Клинические рекомендации

Скачать 1.2 Mb.

Название	Клинические рекомендации
страница	3/12
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12

Связанные рекомендации профессиональных медицинских сообществ РФ

1. Клинические рекомендации «Реабилитация в интенсивной терапии» [http://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza-i-klinicheskie-rekomendaczii/]

2. Клинические рекомендации по лечению пострадавших детей с черепно-мозговой травмой [http://ruans.org/Documents]

3. Клинические рекомендации «Нейрореабилитация в нейрохирургии» [http://ruans.org/Documents]

4. Клинические рекомендации Союза реабилитологов России (СРР) “Вертикализация пациентов в процессе реабилитации” [http://rehabrus.ru/index.php?id=55]

5. Клинические рекомендации СРР "Постуральная коррекция в процессе проведения реабилитационных мероприятий пациентов с очаговым поражением головного мозга» [http://rehabrus.ru/index.php?id=55]

6. Клинические рекомендации СРР "Диагностика и реабилитация нарушений функции ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта" [http://rehabrus.ru/index.php?id=55]

7. Национальное руководство СРР “Нутритивная поддержка в неврологии и нейрохирургии” [http://rehabrus.ru/index.php?id=55]

8. Клинические рекомендации «Нейропсихологическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями сознания после повреждения головного мозга» [http://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza-i-klinicheskie-rekomendaczii/]

9. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы» [http://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza-i-klinicheskie-rekomendaczii/]

10. Клинические рекомендации «Клинико-психологическая диагностика и клинико-психологическая реабилитация пациентов с нарушениями памяти при повреждениях головного мозга» [http://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza-i-klinicheskie-rekomendaczii/]

7. Клинические рекомендации «Логопедическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями речи, голоса и глотания в остром периоде» [http://rehabrus.ru/materialyi/normativnaya-baza-i-klinicheskie-rekomendaczii/]
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПОНЯТИЯ

Тяжелая черепно-мозговая травма – травма головного мозга, которая приводит к потери сознания более чем на 6 часов с оценкой по ШКГ в 3-8 баллов.

Последствия тяжелой черепно-мозговой травмы: клинические синдромы, которые наиболее часто возникают после травмы головы (когнитивные, психические и двигательные).

Когнитивные (познавательные) функции – это сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс познания и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним: восприятие информации; обработка и анализ информации; запоминание и хранение; обмен информацией и построение, осуществление программы действий.

Двигательные (моторные, двигательный акт) функции – это сложные психомоторные действия, которые участвуют в реализации двигательной задачи. К ним относятся: координация, баланс, походка, функция верхних конечностей.

Ранняя нейрореабилитация детей с ТЧМТ– это комплекс мероприятий в остром и раннем периодах заболевания., направленных на максимально полное восстановление когнитивных и двигательных функций, исходя из имеющихся возможностей пациента.

Программа реабилитации (ПР) – разработанный комплекс оптимальных реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, психолого-педагогических и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных социальных связей и восстановление, компенсацию способностей к выполнению определенных видов деятельности.

Реабилитационный потенциал (РП) - показатель максимального уровня исхода неотложного состояния .

Реабилитационный прогноз (РПп ) – это медицинская обоснованная вероятность достижения намеченных целей реабилитации в намеченный отрезок времени с учетом характера заболевания, его течения, индивидуальных ресурсов и компенсаторных возможностей.

Мультидисциплинарная реабилитационная команда (МК) - совокупность независимых экспертов из различных дисциплинарных областей, которые руководствуются отдельным планом развития и определенных заданий. Принцип горизонтального управления и метод взаимодействия – обсуждение.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ СОСТОЯНИЯ

В прогнозе для жизни и/или восстановления сознания в остром периоде ТЧМТ у детей, особенно, маленьких, имеет значение не только исход – выживет или нет, но также важно, как ребенок будет развиваться дальше. Течение травматической болезни головного мозга происходит хуже у детей, чем у взрослых, что обусловлено особенностями механизма реакции детского мозга на травму [Семенова Ж.Б., Мельников А.В.,2014; Khan F., Baguley I.J.,2003]. В прогнозе исходов у детей необходимо учитывать высокий репаративный потенциал и высокую пластичность детского мозга. РП определяется после того, как минует угроза жизни. В острейшем периоде ТЧМТ реабилитационные мероприятия направлены на профилактику осложнений основного заболевания (ИС, тромбоз, контрактуры и т.д.). МК, которая работает на данном этапе – врач реаниматолог, врач реабилитолог по профилю невролог, врач физиотерапевт, специалист по ЛФК, массажист, мед. психолог. При стабилизации соматических функций расширяются программы реабилитации с учетом степени когнитивного и двигательного дефицита. МК: врач нейрохирург, врач педиатр, врач-реабилитолог по профилю невролог, врач физиотерапевт, специалисты по ЛФК, массажист, медицинский психолог, врач психиатр, логопед, дефектолог.

Диагноз/группа диагнозов МКБ-10. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра ТЧМТ в остром периоде представлена как внутричерепная травма (S06) с различным ее проявлениями в рубриках с S06. 1 по S06.9:
1. РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ В СНИЖЕННОМ СОСТОЯНИИ СОЗНАНИЯ

Принципы ранней реабилитации детей с низким уровнем сознания строятся на основании общих принципов нейрореабилитации [Кадыков А.С.1992, 2003; Kelly-Haues M. Et all, 1998]. Теоретической основой использования нейрореабилитационных технологий являются три основные модели двигательного контроля: рефлекторная, у истоков которой стояли Шерингтон и Павлов, многоуровневая, в основе которой лежат работы Магнуса, Джексона и системная, основоположниками которой были Бернштейн и Анохин.

Цель ранней нейрореабилитации: уменьшить повреждение, учитывая субстрат для восстановления и восстановить нарушенную функцию до уровня активности и участия (МКФ).

Несмотря на современные технологические возможности, динамическая неврологическая оценка продолжает оставаться одним из наиболее простых и важных способов мониторинга оценки состояния головного мозга, эффективности проводимой терапии. В острейшем периоде травмы ухудшение в состоянии пациента обычно связано с развитием дислокационной синдрома и развитием гнойно-септического процесса [Царенко С.В., 2005; Коновалов А.Н, проф. Лихтерманов Л.Б., 1998].

Неврологический осмотр:

1. Диагностика глубины угнетения сознания (уровня сознания). Оценка проводится по ШКГ.

2. Диагностика поражения ствола мозга, которая определяется по нарушению функций черепных нервов (ЧН): поражение среднего мозга (выпадает функция Ш и IV ЧН); поражение моста - выпадает функция V (тройничный нерв), VI (отводящий нерв), VII (лицевой нерв) и VIII нервов (слуховой и вестибулярный нервы); при бульбарных нарушениях выпадает функция IX (языкоглоточный нерв), X пары (блуждающий нерв), XI (добавочный нерв) и XII пар (подъязычный нерв).

4. Диагностика двигательных нарушений (оценка функции кортикоспинальных, кортико-ядерных и экстрапирамидных путей). Оценивается мышечный тонус, сухожильные рефлексы и наличие патологических рефлексов.

5. Оценка менингиальной симптоматики: выявление ригидности мышц затылка, симптомов Кернига и верхнего симптома Брудзинского. Сочетание этих симптомов, с признаками гнойной интоксикации и воспалительными изменениями в ликворе облегчают диагностику посттравматического менингита.

Критерием выхода пациента из комы является открывание глаз. Выход из комы может быть в вегетативное состояния (VS) или минимальное состояние сознания (minimally conscious state).

Критерии диагноза ВС утверждены Международной группой экспертов на 9-ом заседании в г. Аспен в 1995-2000 гг. [Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup, J.T. Giacino, Ph.D.; S. Ashwal et all]:

• никаких признаков осознания самого себя и окружающего мира, неспособность контактировать с другими,

 никаких признаков устойчивой, повторяющейся, целенаправленной или волевой поведенческой активности в ответ на визуальные, тактильные, слуховые и болевые стимулы;

 отсутствие понимания и экспрессии речи;

 циркадные ритмы активности, проявляющиеся циклами – сон-бодрствование;

 сохранность гипоталамических и стволовых функций; сохранность рефлексов с участием черепных нервов (зрачковый, окулоцефалический, корнеальный, вестибуло-окулярный, глоточный) и спинальных рефлексов;

• недержание мочи и кала.

Критерии состояния минимального сознания являются:

- неспособность к полному контакту, но больные демонстрируют непостоянные и воспроизводимые признаки частичной осознанности;
- выполнение простых команд, жестовый или вербальный ответ «да/нет»,
осознанная речь, осмысленное поведение (включая движения или эмоциональные реакции в ответ на внешние раздражители) [Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup, J.T. Giacino, PhD; S. Ashwal et all].

Классификация вегетативного состояния сознания у детей после травмы:

1-я Стадия обратимого (персистирующего) ВС – продолжительностью до 1 месяца;

2-я Стадия устойчивого ВС – продолжительностью более 1 месяца;

3-я Стадия необратимого (хронического) ВС более 12 месяцев [Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup, J.T. Giacino, PhD; S. Ashwal et all].
Клинические синдромы, возникающие после ТЧМТ у детей в остром периоде:

1. Гипоталамо-гипофизарный синдром (ГГС). По данным H.J. Schneider, ГГС развивается от 15% до 68% после ТЧМТ, при этом распространенность дисфункции передней доли гипофиза составляет 27.5%.

Диагностика:

- определить кортизол в крови. В дальнейшем, определение гормонов в крови через 3 и 6 месяцев;

- консультация нейроэндокринолога, медикаментозная коррекция.

2. Посттравматическая эпилепсия - ПЭ (PTE) является формой эпилепсии в результате повреждения мозга, вызванного физической травмой головного мозга. По данным Duron R. et al. (1997) травма головы составляет 3% в генезе эпилепсии, а по данным Sander J.W. (2003) - 2%.

Диагностика:

- в анамнезе травма либо зафиксированные судороги;

- ЭЭГ инструмент оценки для диагностики эпилепсия (уровень 3),

- магнитно-резонансная томография (МРТ) и КТ сканирование используется как метод нейровизуализации. очагов повреждения.

Лечение ПЭ: Карбамазепин, вальпроаты, .фенитоин (уровень 2)

ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ В СНИЖЕННОМ

СОСТОЯНИИ СОЗНАНИЯ

Цель реабилитации детей с низким уровнем сознания - коррекция стволовой дисфункции, активизация психофизической активности и формирование механизма компенсации утраченных функций, используя оставшиеся ресурсы.

Показание к реабилитации: стабильное соматическое состояние, выход из комы.

Противопоказание: кома II-III, седативная терапия, полиорганная недостаточность, эпиприступы, сердечно-сосудистые расстройства; значительная неустойчивость артериального давления; высокая температура.

Клинические стратегии в острой фазе заболевания [Randall M.,1999].

В острейшем периоде ТЧМТ (пациент находится в отделение ОАР, acuta rehabilitation) реабилитационные мероприятия направлены на профилактику осложнений основного заболевания (ИС, пролежни, тромбозы, контрактуры) и психологическое сопровождение родителей. МК: врач реаниматолог координирует команду, состоящую из врача невролога реабилитолога, специалиста ЛФК, массажиста, медицинского психолога.
Программа реабилитации детей в вегетативном и минимальном состоянии сознания (early rehabilitation).

1. Мониторинг неврологического статуса (см. выше), медикаментозное лечение с учетом ведущего неврологического синдрома и в рамках низкого уровня сознания;

2. Профилактика ИС; пролежней; тромбоза глубоких вен; контрактур;

3. Оценка моторных функциональных повреждений и их коррекция: спастичность;  контрактуры,  боль;

4. Соматическое поддержание пациента (коррекция нутритивного статуса, профилактика вторичных осложнений);

5. Оценка когнитивных, поведенческих нарушений и степени нейрогенной дисфагии.

6. Обеспечение ухода. Обучение родителей уходу;

7. Междисцилинарные командные обсуждения;

8. Оценка эффективности реабилитации (клиническая оценка динамики процесса – шкалы; функциональные методы – ЭЭГ, СВП, ССВП, ЗВП, ф. МРТ головного мозга);

9. Планирование выписки и дальнейшего маршрута пациента.
ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ
1. МОНИТОРИНГ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА (см. выше), медикаментозное лечение с учетом ведущего неврологического синдрома и в рамках низкого уровня сознания.
2. ПРОФИЛАКТИКА ВТОРИЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

2.1. Программа профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ). Под тромбозом глубоких вен понимают наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать окклюзию. Наиболее высок риск тромбоза в первые 2-3 недели тяжелой ЧМТ. По данным D.Wade (1985г.), в остром периоде травмы ТГВ обнаруживается у 60-75%.

Профилактика: специфическая профилактика (фармакологическими методами) и неспецифическая профилактика (механические методы). Это: регулярное изменение положения тела (каждые 2 часа), компрессионное белье и бинтование ног. Кожные покровы осматриваются ежедневно, один раз в день.

Метод выбора: переменная пневматическая компрессия – фаза сжатия (40-50 мм. рт. ст) чередуется с фазой расслабления. Продолжительность сутки. ЛФК - ранние пассивные движения. Продолжительность ЛФК 15 мин., кратность 2 раза в день. Физиотерапевтическое лечение: магнитофарез с гепарином, иодитом калия, лидазой. Продолжительность воздействия 30 мин. Курс 15-20 процедур.

2.2. Программа профилактики пролежней. Пролежень - это участок ишемии и некроза тканей в области постоянного давления на ткани. Риск развития пролежней в острейшем периоде составляет около 80% и формирование его происходит в течение одного часа [Staas W., 1982]. Методы профилактики и лечение пролежней освящены в клинических рекомендациях (European Pressure Ulcer Advisory Panel Guidelines, 2006). В России с целью профилактики пролежней применяется ФЗТ.

Методы физиотерапевтического лечения:

1. Электростатический массаж "Хивамат", магнитозвуковое воздействие аппаратом "Магофон". Продолжительность 7-8 мин. на зону. Курс 15-20 роцедур;

2. Лазерное излучение красного или инфракрасного диапазона. При инфицировании пролежней проводят УФО в гиперэритемных или эритемных дозах, начиная с 2-4 (при небольших пролежнях) и/или с 8-10 биодоз (при обширных пролежнях), с постепенным увеличением интенсивности на 1 биодозу.

3. Ультразвук или импульсные токи в среднечастотном диапазоне, интенсивность 0,4-0,6 Вт/см, режим непрерывный, продолжительность 5-7 мин (при глубоких пролежнях). Продолжительность воздействия составляет на каждое поле по 5 мин. Курс лечения 10-20 процедур, ежедневно.

4. Ток Дарсонваля и БОП, а далее лазеротерапия с захватом окружающей здоровой кожи. Площадь каждого поля составляет 5-8 см, продолжительность облучения каждого поля – 7-10 мин. Курс лечения 10-20 процедур, ежедневно.

2.3. Программа профилактики контрактур. Из-за длительного постельного режима формируются мышечные контрактуры (приобретенные, нейрогенные) и ригидность суставов. Приобретенная контрактура – это ограничение движений, возникающая в результате местных травматических, воспалительных, реактивных и дистрофических изменений в суставе или в окружающих сустав тканях [А.Н. Белова, 2010].

Методы профилактики формирования нейрогенных контрактур:

- медикаментозное лечение (снижение спастичности, боли);

- позиционирование (постуральная коррекция) согласно протоколам; шинирование (расположение средств и ортезов в правильном положении); пассивная суставная гимнастика; обезболивание; уход;

- ФЗТ методы, направленные на уменьшение болевого синдрома, отека, улучшения кровообращения в тканях: магнитотерапия, низкочастотные импульсные токи, диадинамические токи, синусоидальные модулированные токи, магнитофарез или лазерофарез с новокоином, гидрокортизон с новокоином на пораженный сустав. Продолжительность курса 15-20 процедур.

2.4. Программа лечения боли. Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с разными или потенциальными повреждениями тканей (определение группы экспертов Международной ассоциации боли). Для определения тактики лечения боли необходимо оценить степень, тип боли (уровень согласия экспертов – высокий). В лечении боли применяются:

- медикаментозная терапия (приложение №1);

- иглорефлексотерапия;

- физиотерапия: чрескожная электрическая стимуляция, дидинамические, синусоидальные модулированные токи, электрофарез анальгина или новокоина, ультразвук или ультрафонофарез (гидрокортизон с новокоином) на пораженный сустав; низкочастоная магнитотерапия. Продолжительность воздействия 10-15 мин. Курс лечения 20 процедур;

- метод выбора: транскраниальная элетростимуляция, биоуправление с обратной связью по альфа-ритму [Лебедев В.П., 1990, Kamiya J., 1979].

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 12

	Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству		Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18....		Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...
	Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...		Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября...
	Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,...		Клинические рекомендации rp 1 (2016) Практическая медицина Москва 2016 удк … ббк … Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и...
	Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской... Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов		Клинические рекомендации Москва 2015 Утверждены на XIII международном... Применение лазерной терапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах
	Рекомендации по терапии больных псориазом Настоящие клинические рекомендации разработаны на основании анализа данных различных клинических исследований, отечественного и международного...		Наружные отиты клинические рекомендации Москва Санкт-Петербург Рекомендации подготовлены: : д м н., профессор Крюков А. И., д м н., профессор член-корр. Рамн пальчун В. Т., д м н. Лучихин Л. А.,...
	Список литературы внутренние болезни стандарты ведения больных. Клинические... Стандарты ведения больных. Клинические рекомендации. Выпуск 2 / Под ред. Баранова А. А. и др. «Гэотар-Медиа», 2011 г		Клинические рекомендации по неотложной помощи при преэклампсии и... Клинические рекомендации по неотложной помощи при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, hellp-синдром)
	Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой		Клинические рекомендации Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета мз РФ

Клинические рекомендации

Связанные рекомендации профессиональных медицинских сообществ РФ

Похожие: