Клинические рекомендации
|
Скачать 1.2 Mb.
|
Для определения энергозатрат возможно использование расчетных уравнений Харрис – Бенедикта и др. Мужчины BMR = 88.362 + (13.397 x вес в кг) + (4.799 x рост в сантиметрах) - (5.677 x возраст в годах). Женщины BMR = 447.593 + (9.247 x вес в кг) + (3.098 x рост в сантиметрах) - (4.330 x возраст в годах). Для расчета истинных энергозатрат используются поправочные коэффициенты: - фактор активности: постельный режим -1,1; палатный -1,2; общий режим -1,3; - термальный фактор: температура тела - 38° С - 1,1; t тела - 39° С - 1,2 ; t тела - 40° С - 1,3; t тела - 41° С -1,4); - дефицит массы тела: от 10 до 20% -1,1; от 20 до 30% - 1,2; более 30% -1,3). Расчет белково–энергетических потребностей у пациентов с нутритивной недостаточность проводится на фактический вес, а при избыточной массе тела – на долженствующий. Пошаговый протокол нутритивной программы включает: 1. Выбор оптимального пищевого рациона (состав, калорийность, объем) с оценкой нутритивного статуса и расчетом энергозатрат; 2. Выбор способа доставки с оценкой акта глотания (через рот, зонд, гастростому); 3. Выбор режима дозирования с оценкой функционального состояния ЖКТ (непрерывный, дискретный). Выбор пищевого рациона. При зондовом кормлении (зонд, гастростома) применяются стандартные полимерные смеси, имеющие сбалансированный состав по нутриентам (Нутриен, Клинутрен, Нутризон и др.). При функциональных нарушениях ЖКТ используют полуэлементные питательные смеси с высокой степенью гидролиза белка (Пептамен, Альфаре аллергия, Нутримиген и т.д ). При отрицательном азотистом балансе восполняют белковые потери специализированными высокобелковыми смесями. Перевод на общевозрастной стол возможен после восстановления акта глотания. С целью сохранения белкового пула и восстановления мышечной массы применяется дотация белка и анаболические стероиды (ретаболил). Выбор способа доставки. Зондовое кормление рекомендовано до 4-х недель, затем при прогнозе длительного вегетативного состояния показана установка гастростомы. Оценка акта глотания проводится клинически, а также с помощью фиброларинготрахеоскопии и видеофлюороскопии. По мере восстановления акта глотания пациент переводится на дробное кормление через рот в дневное время с постепенным увеличением объема пищевого болюса, при сохранении утреннего и ночного зондового кормления питательными смесями. При увеличении пищевого рациона до возрастного объема пациент переводится полностью на общевозрастной стол с дотацией сипингами. Выбор режима дозирования. Режим дозирования пищевого болюса зависит от функционального состояния ЖКТ. Для введения питательных смесей используются назогастральные (назоэнтеральные) и перкутанные зонды. Существует два способа введения смеси: пассивный - гравитационно-капельный с помощью стандартных инфузионных систем и активный - ручной или аппаратный с помощью кишечных насосов, инфузоров, обеспечивающих автоматическую подачу смеси непрерывным, капельным или болюсным путем (Питон 101, Flexio, Enteroport, Frenta-System, Kangaroo, Nutromat и др.). При наличии синдрома кишечной недостаточности показан непрерывный способ дозирования смеси. При восстановлении функционального состояния ЖКТ пациент переводится на дискретный режим дозирования пищевого болюса с помощью аппаратного способа или шприца Жанэ. Болюсное питание имитирует обычный прием пищи, что способствует нормализации функционального состояния ЖКТ. Оценка эффективности НП проводится 1 раз в 7-10 дней под контролем соматометрических и лабораторных показателей. Отсутствие или отрицательная динамика веса пациента или лабораторных критериев требует коррекции программы НП или фармакокоррекции неврологических расстройств. ВЫБОР ТЕХНОЛОГИИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ У ДЕТЕЙ С НИЗКИМ УРОВНЕМ СОЗНАНИЯ У детей с низким уровнем сознания основные задачи двигательной реабилитации -профилактика вторичных осложнений, активизация психофизической активности. Применяются методы кинезотерапии, основанные на рефлекторных и многоуровневой моделях двигательного контроля – метод мышечного перевоспитания, прориоцептивого нейромышечного облегчения. Показания и противопоказания такие же, как при всех методах двигательной реабилитации. Выбор технологии зависит от ведущего клинико-неврологического синдрома, подход индивидуальный. Методы: индивидуальные занятия ЛФК (классические методы ЛФК с нейрореабилитационными технологиями), используется вертикализация с помощью вертикализаторов. Объем мероприятий ЛФК зависит от степени и характера двигательных нарушений (см. выше). Комплекс упражнений ЛФК направлен на тренировку вестибулярного аппарата - упражнения на равновесие, повороты и наклоны головы, упражнения на внимание и глазодвигательная гимнастика. При появлении в конечностях активных движений проводится их стимуляция. Массаж используется в рамках поставленной задачи (профилактика бронхолегочных осложнений, снижение спастики, уменьшения тризма жевательной мускулатуры им т.д.). Расширяются методики массажа, используются локальный и точечный массаж по тормозной методике, общеукрепляющий массаж. Физиотерапия проводится в зависимости от поставленных задач. Механотренажеры (прикроватный "МОТОМЕД") применяются для сохранения симметрии; профилактики остеопороза, сохранения и увеличения объема движений в тазобедренных суставах (hip socket), снижения спастичности. С ребенком, находящемся после тяжелой ЧМТ в сниженном состоянии сознания, работает мультидисциплинарная команда (МК - rehabilitation tearm), состав которой формируется в зависимости от состояния пациента. В отделении анестезиологии и реанимации (ОАР) в состав МК входят: врач-реаниматолог, медицинские сестры, врач невролог реабилитолог, врач физиотерапевт, специалист по ЛФК, массажист, медицинский психолог, остальные по показаниям. МК в отделении нейрохирургии: врач нейрохирург, врач педиатр, медицинская сестра, врач невролог реабилитолог, врач физиотерапевт, специалист по ЛФК, массажист, медицинский психолог, нейропсихолог, логопед, педагог-дефектолог, психиатр и др. Координацию работы МК осуществляет лечащий врач совместно с врачом неврологом реабилитологом по принципу горизонтального управления. Метод взаимодействия – обсуждение. В комплексной реабилитации и в уходе за ребенком с ТЧМТ активное участие должны принимать родители и реабилитационные медицинские сестры. Лечащий врач и врач реабилитолог должны информировать членов семьи о перспективах восстановления и их роли в реабилитации больного. Уход за пациентом осуществляют реабилитационные медицинские сестры по стандартам оказания медицинской помощи пациентам с различными заболеваниями, в том числе и с очаговыми поражениями головного мозга [приказ Минздравсоцразвития от 22 августа 2005 г. N 534]. Критерии оценки реабилитационного потенциала (РП) у пациентов с низким уровнем сознания. РП - показатель максимального уровня исхода тяжелой черепно-мозговой травмы на момент выписки. Для такой категории пациентов используются шкала Glasgow Outcome Scale (приложение), шкала Ранчо Лос Амигос, DRS (уровень С-IIb). РП определяется клиническим состоянием пациента с оценкой по шкалам и подтверждается методами нейровизуализации. По данным литературы, информативными методами исследования у детей с ТЧМТ в плане прогноза восстановления психической и двигательной активности являются МРТ головного мозга в специальных режимах. МРТ головного мозга позволяет визуализировать объем повреждения головного мозга, в ряде случаев провести анализ биохимический изменений (МРТ спектроскопия), функциональной перестройки нейрональных сетей (фМРТ), оценить сохранность проводящих путей. Другой нейрофизиологический метод, который позволяет оценить у детей с низким уровнем сознания функциональную активность коры головного мозга и динамику, является ЭЭГ. Вызванные потенциалы головного мозга (ВП) – это потенциалы, тесно связанные с определенными внешними факторами (event-related potentials-ERP). Метод "слуховых ВП Р300" ("когнитивные потенциалы") является объективным методом, который помогает выявить степень утраты и следить за динамикой восстановления когнитивных функций [Кондратьева Е.А., 2005]. В основном, оценка реабилитационного потенциала осуществляется эмпирически на основе индивидуального опыта врача невролога и сложившейся практики конкретного отделения. Критерии эффективности: повышение уровня сознания, улучшение двигательной функции и возможностей, уменьшение степени выраженности и частоты встречаемости соматических нарушений (пролежни, контрактуры, кахексии и т.д.). Реабилитационный прогноз рассматривается как предполагаемый уровень интеграции инвалида в общество, обусловленный состоянием реабилитационного потенциала и воздействием внешних факторов, влияющих на его реализацию в процессе проведения реабилитационных мероприятий. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ С ТЧМТ. ЛЕЧЕНИЕ ПСИХО-ПАТОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМЫ Лекарственная терапия имеет свои особенности и закономерности у детей. Применение фармакологических препаратов требует тщательного подхода и контроля, учета взаимодействия между отдельными врачами в междисциплинарной команде, а у детей еще и учет активного контроля лечебного процесса со стороны родителей. При выборе той или иной группы препаратов, их сочетания необходимо помнить, что нет единой формулы медикаментозного лечения пациентов в остром, подостром, промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ (Patrick M. Kochanek, Nancy Carney, P.David Adelson et al., 2012; Guidelines, 2007, 2012). В настоящее время в России утверждены клинические рекомендации, где описаны тактика ведения и лечение пациентов с ЧМТ для детей (Семенова Ж.Б., Мельников А.В., Саввина И.А., Лекманов А.У., Хачатрян В.А., Горелышев С.К., 2015) и взрослых (Потапов А.А., Крылов В.В., Лихтерман Л.Б., Талыпов А.Э., Гаврилов А.Г., Петриков С.С., 2014), но акценты расставлены на интенсивной терапии в остром периоде. Некоторые группы препаратов, рекомендованные для лечения последствий ЧМТ за рубежом, не зарегистрированы на территории России (например, из группы психостимуляторов) (Warden et al., 2006; Patrick M. Kochanek, Nancy Carney, P.David Adelson et al., 2012; Guidelines, 2007, 2012). Многие препараты не имеют клинических испытаний в детском возрасте, поэтому нет четких показаний к их применению. Соответственно, зачастую лечение ЧМТ, и в особенности у детей, применяют не по официальному назначению, т.е. «off-label». Выбор препаратов, по большей части основан на тех показаниях, которые обычно назначают для лиц со схожими симптомами при других неврологических, психоневрологических заболеваниях (Warden et al., 2006). Для адекватного применения фармакопрепаратов необходимо знать и понимать (см. приложение 1а): - механизмы травмы, - патогенетические процессы, происходящие в организме в ответ на травму, - адаптивные реакции организма, - особенности развития нервной системы у детей, - психические, психологические и функциональные особенности возрастных периодов ребенка. Многие фармакопрепараты имеют свою «точку» приложения лечебного действия в процессе восстановительного лечения (Warden et al., 2006; Зайцев О.С., 2011; Александрова Е.В.,2015). Поэтому, в современных условиях необходимо сопоставлять механизм фармакологического действия препарата и учитывать анатомию травмы с соответствующими уровнями и функциональными зонами поражения головного мозга (Зайцев О.С., Царенко С.В., 2012); проводить квалифицированную клиническую оценку нейромедиаторных нарушений для целевого назначения того или иного нейромодулирующего препарата (Warden et al., 2006; Александрова Е.В.,2015). Дифференцированная оценка статуса, выделение ведущего патологического синдрома с целью адекватного назначения лекарственного препарата должны основываться на современных методах нейровизуализации, диагностических тестах биомаркеров. К сожалению, в настоящее время нет возможности широкого применения, идентификациии и контроля нейромедиаторов в нашей стране, нейропсихологического и патопсихологического тестирований. Стратегию фармакологического лечения посттравматических симптомов невозможно точно определить заранее (Guidelines, 2012). Чаще всего, медикаментозное лечение требует тщательного мониторинга симптомов и реакции пациента на терапию с готовностью изменить лечение, если меняются обстоятельства. При назначении препаратов необходимо четко сопоставлять их безопасность и эффективность, начинать терапию по возможности лекарством с минимальным профилем безопасности и высокой степенью эффективности. Сочетание фармакотерапии, нейропсихологического сопровождения и психотерапевтической коррекции увеличивает эффективность восстановительных реабилитационных мероприятий у детей после ЧМТ. Для медикаментозной коррекции последствий ЧМТ представлены следующие расстройства психической деятельности (Зайцев О.С., 2011; Guidelines, 2012; Patrick M. Kochanek, Nancy Carney, P.David Adelson et al., 2012): - эмоциональные состояния (лабильность, апатия, эйфория, депрессия, мания, тревожность). - поведенческие нарушения (раздражительность, агрессивность, дисконтроль, возбуждение и др.), - двигательные нарушения (координация, спастичность, снижение тонуса, паркинсоноподобная симптоматика, тремор и др.), - мотивационные расстройства (снижение инициативы, аспонтанность), - когнитивные нарушения (внимание, мышление, память, исполнительные функции, общая активность), - психотические симптомы (галлюцинации, бред, ажитация, поведенческие), - боль, нарушения сна (бессонница, сонливость, инверсия цикла сон-бодрствование), - расстройства чувствительности (дизестезии), - неврологические проблемы (судороги, пароксизмальная симптоматика гиперактивность, нарушение тонуса и т.п.), другие. Принципы фармакотерапии ЧМТ у детей: 1. Четкое определение целевых симптомов/синдромов для их коррекции. 2. Определение возрастного периода с учетом особенностей развития нервной системы. 3. Учет преморбидных данных: - базовый уровень развития; - характерологические акцентуации; - вредности - курение, алкоголь, прием психоактивных веществ, наркомания; - семья; - анамнез хронических, генетических и наследственных болезней. 4. Индивидуальный подход к выбору препарата, дозам, комбинациям и длительности терапии. 5. Применение комбинированной терапии возможно с учетом взаимодействия. 6. Начало медикаментозного лечения с низких доз, с медленным титрованием. 7. Мониторинг побочных эффектов. Адекватное медикаментозное лечение ЧМТ у детей позволяет повышать уровень восстановления психической деятельности, корректирует психопатологические последствия травмы, улучшает социальную адаптацию при возвращении ребенка в обычную среду, повышает «качество жизни». ПСИХОЛОГО -ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ТЧМТ Нарушения высших психических функций, эмоциональные, поведенческие нарушения относятся к наиболее частым и значимым последствиям тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ). Восстановление пациента с ТЧМТ - пролонгированный процесс, часто с длительным периодом нарушенного сознания, в котором на раннем этапе восстановления психолого-педагогическая реабилитация включена в комплексные меры воздействия наряду с хирургическими, фармакологическими. Сниженными состояниями сознания при восстановлении психической деятельности после травмы мозга принято считать: По классификации Т.А. Доброхотовой, О. С. Зайцева (2006): 1) Кома* 2) Вегетативное состояние; 3) Акинетический мутизм; 4) Акинетический мутизм с эмоциональными реакциями; 5) Мутизм с пониманием речи 6) Дезинтеграция (реинтеграция) речи; 7) Амнестическая спутанность; По зарубежной классификации (Laureys S. (2005): 1) Кома* 2) Вегетативное состояние 3) Состояние минимального сознания *В данной работе ведение пациентов в коме не рассматривается в связи с особенностями ведения тяжелой черепно-мозговой травмы. Психолого-педагогическая реабилитация (в т.ч. когнитивная реабилитация) строится на следующих принципах: - дифференциация задач, методов и форм реабилитационной помощи в зависимости от стадии восстановления и состояния пациента; - осуществление реабилитации несколькими специалистами, входящими в состав реабилитационной команды; - объединение усилий реабилитационной команды и родственников пациента; - постановка конкретных краткосрочных и долгосрочных, достижимых, определенных во времени и измеримых целей реабилитации; оценка эффективности реабилитационного процесса. Основными стратегиями восстановления являются (Григорьева В. Н.,2012): 1) содействие естественному восстановлению психических функций; 2) формирование новых паттернов когнитивной активности на основе компенсаторных перестроек поврежденных нейрональных систем; 3) формирование новых стереотипов активности с применением внешних компенсаторных устройств, структурирования внешней среды и посторонней поддержки; 4) содействие психологической адаптации личности к неустранимому и некомпенсируемому когнитивному дефициту для улучшения качества жизни больного в целом. Для оказания психолого-педагогической помощи детям с ТЧМТ в команду могут быть включены различные специалисты в зависимости от реабилитационных нужд пациента: * медицинские психологи (нейропсихолог и психолог), * педагог-дефектолог, * логопед, * психиатр (см. выше) В последние годы в зарубежной реабилитации для пациентов в сниженном состоянии сознания актуально привлечение музыкального терапевта, эрготерапевта (occupational therapy). Вклад каждого специалиста определяется во многом индивидуальной программой реабилитации и поставленными целями. Работа всей группы направлена на выявление зон ближайшего восстановления пациента, для оказания дальнейших реабилитационных воздействий. |
Похожие:
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,... |
|
Клинические рекомендации rp 1 (2016) Практическая медицина Москва 2016 удк … ббк … Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и... |
|
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской... Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов |
|
Клинические рекомендации Москва 2015 Утверждены на XIII международном... Применение лазерной терапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах |
|
Рекомендации по терапии больных псориазом Настоящие клинические рекомендации разработаны на основании анализа данных различных клинических исследований, отечественного и международного... |
|
Наружные отиты клинические рекомендации Москва Санкт-Петербург Рекомендации подготовлены: : д м н., профессор Крюков А. И., д м н., профессор член-корр. Рамн пальчун В. Т., д м н. Лучихин Л. А.,... |
|
Список литературы внутренние болезни стандарты ведения больных. Клинические... Стандарты ведения больных. Клинические рекомендации. Выпуск 2 / Под ред. Баранова А. А. и др. «Гэотар-Медиа», 2011 г |
|
Клинические рекомендации по неотложной помощи при преэклампсии и... Клинические рекомендации по неотложной помощи при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, hellp-синдром) |
|
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой |
|
Клинические рекомендации Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета мз РФ |