Клинические рекомендации
|
Скачать 1.2 Mb.
|
|
ВЫБОР ТЕХНОЛОГИИ ДВИГАТЕЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Характер и направленность двигательной реабилитации определяются: - степенью когнитивного дефицита (легкая, средняя, тяжелая степень), - характером, степенью двигательного дефицита (пирамидные, эктрапирамидные, стволово-мозжечковые) и тяжестью (легкие, среднетяжелые, тяжелые) нарушений. Показания и противопоказания к методикам ЛФК такие же, как указано раньше. На данном этапе сформировавшейся спастичности используются специальные методики кинезиотерапии. При спастичности применяются, но основное условии расширение метоических приемов, только после того, как получены четкие движения в отдельно взятых суставах – вначале в одном направлении и одной плоскости, а затем в различных плоскостях и направлениях. Темп выполнения движений контролируется изменением тонуса тренируемых мышц. При повышении тонуса выше исходного необходимо сделать паузу или прекратить занятие. Важно добиваться строго дозированных напряжений и расслаблений спастичных мышц, что позволяет больному научиться управлять состоянием тонуса мышц. Применяют направленное напряжение мышц-антагонистов, противоположных по функциям и расположению спастичным мышцам. Продолжаются дыхательные упражнения, но выполняются в различных исходных положениях, сочетаютс с пассивными и активными движениями конечностей. Методики не имеют доказанного эффекта на улучшение результатов восстановления двигательных навыков в условиях двойных слепых исследований, но имеют доказанный эффект по результатам клинических наблюдений. Методы ЛФК направлены на улучшение постурального контроля, упражнения с дефицитом афферентной информации (стояние, ходьба с закрытыми глазами), на улучшение стояния, ходьбы на неровной поверхности, на удержания равновесия, на внимание, на координацию движений. В программу двигательной реабилитации включают механотренажеры, в основном, с БОС [Найдин В.П. 1972, Белова А.Н., Прокопенко С.В., 1999]. Показания к применению роботизированных механотренажеров: 1. Когнитивный дефицит легкой и средней степени тяжести (возможность удерживать внимание и выполнять инструкции); 2. Двигательный дефицит легкой и средней степени тяжести (имеется постуральный контроль за своим телом). Абсолютные противопоказания: - низкий уровень сознания, -двигательный дефицит тяжелой степени. Относительные противопоказания: 1.Воспаление вокруг того сустава, который требует лечебных манипуляций. 2. Рефлекторные контрактуры. Деформация сустава. 3. Неконсолидированный перелом кости. 5. Тромбоз глубоких вен. 6. Повышенная температура. Основные правила для проведения реабилитации на механотренажерах: 1. Перед занятиями на механотренажерах надо выполнять упражнения, чтобы разогреть мышцы. При выполнении упражнений в механотерапии стоит следить за пульсом и за артериальным давлением пациента 2. Продолжительность первого занятия не более 5 – 10 минут. Постепенно нужно увеличивать нагрузку и само время занятий до 1 часа. Занятия на механотренажерах лучше всего проводить через день. Примечание: Реабилитационные мероприятия у пациента в ясном сознание должны быть по продолжительности около 3-х часов в день. Должны включать 2-3 физиотерапевтических фактора, 3-4-х метода ЛФК, два метода психологической коррекции, два метода нейропсихологической коррекции, два метода эрготерапевтической коррекции [Randall M. Chensut, MD., 1998]. ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ В СОСТОЯНИИ ЯСНОГО СОЗНАНИЯ С РАЗЛИЧНОЙ ВЫРАЖЕННОСТЬЮ КОГНИТИВНОГО ДЕФЕКТА 1. Сопровождение медицинского психолога На данном этапе во многом определяется сложившаяся ситуация общего когнитивного исхода: нарушения высших психических функций, эмоционально-личностной сферы, поведенческие проблемы, уровень социальной адаптации и возрастные особенности детей. Соответственно на этом этапе психологическое сопровождение многоаспектно и его задачи диктуются сложившейся ситуацией ребенка и его семьи, например: * увеличение критичности к себе и своему состоянию при анозогнозии; * профилактика депрессий, эмоциональной лабильности, аффективности эмоционального реагирования; * восприятие себя как активного участника реабилитационного процесса (особенно в подростковом возрасте); * выстраивание адекватной крепкой мотивации на дальнейшее восстановление; * помощь в адаптации к социальной среде. Кроме того, продолжается работа с родителями в направлении: * выстраивания адекватного образа будущего и простраивание реальных целей с учетом когнитивных и эмоционально-личностных изменений ребенка; * работы с детско-родительскими отношениями; * оказания персональной психологической помощи родителям при запросе; * помощи в выделении ведущей задачи дальнейшего восстановления в иерархии разноплановых задач.
По мере восстановления пациента пробы для нейропсихологической диагностики подбираются, в основном, по классической схеме проведения нейропсихологического исследования для детей в зависимости от возраста: - с использованием нейропсихологических альбомов/диагностических пособий (Микадзе Ю. В. 2008, Микадзе Ю. В., Корсакова Н. К., 1994; Глозман Ж.М. и др, 2006,2012; Цветкова Л. С., 1998; Ахутина Т.В., 2003, 2008); - динамическое нейропсихологическое наблюдение, проводимое при постоянно меняющемся количестве нейропсихологических проб. Первостепенной задачей является проведение полного нейропсихологического обследования для понимания картины нарушений высших психических функций, а также динамическое наблюдение регресса неспецифической симптоматики с формированием синдромокомплексов. Выявление механизмов нарушенных функций (как в случае разрушения, так и в случае инактивации функции) является основой для дальнейшего направленного восстановительного обучения. Программа подбирается индивидуально в зависимости от ведущего дефекта в картине нарушений высших психических функций. С течением времени перед семьей встает вопрос о продолжении обучения ребенка и тогда, одной из основных нейропсихологических направлений данного этапа является определение выраженности когнитивного дефекта с решением вопроса об образовательном маршруте. Нейропсихологическая диагностика проводится с акцентом на: - толерантность к умственным нагрузкам (в т.ч. выраженность нарушений нейродинамики психической деятельности); - выраженность нарушений функций программирования, регуляции и контроля деятельности («управляющих функций»); - выраженность нарушений памяти и способность к усвоению новых знаний; - выраженность первичных нарушений высших психических функций. При грубой степени выраженности когнитивного дефекта, требующей дальнейшей смены образовательного маршрута, рекомендации составляются совместно с педагогом-дефектологом.
Речевые нарушения, как последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ) проявляются в виде афазий или дизартрий, которые нередко сочетаются с патологией других высших психических функций (ВПФ). Диагностика дизартрий: В остром периоде черепно-мозговой травмы чаще применяется классификация дизартрических расстройств с учетом локализации очага поражения (по Е.Н.Винарской): псевдобульбарная, бульбарная, подкорковая, мозжечковая. Указывается также степень выраженности нарушений (тяжелая или грубая, средняя, легкая). Может быть использован диагностический подход, разработанный И.И.Панченко (1979), в основу которого положен симптоматологический принцип (спастическая, паретическая дизартрии; спастико-паретическая, атактико-паретическая и т. д.), но в основном он актуален при диагностике дизартрий у детей с ДЦП. Диагностика дизартрий проводится по стандартным логопедическим схемам: - строение и состояние органов артикуляционного аппарата, - объем, точность, переключаемость движений, - состояние лицевой и мимической мускулатуры, - оральный и артикуляционный праксис, - жевание, - степень саливации, - состояние речевого выдоха, - голосовые характеристики, - темп и ритм речи, - звукопроизношение, - степень разборчивости речи, - состояние просодической стороны речи, - наличие/отсутствие гиперкинезов, заикания. Коррекционно–восстановительное обучение при дизартрии: приемы и методы, используемые в работе, специфичны для каждой из форм дизартрии (Е.Н.Винарская, К.М.Семенова, Е.Е.Шевцова, Е.Ф.Архипова и др.). Для преодоления дизартрических расстройств в комплекс занятий обязательно должны быть включены: - артикуляционная гимнастика (пассивная и активная); - логопедический массаж (активирующий и расслабляющий, точечный); - дыхательные и голосовые упражнения; -произнесение сложных слов и скороговорок, стихотворений. Кроме того, широко используются: - аппаратные технологии (в частности, аппарат Вокастим), айстерапия, - инструментарий: зонды, картинный и речевой материал. Рекомендуемые пособия: Гегелия Н.Н., Вансовская Л.И., Лалаева, Орлова О.С., Шевцова Е.Е., Архипова Е.Ф. Диагностика афазий: В литературе теоретические аспекты проблемы детской афазии описаны рядом авторов (С.Ю.Бенилова, Т.Г.Визель, Ю.B.Микадзе, А.Ю.Обуховская, А.В.Семенович, Э.Г.Симерницкая, Н.Н.Трауготт, М.Г.Храковская, Л.С.Цветкова и др.). По данным Э.Г.Симерницкой клиническая картина речевых нарушений у детей становится сходной с афазией у взрослых с 6 – летнего возраста. До этого возраста речевые нарушения сходны с алалией, хотя речевое развитие у ребенка до момента травматического воздействия на головной мозг могло быть нормальным. После ЧМТ речь нарушается, но диагноз «афазия» ставится только тогда, когда речь у ребенка уже сформирована. Для диагностики афазий у детей логопед проводит обследование только в рамках речевой функции. Наиболее признанной является классификация афазий А.Р.Лурия, в которую входят: афферентная моторная, эфферентная моторная; динамическая; сенсорная (акустико- гностическая); акустико- мнестическая; семантическая; амнестическая афазия. Например, диагноз семантическая афазия правомерен в возрасте после 12-13 лет. К сожалению, в остром периоде не всегда бывает возможным провести полноценное логопедическое обследование из-за тяжести состояния пациентов или наличия у него повышенной истощаемости. Это обусловливает то, что в большинстве случаев логопед проводит блиц-обследование, направленное преимущественно на выявление речевых нарушений, используя различные модифицированные диагностические шкалы. Варианты таких методик, в том числе включающие альбомы со стимульным материалом, разработаны Т.В.Ахутиной, Н.М.Пылаевой, 2003; Н.Н.Хомской, Ж.М.Глозман и соавт. в 2006г.; А.В. Семенович и др. – в 1998г., В.М.Шкловским с соавт. в 2006г. Для целей оперативной диагностики наиболее предпочтительной оказалась блиц-шкала, предложенная Т.Г.Визелем. Названные методики позволяют: - оценить: состояние произносительной стороны речи; - понимание обращенной речи; - уровень состояния устной речи, чтения, письма; - оральный и артикуляционный праксис; - проводить не только качественный анализ, но и количественную оценку в баллах, для наглядного представления о динамике восстановления. Степень сложности диагностического материала варьируется от возраста ребенка и уровня сформированности у него речевой и других ВПФ. Для некоторых, в частности дошкольников, целесообразно подбирать упрощенные диагностические приемы, аналогичные стандартным логопедическим обследованиям детей с ОНР (картинный и игровой материал может быть в виде готового альбома, а может быть подготовленным самостоятельно). Для дошкольников рекомендуются: «Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте» Ж.М.Глозман, А.Е.Соболева, «Логопедические карты» Дмитровой Е.Д., диагностический раздел учебника «Основы нейропсихологии» Т.Г.Визель, Альбом для логопеда О.Б.Иншаковой и любые другие аналогичные альбомы. Используется также метод наблюдения. Диагностическая процедура предваряется сбором анамнестических сведений о психоречевом развитии ребенка. Диагностика в общей сложности и в зависимости от состояния больного может занимать от 10 до 40 минут. По результатам диагностики логопед определяет форму речевых расстройств у пациента, степень их выраженности (легкая, средняя, грубая) и ведущий дефект. Инструментарий: картинный и речевой материал. По окончании обследования логопед составляет заключение, на основании которого в рамках междисциплинарного взаимодействия составляются индивидуальные программы реабилитации. По результатам курса реабилитации составляется выписной эпикриз, в котором указываются количество проведенных занятий состояние речевой функции на момент выписки, особенности динамики восстановления речи. Коррекционно - восстановительное обучение при афазии. Восстановление речевой функции при любой из форм афазии требует системного подхода, т.е. подразумевает нормализацию всех нарушенных систем речевой функции, а также базисных по отношению к ней неречевых ВПФ. Основной формой проведения реабилитационных мероприятий являются медико-логопедические процедуры (занятия). Занятия с пациентом логопед проводит по намеченным программам с учетом индивидуального подхода. В первую очередь, логопед работает над восстановлением понимания речи, затем осуществляется работа по накоплению словаря, восстановлению фразовой речи и произносительной стороной речи, по коррекции орального и артикуляционного праксиса. В работе с дошкольниками преимущество отдается игровым приемам: игры, физминутки, пальцевые гимнастики, элементы драматизации (сказки, сценки с помощью игрушек), логоритмики. Практикуется подключение «неречевых» видов деятельности (простейшего конструирования, срисовывания, манипуляций с предметами и т.д.). Это существенно дополняет и расширяет рамки логопедической работы. С детьми школьного возраста (особенно старшего) занятия проводятся по методикам и пособиям, используемым в работе со взрослыми пациентами. Специальное внимание уделяется письменным заданиям. В современной логопедической практике широко используются информационные компьютерные технологии (ИКТ) с целью создания дидактических пособий и презентаций занятий; размещения и получения специализированной информации через Интернет-ресурсы. ИКТ являются также средством, повышающим эффективность восстановительного обучения и ускоряющим решение следующих реабилитационных задач: стимуляция зрительного и слухового восприятия; укрепление произвольного внимания и самоконтроля; формирование положительного эмоционального настроя; повышение мотивации к логопедическим занятиям. Программы восстановительного обучения при афазии составляются с учетом формы афазии, степени ее выраженности, возраста пациента. Принципы и приемы работы при разных формах афазии описаны в пособии «Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии» (В.М.Шкловский, Т.Г.Визель). Инструментарий: картинный и речевой материал, фишки, разрезная азбука. При работе с моторной афазией афферентного и эфферентного типа ставятся следующие основные цели: растормаживание произносительной стороны речи; восстановление и коррекция фразовой речи; восстановление аналитико-синтетического письма и чтения (для школьников); в дальнейшем - преодоление расстройств произносительной стороны речи; восстановление способности к звуко-буквенному анализу состава слова; восстановление смысловой структуры слова. При работе с динамической афазией ставятся следующие основные цели: стимулирование простых видов коммуникативной речи; преодоление расстройств речевого программирования; преодоление расстройств грамматического структурирования. Для восстановления афатических расстройств моторного типа рекомендуются пособия таких авторов: Т.Г.Визель, М.Г.Бурлакова, Т.В.Мокринская, И.М.Авдеева, Н.Н.Амосова, Н.И.Каплина, Н.В.Кошелева, Н.А.Кочеткова, Е.С.Курзинер, Г.К.Гераськина, Г.А.Румова, Л.Б Клепацкая., Л.А.Остапчук, О.А.Петровская, О.Н.Дианова, Н.В.Кошелева, Е.Е.Каценбоген, Е.Е.Филиппова (см. список литературы). При работе с сенсорной афазией ставятся следующие основные цели: стимуляция понимания ситуативной фразовой речи, в дальнейшем – понимания развернутой речи; накопление обиходного пассивного словаря; восстановление фонематического слуха; коррекция устной речи; восстановление письменной речи. Для восстановления афатических расстройств сенсорного типа рекомендуются пособия таких авторов: Н.А.Кочеткова, Е.В.Аксенова, В.М.Петренко, Л.А.Остапчук, О.А.Петровская, М.М.Щербакова, Г.К.Гераськина, О.Е.Буляк, О.А.Пряничникова, Л.Б.Клепацкая, Т.Г.Визель, М.Г.Бурлакова, Т.В. Мокринская (см. список литературы). При работе с акустико- мнестической афазией ставятся следующие основные цели: расширение рамок слухового восприятия; преодоление слабости слухо-речевых следов; преодоление трудностей называния. Для восстановления афатических расстройств данного типа рекомендуются пособия таких авторов: О.Д.Ларина, М.М.Щербакова, И.М.Авдеева, Т.В.Мокринская (см. список литературы). При работе с семантической афазией ставятся следующие основные цели: преодоление пространственной апрактогнозии; восстановление способности понимания слов с пространственным значением; конструирование сложноподчиненных предложений; восстановление способности понимания логико-грамматических ситуаций Рекомендуются пособия таких авторов: О.Д.Ларина, М.М.Щербакова, Комарова (см. список литературы к главе). КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ |
Похожие:
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,... |
|
Клинические рекомендации rp 1 (2016) Практическая медицина Москва 2016 удк … ббк … Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и... |
|
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской... Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов |
|
Клинические рекомендации Москва 2015 Утверждены на XIII международном... Применение лазерной терапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах |
|
Рекомендации по терапии больных псориазом Настоящие клинические рекомендации разработаны на основании анализа данных различных клинических исследований, отечественного и международного... |
|
Наружные отиты клинические рекомендации Москва Санкт-Петербург Рекомендации подготовлены: : д м н., профессор Крюков А. И., д м н., профессор член-корр. Рамн пальчун В. Т., д м н. Лучихин Л. А.,... |
|
Список литературы внутренние болезни стандарты ведения больных. Клинические... Стандарты ведения больных. Клинические рекомендации. Выпуск 2 / Под ред. Баранова А. А. и др. «Гэотар-Медиа», 2011 г |
|
Клинические рекомендации по неотложной помощи при преэклампсии и... Клинические рекомендации по неотложной помощи при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, hellp-синдром) |
|
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой |
|
Клинические рекомендации Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета мз РФ |