлении других возбудителей урогенитальной инфекции, становится обязательным проведение обследования иммуннлогического статуса. В дальнейшем, в случае отсутствия аутоиммунных заболеваний, а также ряда противопоказаний и после детального обследования иммунологических показателей женщин рекомендуется применение иммунотропных препаратов для лечения ХРАС и патологии урогенитального тракта. Рекомендуется исследование на предмет обнаружения ПВИ высокого онкогенного риска с обязательным использованием дополнительных методов обследования для выяявления онкологических заболеваний для данной группы женщин и дальнейшее динамическое наблюдение у гинеколога и стоматолога каждые 4-6 месяцев. В случае диагностирования персистирующей формы ПВИ с целью подтверждения диагноза рекомендуется минимально 3-хкратное обнаружение ВПЧ, после чего в схему комплексного лечения ПВИ и ХРАС включают иммунотропные препараты. Выше приведенные мероприятиия рекомендуются для профилактики возникновения или наиболее раннего обнаружения рака шейки матки у больных с ХРАС. Проведенные исследования выявили наличиее взаимосвязи между развитием хронического воспаления урогенитального тракта и ХРАС, связанными с действием ряда предрасполагающих факторов, и возможностью развития персистенции вируса папилломы человека. В то же время, повышение активности иммунологических показателей приводит к элиминации вируса папилломы человека с эпителия урогенитального тракта. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости проведения детального исследования иммунологических показателей при наличии заболеваний урогенитального тракта в сочетании с ХРАС. Проведенные исследования позволят выработать правильную тактику в лечении изучаемых патологий. Необходимо отметить, что проведенные исследования выявлили некоторую особенность: иммунологические показатели у женщин с рецидивирующей формой урогенитальных инфекций и ХРАС в подавляющем большинстве сходны с иммунологическими показателями бесплодных больных с ХРАС. Тогда как иммунологические показатели сыворотки крови у женщин с урогенитальной инфекцией в анамнезе и ХРАС, после успешного излечения и при отсутствии рецидивов, чаще всего были схожими с аналогичными показателями у женщин, входящих в группу контроля. Характерно то, что у первых двух групп значения иммунологических показателей были снижены, а во вторых двух группах выраженных изменений не отмечалось. Выявленные факты подтверждают важное значение состояния иммунологической защиты и ее влияние на возникновение, и прогрессирование ХРАС, бесплодия и рецидивирование урогенитальной инфекции и ХРАС после проведенной терапии. Что свидетельствует в пользу наличия взаимосвязи между процессами развития хронического воспалительного процесса в урогенитальном тракте и ХРАС, а также бесплодия, и, кроме того, влияния иммунного статуса обследуемых женщин на развитие выше указанных патологий. |
Похожие:
 |
Особенности терапии хронического гастрита, ассоциированного с helicobacter pylori, у подростков. Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», в фгу «Московский научно-исследовательский... |
 |
2017 Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация... Медикаментозная ремиссия устанавливается в случае, если увеит находится в неактивном состоянии на фоне лекарственной терапии в течение... |
|
Технические характеристики инкубатора интенсивной терапии для новорожденных... Комплект оборудования предназначен для интенсивной терапии новорожденных в условиях палат интенсивной терапии родильных домов и детских... |
|
Принципы антибактериальной терапии гнойной инфекции кожи и мягких... Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Статья представляет обзор литературы по современным аспектам диагностики... Проблемы дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных консолидаций на фоне диффузных инфильтративных заболеваний... |
|
Литература по применению аппаратов лазерной и квч терапии, лазерной... Аппараты лазерной терапии серий «Матрикс», «лазмик», «Мустанг», «Мулат», «Узор» и др |
|
Программа высшего образования Кафедры: факультетской терапии, профессиональных болезней и эндокриноло-гии, поликлинической терапии и сестринского дела |
|
Техническое задание на поставку инкубаторов-трансформеров интенсивной терапии № п/п Гибридная система, инкубатор интенсивной терапии быстро трансформирующийся в открытую реанимационную систему |
|
Лечение геморроя Гамамелис дн свечи В симптоматической терапии экстракт из листьев применяют как кровоостанавливающее средство при геморрое. Препараты гамамелиса нашли... |
|
2 Обоснование противопожарных расстояний между зданиями, сооружениями... Обоснование проектных решений по наружному противопожарному водоснабжению, определение проездов и подъездов для пожарной техники... |
|
Защиты прав потребителей и благополучия человека по ставропольскому краю О неотложных мерах по противодействию распространения вич-инфекции в Российской Федерации", санитарно-эпидемиологических правил сп... |
|
Генеральный план Майского сельского поселения Краснозерского района... Обоснование вариантов решения задач, перечень мероприятий и обоснование предложений по территориальному планированию |
|
Генеральный план Майского сельского поселения Краснозерского района... Обоснование вариантов решения задач, перечень мероприятий и обоснование предложений по территориальному планированию |
|
В республиканский формулярный список лекарственных средств «Генферон Лайт» предназначен для применения в терапии урогенитальных и острых респираторных инфекций у беременных женщин и у детей,... |
|
Оптимизация режимов лечения больных с бластным кризом хронического... Оптимизация режимов лечения больных с бластным кризом хронического миелолейкоза с учетом лекарственной чувствительности бластных... |
|
Научный Проект Итальянской Ассоциации Медиков (A. M. I. A.), cпециализирующихся... Итальянская ассоциация медиков, специализирующихся в области антивозрастной терапии |