Методическая разработка для ординаторов,
обучающихся по специальности «аллергология и иммунология»
Тема разработки: Кожные проявления аллергии.
Значение данной темы. Крапивница является самым распространенным аллергическим заболеванием. Считается, что каждый человек хоть один раз в жизни имеет проявления крапивницы. Часто крапивница протекает краткосрочно в виде острой реакции. Поэтому большинство больных не обращаются к врачу. Еще многие пациенты легко купируют проявления крапивницы применением современных антигистаминных препаратов. Врачи же сталкиваются со случаями рецидивирующего течения крапивницы или неэффективностью терапии антигистаминными препаратами.
Цель изучения темы: принципы диагностики и лечения аллергических заболеваний кожи в терапевтической практике.
Врач-ординатор должен знать:
а) клинические проявления аллергических заболеваний кожи;
ж) принципы и методы лечения аллергических заболеваний кожи.
Врач-ординатор должен уметь:
а) назначить и оценить результаты обследования при аллергических поражениях кожи;
б) назначить лечение пациенту с кожными проявлениями аллергии.
Самоподготовка к занятию:
Цель самоподготовки:
Изучить теоретические вопросы диагностики и лечения аллергических заболеваний кожи.
Базисные разделы для повторения, полученные на смежных дисциплинах:
принципы диагностики и лечения крапивницы.
Разделы для повторения, полученные ранее по изучаемой дисциплине:
Лекционный материал по теме: Кожные проявления крапивницы.
Принципы диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний внутренних органов.
Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:
1. Крапивница, тактика экстренной помощи.
Вопрос 1. Крапивница, тактика экстренной помощи.
Морфологически крапивница представляет отек сосочкового слоя дермы. Классические элементы представлены уртикариями, выступающими над поверхностью кожи, четко отграниченные от окружающих тканей, размером от нескольких мм до 2-3 см, розовые или красного цвета с более бледным центром, не исчезающие после надавливания, плотные, сопровождаемые зудом. Патохимическая стадия заболевания чаще обусловлена высвобождением гистамина из тучных клеток и базофилов, расположенных в коже. Реже медиаторами аллергического заболевания могут быть брадикинин, ацетилхолин, серотонин, тромбоксан А2 и другие. Если ведущим медиатором являются компоненты системы комплемента, развивается отек подкожно-жировой клетчатки – формируется отек Квинке или гигантская крапивница. Отек Квинке представляет собой локальные отеки, отграниченные от окружающих тканей, бледного или розового цвета, размером 10-20 см, плотные при пальпации, не оставляющие ямки при пальпации. Отек Квинке часто сопровождается чувством распирания кожных покровов, либо зудом и другими неприятными ощущениями.
Существуют различные классификации крапивницы в зависимости от провоцирующих факторов и патогенетических механизмов. Наибольшее клиническое значение имеет уточнение острого или хронического течения заболевания, а также выделение двух форм: аллергическая и неаллергическая крапивница. Эта классификация в полной мере относится и к гигантской крапивнице – отеку Квинке. Аллергическая крапивница развивается, как правило, в том случае, если аллерген проник во внутреннюю среду организма, в кровь. Чаще причинные факторы являются пищевыми или лекарственными аллергенами. Повторный контакт кожных покровов не приводит к развитию крапивницы, но вызывает аллергический контактный дерматит.
Неаллергические причины развития крапивницы в клинической практике наблюдаются гораздо чаще, и они чрезвычайно разнообразны:
заболевания гепато-биллиарной системы;
хронический гепатит;
хронические очаги инфекции;
паразитарные заболевания и глистные инвазии;
паранеопластический синдром;
дисбактериоз кишечника на фоне хронического панкреатита, холецистита и других причин;
заболевания соединительной ткани (системные аутоиммунные болезни);
другие.
Обследование больного хронической крапивницей непростая задача даже для опытных аллергологов. Очень редко сбор аллергологического анамнеза позволяет определить виновный аллерген. Проводится большой объем клинических исследований, трудоемких и дорогостоящих. Ведется поиск возможных очагов хронической инфекции или неоплазии. Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывает тест с 1-3 дневным разгрузочным периодом, в течение которого больного просят ничего не есть, и пить только чистую, кипяченую воду. Одновременно, по возможности, отменяют все лекарственные препараты. Поскольку аллергическая крапивница развивается чаще при пероральном поступлении аллергена, то на фоне голода крапивница исчезает. Этому способствует и небольшой стресс, обусловленный голодом. Если причинами заболевания являются хронические очаги инфекции, неоплазма и другие причины, крапивница не исчезает и может даже усиливаться. Одновременно может произойти обострение хронического очага инфекции, появятся его клинические манифестации, и причина заболевания станет понятной. Некоторые аллергологи рекомендуют дополнить описанный тест определением концентрации биллирубина в крови. При аллергической крапивнице на фоне голода концентрация биллирубина снижается, при неаллергической форме концентрация биллирубина чаще увеличивается.
Применяя антигистаминные препараты, следует помнить об их фармакодинамических и фармакокинетических свойствах. Первое поколение назначают 3-4 раза в день. Второе и третье 1-2 раза в день в соответствии с медицинской инструкцией и периодом полувыведения препарата. Возможно сочетание двух антигистаминных препаратов из разных фармакологических групп, имеющих различные химические формулы, различные пути метаболизма. Это позволяет увеличить антигистаминный эффект при минимальном риске побочного действия. Полезно сочетать назначение препаратов 1-го поколения и 2-го или 3-го в первые дни лечения болезни. Первое поколение антигистаминных препаратов начинает действовать быстро, обычно через 1 час наступает максимальный эффект. Но действие очень не продолжительное. Через 7 дней непрерывной терапии антигистаминными препаратами первого поколения их эффективность снижается. Такие препараты назначают не более 7-10 дней подряд.
В отличие от препаратов первого поколения, препараты 2-го и 3-го поколений проявляют максимальный клинический эффект через 7-10-14 дней от начала регулярного приема. Принимать их удобно – 1 раз в день (наиболее распространенные кларитин, зиртек, эриус, телфаст). Таким образом, в первые дни лечения можно давать супрастин по 1 таблетке 3 раза в день и препарат 2-го поколения 1-2 раза в день. Через 7 дней супрастин отменяют и продолжают терапию препаратом 2-го или 3-го поколения, который развивает максимальную эффективность и может применяться 1-3 месяца подряд или дольше.
В случаях крапивницы, вызванной активностью ацетилхолина – медиатора парасимпатической нервной системы, назначают беллатаминал или другие препараты красавки, обычно вместе с антигистаминными средствами. Если имеется подозрение на участие брадикинина, применяют пармидин или продектин, но лечение лучше проводить в условиях стационара под наблюдением врача. Антибрадикининовые препараты вызывают ортостатическую гипотензию, а для лечения крапивницы обычно требуются достаточно высокие дозы (пармидин 2-4 г в сутки). Антисеротониновым эффектом обладает ципрогептадин (стугерон, циннаризин). Заметный клинический эффект дают препараты циннаризин-форте и стугерон-форте, содержащие по 75 мг вещества в одной таблетке (назначаются 2-3 раза в день).
В лечении отеков Квинке – крапивнице, обусловленной повышением активности системы комплемента – применяют антипротеолитические препараты (антикомпементарные). В аллергологии не используются контрикал, трасилол, гордокс по причине их высокой аллергенности. Но назначение о-аминокапроновой кислоты в дозах 3-5 г (до 15 г) в сутки дробными порциями в 3-4 приема (перорально или парентерально) приносит заметный клинический эффект.
Показанием для назначения системных глюкокортикоидов является угроза жизни больного: локализация отека Квинке на лице, в дыхательных путях, поражение внутренних органов, сочетание с анафилактической реакцией.
Тактика неотложной помощи и лечения больного
с отеком Квинке в области лица и гортани.
1. При подозрении на аллергический механизм развития отека гортани требуется приостановить всасывание аллергена.
Если аллергеном является парентерально введенный препарат, то на конечность выше места введения накладывают жгут, место введения лекарственного препарата обкалывают 0,1% раствором адреналина (0,5 мл), прикладывают лед.
При приеме лекарственного вещества внутрь проводят промывание желудка, очистительную клизму, дают солевое слабительное и адсорбенты. Показана элиминационная диета с исключением потенциально аллергенных продуктов или полный трехдневный голод.
2. Обязательно применение ГК в индивидуальной дозе до купирования жизнеугрожаемого состояния (4-5 дней) с постепенной отменой (1/4 - 1/2 таблетки в 1-2 дня).
3. При выраженном отеке гортани, угрожающем асфиксией, показано наложение трахеостомы.
4. Применяют антигистаминные препараты различных химических групп, сочетая парентеральное и пероральное введение. Например, внутримышечно вводят 0,1% раствор тавегила 1-2 раза в сутки и перорально назначают препарат терфенадин (трексил, терфена) по 1 таблетке 2 раза в день.
5. Для купирования острого наследственного ангионевротического отека, механизм которого связан с дефицитом ингибитора С1-компонента комплемента, нужна срочная заместительная терапия. Больному вводится свежезамороженная плазма объемом 250-300 мл или аминокапроновая кислота 100-200 мл 5% раствора или по 4 г в сутки перорально до полного купирования обострения.
6. При отеке гортани больные нуждаются в срочной госпитализации в ЛОР отделение, где при необходимости может быть произведена трахеостомия.
К редким клиническим ситуациям относится наследственный ангионевротический отек. Его причиной является врожденный дефект ингибиторов 1-го или 4-го компонентов системы комплемента. Заболевание передается по наследству и, видимо, имеет Х-сцепленный характер. Чаще болеют мальчики, которые умирают в молодом возрасте от отека Квинке. Девочки могут не иметь никаких клинических проявлений. Иногда у них возникают отеки Квинке, провоцируемые стрессами, холодом, физическими перегрузками, беременностью. В острых ситуациях спасти пациента можно введением о-аминокапроновой кислоты. С целью профилактики отеков рекомендуют метилтестостерон, который стимулирует синтез блокирующих систему комплемента белков в печени.
УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы):
Обучающие ситуационные задачи:
Задача №1. Студентка медицинского училища в течение месяца находится на производственной практике в качестве процедурной медицинской сестры в стационаре пульмонологического отделения. В течение двух дней отмечает появление на гиперемированной коже кистей рук мелких пузырьков, сливающихся между собой, наполненных прозрачной жидкостью, лопающихся.
- Предположительный диагноз?
- План лечения?
Ответ на задачу:
- Аллергический контактный дерматит.
- Прекращение контакта в виновным аллергеном (латексные перчатки). Обработка кожи рук слабым раствором перманганата калия. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов per os II-III поколения (Эриус, Кларитин, Кестин) ежедневно 1 месяц.
- Для исключения пищевой аллергии: ведение пищевого дневника 2 недели.
- Анализ употребляемых пищевых продуктов и лекарственных препаратов, гипоаллергенная диета (исключение потенциальных гистаминолибераторов), отказ от лекарственной терапии.
Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию
1. При наследственном ангионевротическом отеке имеется дефицит:
а) С3 компонента комплемента;
б) С1 ингибитора;
в) С9 компонента комплемента;
г) ничего из перечисленного.
Ответ – б.
2. Наследственный ангионевротический отек имеет аутосомно-рецессивный тип наследования:
а) да;
б) нет.
Ответ – б.
3. Какой препарат является предпочтительным для базисной терапии больных с наследственным ангионевротическим отеком?
а) Метилтестостерон.
б) Метилпреднизолон.
в) Даназол.
г) Ежемесячная заместительная терапия свежезамороженной плазмой.
Ответ – в.
4. О начале аллергического отека гортани могут свидетельствовать:
а) охриплость голоса;
б) «лающий» кашль;
в) стридорозное дыхание;
г) инспираторная одышка;
д) все перечисленное.
Ответ – д.
5. Какие неотложные лечебные мероприятия целесообразны при аллергическом отеке гортани?
а) Внутривенное введение глюкокортикоидов.
б) Прием внутрь антигистаминных препаратов.
в) Парентеральное введение адреналина.
г) Горячие ножные ванны.
д) Ингаляции изадрина, новодрина.
е) Парентеральное введение лазикса.
Ответ – а, в, г, д, е.
6. Употребление вместе с аллергенным продуктом алкоголя:
а) ускоряет проявление аллергических реакций;
б) замедляет проявление аллергических реакций;
в) не оказывает влияние на время появление реакций.
Ответ – а.
7. Укажите наиболее аллергенные продукты питания:
а) огурцы;
б) томаты;
в) орехи;
г) коровье молоко;
д) куриные яйца;
е) красные яблоки.
Ответ – в, г, д.
8. Какие из перечисленных аллергенов чаще вызывают развитие крапивницы?
а) Аллергены тараканов.
б) Аллергены куриного яйца.
В) Аллергены жидкого мыла.
Ответ – б.
9. Патогномоничными для атопического дерматита являются:
а) зуд;
б) расчесы;
в) высыпания в типичных местах;
г) появление в раннем детском возрасте;
д) ничего из перечисленного;
е) все перечисленное.
Ответ – е.
10. Какие элементы сыпи характерны для крапивницы?
а) Папула.
б) Пустула.
в) Волдырь.
Г) Отек.
Ответ – а, в, г.
Рекомендованная литература:
Основная литература:
Лекционный материал.
Ройт А. Иммунология: пер. с англ. / А. Ройт, Дж. Брестофф, Д. Мейл.- М.: Мир, 2008.- 568 с.
Лебедев К.А. Иммунная недостаточность: выявление и лечение / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина.- М: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003.- 443 с.
Диагностика и лечение аллергических заболеваний: учебно-методическое пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц, С.Л. Мишланова.- Пермь, 2008.- 135 с.
Иммунные механизмы воспалительных процессов при заболеваниях внутренних органов: учебно-методическое пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц.- Пермь, 2007.- 150 с.
Дополнительная литература:
Хаитов Р.М. Иммунология: учебник для студентов медицинских вузов.- М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006.- 320 с.
Российский национальный согласительный документ «Крапивница и ангиоотек». Рекомендации для практических врачей. Под ред. И.С. Гущина, Н.И. Ильиной.- М.: «Фармарус Принт Медие». - 2007. – 128 с.
Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей./ Л.А.Горячкина, К.П.Кашкин. – М.: Миклош,2009.
Аллергология и иммунология: национальное руководство / под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 656 с. – (Серия «Национальные руководства»).
Работа на занятии:
План проведения занятия:
А) Организационные вопросы, проверка УИРС - 10 мин.
Б) Опрос врачей-ординаторов по вопросам изучаемой темы – 25 мин.
В) Клинический разбор истории болезни с осмотром больного – 60 мин.
Г) Изучение медицинской документации, результатов иммунологического и аллергологического обследования больного – 35 мин.
Д) Решение ситуационных задач – 30 мин.
Е) Тестирование по теме – 15 мин.
Ж) Подведение итогов занятия – 5 мин.
Место проведения:
учебная комната,
палата.
Оснащенность:
тематические больные,
стетоскоп,
УИРС,
список вопросов для проверки исходных знаний,
список тестовых вопросов, ситуационных задач,
лейкограммы и иммунограммы,
компьютер (и/или проектор),
таблицы,
схемы,
тематические слайды из лекционного материала.
Длительность продолжительность изучения темы – 120 академических часов.
Из них семинары 36, лекции 4, самостоятельная работа 80 часов.
Форма отчетности:
тестовый контроль;
решение тематической задачи;
зачет.
|
