На правах рукописи
УДК 616.311-002.72-07-085
CУРКОВА Светлана Александровна
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ КАНДИДОЗА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
14.01.14 – Стоматология (мед. науки)
03.02.03 – Микробиология (мед. науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Ушаков Рафаэль Васильевич
Доктор медицинских наук, профессор Царёв Виктор Николаевич
Официальные оппоненты:
Максимовская Людмила Николаевна, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заведующая кафедрой стоматологии общей практики ФПДО)
Червинец Вячеслав Михайлович, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии).
Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»
Защита состоится «____» 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: Москва, ул. Делегатская, д.20, стр.1
Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан «____»__________ 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова
ОБАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
В настоящее время проблема воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта занимает одно из ведущих мест в современной стоматологии. (Максимовский Ю.М., 1997; Иванов В.С., 2001; Барер Г.М., 2006). Однако, эффективность методов лечения (терапевтического, пародонтологического, хирургического), существенно снижается при развитии воспалительных процессов, ассоцированных с дрожжевыми грибами рода кандида (Олейник И.И., 1991, 2000; Тимирбаев М.А., 1999, 2009; Плахтий Л.Я., 2004; Царёв В.Н., 2006, 2009).
Торпидные (устойчивые) к лечению формы заболеваний СОПР и пародонта в последние годы встречаются всё чаще, что по данным современной литературы, может быть связано с активизацией грибковой микрофлоры (Дмитриева Л.А., Чернышова С.В., 2000; Царёв В.Н., 2006, 2009). В зарубежной литературе, а в последние годы, также и у отечественных авторов появился термин – кандида-ассоциированный пародонтит (J.Vinkelhoff, 1996; Waltimo T.M. e.a., 2000). Как отмечает в своих исследованиях Носик А.С. (2004), микотическое воспаление тканей пародонта отличается от хронического пародонтита бактериальной этиологии проникновением псевдомицелия в десневой эпителий и более глубокие ткани пародонта.
Слизистая оболочка полости рта и ткани пародонта подвергаются специфической грибковой патологией в связи с неправильным выбором антибактериальной терапии, что ведет в свою очередь к развитию дисбиоза и иммуноспецифическим ситуациям различного генеза. Как оказалось, многие химиопрепараты и антибиотики, эффективные в отношении пародонтопатогенных видов бактерий, действуют негативно механизмы иммунной защиты и, тем самым, приводить к прогрессированию микотического процесса в организме (Бажанов Н.Н., Тер-Асатуров Г.П., 2000; Хмельницкий О.К., 2002; Ахмедов Г.Д. с соавт., 2010; Караулов А.В. с соавт., 2012).
Углубленное изучение основных причин возникновения и механизмов развития кандидо-ассоциированных процессов в современной отечественной медицинской литературе мы не обнаружили. Новые дальнейшие исследования в области современных микологических и молекулярных методов открывают перспективы совершенствования не только диагностики, но и лечения, в частности, разработки алгоритмов применения новых химиопрепаратов фунгицидного (противогрибкового) действия.
К сожалению, местное применение антимикотиков в виде инстилляций, наложения повязок или применения гелевых форм, не даёт стойкого лечебного эффекта, поэтому, приоритетными являются сегодня работы по внедрению новых антимикотиков – из группы триазоловых производных (итраконазол, флюконазол, вориконазол) и производных тербинафина (ламизил). Как свидетельствуют данные литературы, последние при кандидозе менее эффективны.
Комплексного исследования по обоснованию применения или по оценке сравнительной эффективности перечисленных фунгицидных химиопрепаратов при кандидозе СОПР с применением современных микологических, иммунологических и молекулярно-биологических методов не проводилось. Исследования именного такого рода могут существенно продвинуть вперёд решение проблемы борьбы с микотическими процессами, которые крайне актуальны для современной стоматологии, особенно, в современных условиях высокой частоты иммунодефицитных ситуаций.
Учитывая это, цель нашей работы - совершенствование комплексной диагностики кандидозных процессов полости рта и персонификация выбора фунгицидных и иммуномодулирующих химиопрепаратов для лечения пациентов на основании анализа результатов клинико-лабораторного, микологического (культурального), иммунологического и молекулярно-биологического методов исследования.
Задачи исследования
1. Дать комплексную характеристику клинико-лабораторных данных и уточнить дифференциально-диагностические признаки кандидоза у пациентов стоматологического профиля.
2. Испытать новые хромогенные питательные среды для ускоренной диагностики кандидоза, дифференциации и видовой идентификации дрожжевых грибов, встречающихся при воспалительных процессах рта.
3. Провести анализ чувствительности и резистентности возбудителей кандидоза in vitro к антимикотикам и обосновать их применение для лечения кандидоза.
4. Провести сравнительную оценку чувствительности и специфичности отечественного набора реактивов для мультиплексной молекулярной диагностики кандидоза по сравнению с культуральным микологическим методом.
5. Провести выбор методов оценки иммунитета у больных кандида-ассоциированными воспалительными процессами полости рта и сопоставить их с данными молекулярного и культурального микологического исследования.
6. Изучить клиническую эффективность современных фунгицидных препаратов активных в отношении потенциальных возбудителей кандидоза, разработать параметры оценки эффективности их применения и алгоритм проведения этиотропной терапии.
Научная новизна
Уточнёна видовая принадлежность дрожжевых грибов рода кандида, встречающихся при кандидозе СОПР – впервые при данной патологии у стоматологических пациентов выделены и идентифицированы представители видов C. tropicalis, C. glabrata.
Впервые установлена высокая специфичность и чувствительность набора реактивов отечественного производства для молекулярной диагностики кандида-ассоциированных воспалительных процессов с помощью мультиплексной ПЦР.
Получены новые данные о чувствительности и резистентности дрожжевых грибов кандида к новым, ранее не применявшимся для лечения кандидоза химиопрепаратам, включая новую лекарственную форму флюконазола - препарат Хайконазол (Himedia, Индия).
Обосновано применение иммуноферментного анализа для выявления различных форм кандидоза слизистой оболочки полости рта (кандидозного стоматита и пародонтита).
Разработан алгоритм применения фунгицидных и иммуномодулирующих препаратов в комплексном лечении кандида-ассоциированных воспалительных процессов полости рта.
Проведена клиническая и микробиологическая (микологическая) оценка эффективности химиотерапии кандида-ассоциированного стоматита с использованием сочетания флюконазола и иммуномодулирующего препарата ликопида.
Практическая значимость
Уточнены клинико-лабораторные патогномоничные признаки кандида-ассоциированных воспалительных процессов полости рта.
Апробированы новые дифференциально-диагностические хромогенные среды для ускоренной видовой идентификации возбудителей кандидоза.
Обоснована эффективность новой диагностической тест-системы (набора реактивов) для быстрой и эффективной индикации возбудителей кандидоза с помощью ПЦР.
Изучена возможность применения ИФА для диагностики кандида-ассоциированных воспалительных процессов полости рта.
Внедрён алгоритм диагностики и показания для комбинированного лечения кандидоза, включающей использование фунгицидных и иммуномодулирующих препаратов.
Положения, выносимые на защиту
Комплексная диагностика кандидоза базируется на результатах клинических исследований с учётом данных анамнеза, лабораторного обследования, включая иммуноферментное определение АТ к кандида (скрининговый экспресс-метод) и выявлении возбудителя количественными методами - культуральным микологическим или молекулярным (ПЦР-диагностика) при постановке окончательного диагноза.
Различные штаммы грибов рода кандида различаются по своей чувствительности к фунгицидным препаратам, что нередко связано с видовой принадлежностью грибов. Наибольшая частота штаммов устойчивых к воздействию фунгицидных препаратов выявляется среди штаммов, относящихся к видам C. krusei и C. glabrata.
Прединвазивный и инвазивный кандидоз СОПР у стоматологических пациентов в зависимости от комплекса сочетания причинных и патогенетических факторов может иметь различные проявления, которые соответствуют клинической картине атрофического или гипертрофического кандидоза, включая возможность инвазивного поражения тканей пародонта, с острым или хроническим течением.
4. Фунгицидные препараты группы производных триазола в сочетании с иммуномодулирующим препаратом ликопидом являются эффективным средством комплексного лечения кандидидоза СОПР и пародонта.
Личный вклад автора
Личный вклад автора заключается в самостоятельном обследовании 211 пациентов и лечении, организации специальных исследований и дополнительных консультаций. Автор принимала участие в инструментально-лабораторной диагностике, лично проводила взятие материала и подготовку препаратов для микробиологических, молекулярно-биологических и иммунологических исследований. Автор самостоятельно анализировала материал и проводила статистическую обработку полученных данных.
Апробация работы
Результаты исследований апробированы на XXXIII конференции молодых учёных МГМСУ (март, 2011), XI конференции НИМСИ «От науки – к практике» (декабрь, 2011), XII национальном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Москва, 2012), межкафедральной конференции отдела фундаментальных основ стоматологии Научно-исследовательского медико-стоматологического института и кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии ГБОУ МГМСУ им. А.И. Евдокимова от 6 ноября 2012 года (протокол № 11).
|
