Клинические рекомендации
|
Скачать 1.2 Mb.
|
|
4. Сопровождение педагога-дефектолога: Основная цель данного периода – активизировать элементарные формы психического реагирования, расширяя доступными средствами психические возможности пациента в доступных формах взаимодействия с близким взрослым. Диагностические подходы, применяемые педагогом-дефектологом: Диагностика может осуществляться с использованием методики изучения актуального уровня психической активности детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму. Данную методику можно посмотреть здесь: 1. Закрепина А.В. Методика изучения актуального уровня психической активности детей, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму - Method of studying mental activity /MSMA/ Специальное образование: материалы XI междунар. науч. конф., 22–23 апр. 2015 г. / под общ.ред.проф. В.Н.Скворцова. – С.Пб.: ЛГУ им. А.С.Пушкина, 2015. – Т.1. – С.133-136. 2. Закрепина А.В. Коррекционное обучение детей с тяжелой черепно-мозговой травмой в условиях стационарной реабилитации/ Монография. – М.: Парадигма. 2015. – С. 42-49, С. 165-169. Инструментарий для диагностики: дидактический материал манипулятивно-игрового характера (игрушка – погремушка, колокольчик, бубен, желтый шар (диаметр – 10 см.) и др.) Реабилитационный аспект работы педагога-дефектолога: активизация психофизической активности пациента, в том числе на основе психостимулотерапии, а именно: * выявление, активизация и придание определенного смысла простейшим формам реагирования детей, возникающим в ответ на эмоциональные и внешние воздействия; * активизация чувственного компонента и усиление эмоционально-положительного двигательного реагирования, направленного на взрослого. Коррекционные приемы педагога включают: тактильные воздействия, касание ребенка руками взрослого, игрушкой, постукивание, надавливание, касание рукой ребенка разных игрушек, совместное захватывание их пальцами; замедление, ускорение, повторение опосредованных и совместных действий; речевое комментирование движений и действий (Закрепина, А.В., 2015, 2016). В раннем периоде реабилитации проводится пассивное взаимодействие взрослого с ребенком, основными задачами которого являются: - активизация у ребенка с ТЧМТ генерализованных ответов непроизвольного характера, их упорядочивание в процессе систематических зрительных, слуховых, тактильных воздействий. Целью работы на данном этапе является восстановление осмысленного ориентировочного поведения в ответ на социально-значимые для ребенка действия взрослого. На следующем этапе, когда возможны активно-пассивные взаимодействия с пациентом, ставятся следующие задачи:
Цель работы на этом этапе восстановления – восстановление сенсомоторных координаций в ответ на коррекционные воздействия, поддержку интереса ребенка к взаимодействию со взрослым в процессе предметно-игровых манипуляций и действий. Коррекционные приемы педагога включают тактильные воздействия, повторение опосредованных взрослым движений тела ребенка, речевое комментирование совместных движений и действий. (Закрепина, А.В., 2015, 2016) ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ В СОСТОЯНИИ МИНИМАЛЬНОГО СОЗНАНИЯ (с возможностью невербального/вербального контакта).
По мере восстановления сознания пациента и доступности его вербальному контакту проводится нейропсихологическая диагностика для определения нарушений высших психических функций, а именно активные движения и действия (праксис), внимание, память, речь, мышление. Нарушения высших психических функций относятся к наиболее частым и значимым в плане инвалидизации ребенка, потому что во многом обеспечивают дальнейшие адаптационные возможности ребенка. Переход больного на уровень состояния минимального сознания позволяет проводить нейропсихологическое обследование. Однако полная нейропсихологическая диагностика на данном этапе ограничена как вследствие неполного восстановления сознания, так и сопутствующими нарушениями (первичные поражения анализаторных систем, двигательные нарушения различного генеза). В этот период пациенты не доступны полному вербальному контакту, доступным может быть понимание речи и выполнение простых инструкций. Это в свою очередь требует адаптации классических методик нейропсихологического обследования. Нейропсихологические методики первичного обследования должны быть индивидуально подобранными в зависимости от возможностей пациента; кратковременными по предъявлению и простыми по своей структуре; мультиинформативными по дальнейшему анализу; чувствительными для постановки реабилитационных целей при командной форме работы (Фуфаева Е. В., 2012). Таким образом, основной задачей проведения нейропсихологического обследования на данной этапе восстановления является выявление первичных нарушений высших психических функций и инактивных функций.
Логотерапевтические задачи данного этапа помимо задач диагностики дисфагии включают задачи по «разглатыванию» пациента, а также тренировку голоса при дисфонии (например, с использованием голосового клапана PassyMuir у трахеостомированных пациентов, которые доступны контакту); логопедический массаж и пассивную артикуляционную гимнастику при дизартрии. Превалирование активного компонента артикуляционной гимнастики зависит от контактности пациента. Соответственно, уже на этом этапе могут вставать вопросы оценки афатических нарушений для дальнейшего восстановительного обучения (Фуфаева Е. В.,2014; Системный подход в ранней реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой).
Основная цель данного периода: активизация и регуляция сенсомоторного компонента в процессе совместных предметно-игровых манипуляций и целенаправленных действий с предметом в условиях коррекционного обучения. Диагностика и нструментарий педагога-дефектолога (см. выше). Реабилитационный аспект работы педагога-дефектолога: На данном этапе восстановления уже возможен непродолжительный контакт с пациентом, активное взаимодействие на доступном ему уровне (с помощью совместных и частично самостоятельных движений и действий). Основными задачами на данном этапе являются: закрепление сенсомоторных координаций; формирование четких перцептивных действий и комплексов; восстановление потребности к общению со взрослым, интереса к предметно-игровой и окружающей среде; включение ребенка в предметно-игровую и бытовую ситуацию; постепенное восстановление социально бытовых навыков. Коррекционные приемы педагога включают: совместное обыгрывание игрушек и предметов, сочетание совместного действия с комментированием действия, предъявление игрушек с разных сторон, их изучение, совершение руками ребенка манипуляций и конкретных предметно-игровых, а также бытовых действий. В работе используется адаптивно-сенсомоторный комплекс (АСК) «Способ восстановления двигательной активности и познавательной деятельности детей на ранней стадии реабилитации с тяжелой черепно-мозговой травмы» (Кузьминова Т. А., Закрепина А. В., Браткова М. В.,2011). Данная методика дополняется серией педагогических занятий, направленных на активизацию познавательного интереса к предметно-игровой среде и ближнему окружению. Уделяется внимание дифференцированному восприятию предметов; осознанию предметных действий через активизацию эмоционально-личностных и ситуативных средств общения; восстановлению способов усвоения общественного опыта, когда ребенок действует сначала совместно со взрослым, а затем, постепенно, с его помощью и самостоятельно.
Основные цели данного этапа: - работа с детьми - расширение взаимодействия ребенка с окружающим миром, работа с разрушенной внутренней «схемой тела», помощь в возвращении единой личностной и телесной целостности, работа с мотивационной составляющей процесса восстановления, работа с эмоциональными проявлениями; -. работа с родителями – преодоление стереотипного поведения, возникающего при долгом нахождении ребенка в сниженном сознании, оценка астенизации и депрессивных тенденций. Диагностика и психологическая работа с детьми основана, в основном, на тех же подходах, применяемых на предыдущем этапе. В этот период уровень контакта ребенка значительно расширяется – в контакте могут участвовать другие (не только близкие) взрослые. Однако необходимо отметить, что такое расширение контакта на данном этапе не позволяет выстраивать устойчивые социальные отношения. Использование техник Телесно-ориентированной терапии позволяет ребенку восстанавливать внутреннюю «схему тела», соединять в одну целостность личностные и телесные возможности. На данном этапе важное место начинает занимать как работа с эмоциональными проявлениями ребенка, так и формирование у него мотивации на восстановление. Диагностические методы, используемые медицинским психологом в рамках психологического сопровождения родителей, могут дополниться следующим: исследованием астенизации; субъективной шкалой оценки астении (MFI-20) (E.M.Smets и соавт., 1994); тестом Люшера (M. Lüscher, 1966) и пр. Продолжается информационно-психологическое сопровождение родителей детей, находящихся длительно в сниженных состояниях сознания после ТЧМТ, оказание им психологической помощи по персональному запросу. Особо уделяется внимание на процесс встраивания их в процесс изменения собственных детей, понимание ими задач на каждом этапе восстановления. В этот период уровень контакта ребенка значительно расширяется – в контакте могут участвовать другие (не только близкие) взрослые. Однако необходимо отметить, что такое расширение контакта на данном этапе не позволяет выстраивать устойчивые социальные отношения. Методы и методики работы с родителями могут быть выбраны по усмотрению медицинского психолога. ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ В СОСТОЯНИИ СПУТАННОГО СОЗНАНИЯ (амнестической спутанности) На данном этапе в основном оказывается нейропсихологическая и психологическая помощь. Воздействия остальных специалистов несколько ограничены вследствие как первичных нарушений сознания, достаточно часто протекающих с негативистическими тенденциями, так и вследствие программы «охранительного» режима реабилитационной программы, в которой специально ограничивается количество специалистов, работающих с пациентом.
Одним из значимых направлений при работе с ЧМТ в этом периоде является оценка длительности и степени выраженности посттравматической амнезии (ПТА) как прогностически значимого параметра когнитивного исхода после травмы мозга. Длительность ПТА более одной или двух недель может говорить о прогностически неблагоприятном когнитивном исходе. Для оценки ПТА в зарубежной практике применяется опросник для детей Children’s Orientation and Amnesia Test (Ewing-Cobbs L., 1990). В отечественной практике оценка нарушения ориентировки включена в клиническую беседу с пациентом. При этом необходимо учитывать возраст ребенка при проведении клинической беседы и оценки нарушений ориентировки. Помимо динамического наблюдения регресса симптоматики посттравматической амнезии нейропсихологическое сопровождение включает следующие реабилитационные задачи:
Состояние спутанности сознания в большинстве случаев проходят дети раннего подросткового и подросткового возраста. Дети младшего возраста проходят стадию негативизма. Основные цели данного этапа: - работа с детьми: снижение двигательного беспокойства у ребенка, фиксация его внимания на эмоционально значимых моментах и эпизодах из жизни; - работа с родителями: информационно-психологическое сопровождение, нахождение ресурсов. Психологическая работа с детьми имеет несколько особенностей: - работа выстраивается с опорой на телесные проявления и движения пациентов, - психологический подход исходит из того, что за любым движением в двигательной карте беспокойства стоит психологический смысл, который может быть не связан с актуальной ситуацией болезни, - на данной стадии происходит актуализация преморбидных особенностей, носящих более выраженный (акцентуированный) характер. Основными методами психологической работы на данном этапе являются: - процессуально-ориентированный подход (Минделл А., 2005); - телесно-ориентированный подход (Райх В. ,1997). В диагностике родителей медицинский психолог может использовать шкалы из предыдущего этапа. Психологическое сопровождение родителей на этом этапе в большей степени направленно на: - информационно-психологическое сопровождение, введение в контекст состояния ребенка, - работа с эмоциональными реакциями и внутренними переживаниями при встрече с такими изменениями в собственном ребенке, - помощь в понимании требований, предъявляемых к ребенку в измененном состоянии сознания, - нахождение собственных и внешних ресурсов для преодоления сложившейся ситуации. Методы и методики работы с родителями могут быть выбраны по усмотрению медицинского психолога.
После тяжелой черепно-мозговой травмы дети могут выходить в ясное сознание, но иметь когнитивные и двигательные нарушениям различной степени тяжести. В зависимости от степени нарушений выстраиваются программы реабилитации [Немкова С.А., Заваденко Н.Н., Аргунова Г.В, 2014]. Клинические синдромы последствий ТЧМТ и их особенности у детей: 1) синдромы неврологического дефицита: параличи, парезы, атаксия, гиперкинезы, апраксии, нарушения речи, зрения, слуха, чувствительности; 2) ликвородинамические нарушения (посттравматическая гидроцефалия); 3) кохлео-вестибулярный синдром; 4) синдром вегетативной лабильности (вегетативные реакции); 5) эпилептический синдром. 6) синдром психических дисфункций. При неврологическом осмотре в нейрореабилитологии необходимо: 1. Определить характер повреждения (одностроний или двустороний), степень анатомо-функциональных нарушений, которые имеют свои клинико-неврологические симптомы. 2. Оценить тяжесть и характер когнитивных нарушений. 3. Оценить степень двигательного дефицита и степень ограничения двигательной активности (способность поворачиваться в постели, садиться из положения лежа, вставать, передвигаться вне и внутри квартиры, пользоваться транспортом); 4. Оценить потребность во вспомогательных средствах (костылях, инвалидной коляске, протезах и т. д.); 5. Оценить степень нарушения функций и критериев жизнедеятельности (ФК) (приложение). Цель реабилитации у детей в ясном сознании: компенсировать и заместить утраченную после ТЧМТ когнитивную и двигательную функцию до уровня активности и участия. Задача: восстановление пациента до уровня активности и участия в повседневной жизни ОБЩИЕ ПОКАЗАНИЯ к проведению реабилитации: когнитивные и двигательные нарушения ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 1. Нестабильное соматическое состояние: трофические язвы и пролежни, гнойно-некротические заболевания, эпицистостома, кахексия любого происхождения, анемия с содержанием гемоглобина менее 100 г/л; 2. Острые инфекционные заболевания; 3. Эпилепсия (со склонностью к частым обострениям или рецидивам болезни с частыми декомпенсациями, требующими лечения в стационаре); 4. Хронические заболевания в стадии декомпенсации и субкомпенсации Программы реабилитации у детей, находящихся после ТЧМТ в ясном состоянии сознания, имеющих когнитивные двигательные нарушения: 1. При когнитивных расстройствах - медикаментозная терапия, нейропсихологическая коррекция (тренировка памяти, внимания, прагматики, эмоционального контроля), занятия с логопедом, психотерапия, педагогическое сопровождение; 2. При двигательных нарушениях - расширяются методики ЛФК, направленные на когнитивную тренировку (см. приложение), проводится коррекция постуральных нарушений, куда входит программа лечение спастичности, контрактур (см. выше). Применяется роботизированная техника, механотренажеры с БОС; 3. Программа восстановление мобильности (походки, постуральной устойчивости) и функциональности верхних конечностей (эрготерапия); 4. При соматических нарушениях - медикаментозная терапия, ЛФК, массаж, физиотерапия (магнитотерапия, транскраниальная терапия и т.д.). |
Похожие:
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,... |
|
Клинические рекомендации rp 1 (2016) Практическая медицина Москва 2016 удк … ббк … Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и... |
|
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской... Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов |
|
Клинические рекомендации Москва 2015 Утверждены на XIII международном... Применение лазерной терапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах |
|
Рекомендации по терапии больных псориазом Настоящие клинические рекомендации разработаны на основании анализа данных различных клинических исследований, отечественного и международного... |
|
Наружные отиты клинические рекомендации Москва Санкт-Петербург Рекомендации подготовлены: : д м н., профессор Крюков А. И., д м н., профессор член-корр. Рамн пальчун В. Т., д м н. Лучихин Л. А.,... |
|
Список литературы внутренние болезни стандарты ведения больных. Клинические... Стандарты ведения больных. Клинические рекомендации. Выпуск 2 / Под ред. Баранова А. А. и др. «Гэотар-Медиа», 2011 г |
|
Клинические рекомендации по неотложной помощи при преэклампсии и... Клинические рекомендации по неотложной помощи при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, hellp-синдром) |
|
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой |
|
Клинические рекомендации Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета мз РФ |