Клинические рекомендации
|
Скачать 1.2 Mb.
|
|
Психолого-педагогическая помощь детям в вегетативном состоянии (без возможности вербального/невербального контакта).
Основной целью работы логопеда в ранний восстановительный период является оценка функции глотания, возможностей голосообразования и артикуляции с определением стратегии их восстановления. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является ведущей причиной развития нейрогенной дисфагии у детей. Частота развития дисфагии у детей с ЧМТ 5.3%. Среди пациентов с тяжелой и средней черепно- мозговой травмой встречается в 68% и 15% соответственно, с легкой ЧМТ - 1 % у детей с (Morgan, A., Ward, E., 2003). В возрастных группах от 1 до 3 лет и от 16 до 18 лет дисфагия встречается чаще (Huang CT, Lin WC 2014). Дисфагия может привести не только к нарушению питания, обезвоживанию, но и развитию потенциально опасных для жизни состояний: аспирации, что приводит развитию дыхательных или легочных осложнений. Аспирационная пневмония развивается в 12% случаев ( Hansen TS, Larsen K, 2008). Есть много общих принципов при проведении скрининга, клинической оценки функции глотания, использовании инструментальных диагностических методик у детей и взрослых и вместе с тем существуют различия, которые следует учитывать и интегрировать в клиническую практику. Логопед работает в составе клинической группы по ведению пациента с нарушенной функцией глотания. Состав группы может меняться в зависимости от актуальной клинической ситуации. Создание клинической группы по ведению пациента с нарушенной функцией глотания обеспечивает своевременное, эффективное, интегрированное и целостное ведение пациента с дисфагией (Leonard R., Kendall K. 2008., Winstock A 2005). Клинический логопед планирует вмешательство в контексте последовательности формирования, роста и развития анатомо-физиологических структур, возрастных нормативов овладения навыками приема пищи и питья с опорой, как на актуальное состояние, так и на зону ближайшего развития. 1) Скрининг Цели проведения скрининга у пациентов с черепно-мозговой травмой тяжелой и средней степени выраженности являются: -выявление риска развития аспирации, -готовностЬ пациента к проведению развернутой клинической оценки функции глотания, -возможность начала оральной алиментации. Важность скрининга очевидна, и вместе с тем нет убедительных исследований, которые бы подтверждали жизненную необходимость использования скрининга. Скрининг дисфагии не может быть единым унифицированным инструментом, который удовлетворял бы потребности разных специалистов, на всех этапах реабилитационного процесса (Wolfe CD, Rudd AG.,2011; Daniels S.,2013). 2) Доклиническая оценка функции глотания Цель: определение необходимых и достаточных предпосылок для проведения развернутой клинической оценки функции глотания: - анализ медицинской документации - сбор анамнестических данных - оценка актуального состояния пациента (например: медикаментозная седация, предстоящее оперативное вмешательство в ближайшие часы). 3) Клиническая оценка функции глотания Диагностические критерии у детей не имеют отличий от таковых у взрослых (см. Клинических рекомендациях «Логопедическая диагностика и реабилитация пациентов с повреждениями головного мозга»). 4) Инструментальная диагностика Отсутствует достоверная корреляция в выявлении аспирации при проведении клинической оценки функции глотания и данными полученными при использовании инструментальных методов диагностики. В 40% случаев аспирация выявляется при видеофлюороскопии акта глотания и только в 18% - при клинической оценке (Splaingard, M., Hutchins, B., 1998). Инструментальная диагностика проводится всем пациентам с клиническим признаками аспирации, подозрением на немую аспирацию для подтверждения или опровержения последней. Следует отметить, что описываемые ниже методики являются взаимодополняющими и часто требуется их комбинированное использование (Aviv, J.E. 2000). Выбор методики зависит от конкретной клинической ситуации и хода диагностического поиска (исчерпывающего ответа на клинические/диагностические вопросы. При крикофарингеальной недостаточности методикой выбора будет видеофлюороскопия, для оценки состоятельности истинных голосовых складок - видеоэндоскопическая оценка функции глотания. Результаты инструментальной диагностики имеют решающее значение при принятии решения о возможности начала оральной алиментации или полному запрету питья и приема пищи через рот. При планировании инструментальной диагностики вмешательство должно быть минимально достаточным. Каждый диагностический протокол гибко подстраивается под конкретного пациента. Требуется осторожность и дифференцированный подход при выборе тестового материала (тип контраста, объем и вид тестового материала). Выявление аспирации при проведении диагностики в последующем требует мониторирования состояния пациента, наблюдения педиатра. А) Видеофлюороскопия акта глотания. Существуют рекомендации, опубликованные Американской ассоциацией специалистов в области речи и слуха (American Speech and Hearing Association (ASHA), "Guidelines for Speech-Language Pathologists Performing Videofluroscopic Swallowing Studies" (2004), с документом можно ознакомиться на сайте (www.asha.org). На этапе подготовки к исследованию, для превенции контрастиндуцированных осложнений рекомендовано провести тщательный сбор аллергоанамнеза, запрет на использование гиперосмолярных растворов (Gray, C., Sivaloganathan, S.,1989). Видеофлюороскопия акта глотания позволяет : - визуализировать анатомию и физиологию глотания, что особенно важно у детей с высоким риском аспирации, - оценить сохранность многоуровневой защиты дыхательных путей во время глотания, - анализировать результаты (качественный и количественный), - составлять индивидуальную программу реабилитации, - отслеживать динамику восстановления нарушенной функции, эффективность используемых реабилитационных стратегий, своевременно корректировать выбранные логотерапевтические подходы. Использование видеофлюороскопии акта глотания не показано/нецелесообразно: - у соматически нестабильных пациентов, - наличии у пациента аллергических реакции на контраст, - при отсутствии изменений при ведении пациента вне зависимости от полученных результатов. Для определения степени тяжести аспирации можно использовать диагностическую шкалу пентрации –аспирации (penetration-aspiration scale (Rosenbek J.C., Robbins J.A. 1996). Б) Эндоскопическая оценка функции глотания Эта методика позволяет оценить состояние гортаноглотки, гортани и трахеи во время глотания. Преимуществами метода являются возможности использования метода у постели больного, отсутствие необходимости использования контраста и воздействия рентгеновского облучения. Эта методика позволяет выявлять аспирацию (Leder, S.B., Sasaki, C.T.,1998). Для определения степени тяжести аспирации можно использовать диагностическую шкалу пентрации –аспирации (penetration-aspiration scale (Rosenbek J.C., Robbins J.A. 1996, Colodny N. 2002) и Эндоскопическую оценку функции глотания FEES (Fiber-optic endoscopic evaluation of swallowing, Langmore S. 1988). 5) Формулирование итогового заключения и рекомендации. Дисфагия с указанием преимущественного нарушения фазы акта глотания; степени тяжести дисфагии; ведущего дефекта (например: аспирация с указанием вида пищевого болюса и степени тяжести аспирации по шкале оценки степени тяжести аспирации PAS- score в баллах). Рекомендации должны быть строго индивидуализированы и включать: - рекомендации по питанию (вид, способ алиментации; консистенции, объема пищевого болюса), - рекомендации по безопасности (информировать родителей/опекунов пациента о возможных осложнениях и необходимости контроля маркеров аспирации, обучение приемам профилактики и их возможного устранения). 6) Реабилитация. Основные цели логопедического вмешательства - обеспечение безопасности глотания; сведение к минимуму риска развития аспирации (уменьшение риска развития аспирации в тех случаях, когда угроза аспирации не может быть полностью устранена). Как можно более раннее начало физиологичного энтерального питания. Основные подходы: - использование альтернативных способов кормления, - реконфигурация пищеварительной магистрали путем подбора положения головы по отношению корпусу тела при кормлении, - использование пищевых компенсаторных стратегий с ежедневной коррекцией с учетом текущего когнитивного и соматического статуса, - температурно- тактильная стимуляции, - комбинирование вкусовых и обонятельных стимулов, - классический логопедический инструментарий (Архипова Е.Ф., Томилина С.М., Блыскина И.В.), - нейромышечная электростимуляция (Ludlow, C.L., Humbert, I., 2007), - многоканальная электростимуляция биполярно-импульсными токами (МЭС БИТ), - комбинация методов. Основаниями для альтернативной алиментации пациента являются: - сохраняющиеся признаки значимой аспирации, - рецидивирующие воспалительные процессы в ДП, требующие назначения активной противовоспалительной терапии, - предстоящий прогностически длительный процесс восстановления сознания, когниций, - необходимость восполнения дефицита жидкости, достижения и поддержания индивидуальных целевых показателей нутритивного статуса, - отсутствие положительного ответа на логотерапевтические вмешательства, - неэффективность постуральных положений и пищевых компенсаторных стратегий. 7) Функционал клинического логопеда. - планирование, проведение, интерпретация полной клинической оценки функции глотания, - знание ограничений своих компетенций, соблюдение профессиональных границ, своевременное привлечение для консультации других специалистов, - обоснование показаний, выбор метода, планирование, проведение инструментальной диагностики, - интерпретация результатов инструментальных методов оценки функции глотания, - формулирование итогового заключения на основании клинико-инструментальных данных, - рекомендации по предупреждению вторичных осложнений, способу алиментации, уходу за пациентом, - обмен информацией и обсуждение полученных клинико-инструментальных данных с другими членами МК, - составление плана реабилитационной программы, - мониторинг прогресса восстановления/регресса функции. Планирование дополнительных вмешательств, повторная оценка - корректировка реабилитационных программ: - консультации родителей и опекунов пациента по вопросам кормления и ухода - специальное обучение на базе симуляционных центров навыкам ухода за пациентом с установленными стомами (гастростомой, трахеосомой). 2. Сопровождение нейропсихолога: Одной из основных задач раннего нейропсихологического сопровождения детей в остром периоде ТЧМТ является мониторинг восстановления сознания с применением нейроповеденческих шкал и нейропсихологического подхода (см. Клинические рекомендации «Нейропсихологическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями сознания после повреждения головного мозга»). В детском возрасте могут быть применимы описательные шкалы: - шкала стадий восстановления психической деятельности Т.А. Доброхотовой (2006); - шкала уровней когнитивных функций (медицинский центр Ранчо Лос Амигос (LOCFS), которая определяет стадию (или уровень) психической деятельности. Перевод шкалы опубликован в книге: Кондратьева Е.А., Яковенко И.В. Вегетативное состояние (этиология, патогенез, диагностика и лечение). СПб ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава России, 2014 - стр. 356-361. Кроме того, используются другие шкалы, которые направлены на решение различных диагностических задач и применяются на различных этапах течения реабилитационного процесса, среди них: - Coma Recovery Scale, CRS (Giacino J.T., Kalmar K., 2004) – разработана для взрослых, предназначена для пациентов в вегетативном состоянии и в состоянии минимального сознания. Включает в себя параметры оценки в баллах слуховой, зрительной, моторной (двигательной), вербальной, коммуникативной функций; активации. Перевод шкалы опубликован в книге: Кондратьева Е.А., Яковенко И.В. Вегетативное состояние (этиология, патогенез, диагностика и лечение). СПб ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава России, 2014 - стр. 356-361. В настоящее время не исключается возможность применения данной шкалы для детей от 7 лет без изменения протокола проведения. - В зарубежной практике также для детей активно используют шкалу Wessex Head Injury Matrix (Children and Teenagers)- WHIM (Pestridge S., Shiel A., Wilson BA, McLellan D.L.,1996). Шкала оценивает способность к коммуникации, внимание, социальное поведение, концентрацию (сосредоточение), «visual awareness» и когниции. 3. Сопровождение медицинского психолога: Работа медицинского психолога в основном ведется по двум направлениям: - психологическое сопровождение ребенка, - психологическое сопровождение родителей. Основная цель данного периода – выявить возможности коммуникации ребенка с окружающим его миром, а также помочь родителям оставаться в диалоге с собственным ребенком. Диагностических инструментариев в работе медицинского психолога с пациентами в сниженных состояниях сознания недостаточно. Может быть рекомендована следующая шкала: оценка уровня коммуникативной активности по шкалам SCABL и SCABLn (Быкова В.И., 2015). Медицинский психолог при работе с детьми, находящимися в сниженных состояниях сознания, фиксирует различные ответы ребенка в рамках психотерапевтического контакта. К ним относятся как телесные ответы, так и вегетативные реакции, мимика, эмоциональные реакции. На основании данной оценки строится дальнейшая психологическая работа с ребенком. Психологическая работа с детьми при отсутствии вербального контакта основана на нескольких психотерапевтических подходах: - Процессуально-ориентированный подход (Минделл А., 2005); - Телесно-ориентированный подход (Райх В.,1997). Основными задачами психологической работы с ребенком являются: - расширение и углубление уровня контакта ребенка с внешним миром, расширение количества и вариативности невербальных сигналов ребенка для коммуникации с внешним миром; - диагностика возможностей невербальной коммуникации ребенка; - нахождение внутренних телесных ресурсов для преодоления трудной ситуации. Диагностические методы, используемые медицинским психологом в рамках психологического сопровождения родителей:
Психологическая работа с родителями детей, находящихся длительно в сниженных состояниях сознания после ТЧМТ показала, что происходит разрушение прежней целостности семьи. Родителям сложно принять реальные события, достаточно часто наблюдается завышенный уровень ожиданий. Они не видят реабилитацию как процесс, развернутый во времени, и соответственно не могут ставить адекватные задачи и промежуточные цели. В этом случае основными задачами психологического сопровождения являются: - информационно-психологическое сопровождение - информирование о тех или иных изменениях в состоянии ребенка, встраивание родителей в контекст болезни; - подготовка родителей, дети которых прогностически имеют неблагоприятный исход (вегетативное состояние), формирование позиции принятия ребенка другим после перенесенной травмы (коррекция уровня требований и ожиданий от ребенка); - психологическая работа с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) и длительным стрессом, психологическое сопровождение в ситуации психологического шока; - формирование позиции «здесь и теперь»; - психологическая работа с аффективными эмоциональными проявлениями; - преодоление стереотипных патологично-ситуативных паттернов поведения; - выведение родителей из «условного равновесия системы», из «диссоциативной позиции». Методы и методики работы с родителями могут быть выбраны по усмотрению медицинского психолога. |
Похожие:
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,... |
|
Клинические рекомендации rp 1 (2016) Практическая медицина Москва 2016 удк … ббк … Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и... |
|
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской... Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов |
|
Клинические рекомендации Москва 2015 Утверждены на XIII международном... Применение лазерной терапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах |
|
Рекомендации по терапии больных псориазом Настоящие клинические рекомендации разработаны на основании анализа данных различных клинических исследований, отечественного и международного... |
|
Наружные отиты клинические рекомендации Москва Санкт-Петербург Рекомендации подготовлены: : д м н., профессор Крюков А. И., д м н., профессор член-корр. Рамн пальчун В. Т., д м н. Лучихин Л. А.,... |
|
Список литературы внутренние болезни стандарты ведения больных. Клинические... Стандарты ведения больных. Клинические рекомендации. Выпуск 2 / Под ред. Баранова А. А. и др. «Гэотар-Медиа», 2011 г |
|
Клинические рекомендации по неотложной помощи при преэклампсии и... Клинические рекомендации по неотложной помощи при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, hellp-синдром) |
|
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой |
|
Клинические рекомендации Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета мз РФ |