Клинические рекомендации
|
Скачать 1.2 Mb.
|
|
3. ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СПАСТИЧНОСТИ, ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ ОССИФИКАЦИИ (ГО) 3.1. Спастичность - это двигательное нарушение, являющееся одним из компонентов синдрома верхнего мотонейрона и характеризующееся повышением мышечного тонуса в сочетании с повышением сухожильных рефлексов [Lace J.W.,1990; Parziale J.R. et all., 1993]. Оценка спастичности. В основе клинической экспертизы спастичности лежит стандартная оценка состояния нервной системы, мышечного тонуса, визуальной аналоговой шкалы боли, мышечной силы (шкала оценки мышечной силы Medical Research Council, ЭНМГ (приложение)) и рефлексов. С целью идентификации мышц, пораженных спастичностью, необходимо наблюдение за движениями, пальпация мышц или оценка их работы с помощью лабораторных методов. К ним относятся: биомеханические методы (маятниковый тест), электрофизиологические тесты (электромиография, измерение рефлекса Гоффмана). К оценочным шкалам для измерения спастичности относится шкала Aшфорта (Ashworth Scale) и ее модификации, используемые для измерения степени тяжести и частоты сопротивления пассивным движениям. Осложнения спастического синдрома: развитие контрактур, болевой синдром, трофические нарушения, развитие остеопороза, изменение функции дыхания, тазовых органов, поражение венозного русла (тромбофебиты). Виды спастичноти: Флексорная спастичность проявляется повышенным тонусом в мышцах-сгибателях, когда конечности в суставах сгибаются и приводятся в положение вверх к телу пациента; Экстензорная спастичность проявляется повышенным тонусом в мышцах-разгибателях, когда конечности разогнуты в суставах и отводятся в положение от тела пациента; Аддукторная спастичность характеризуется приведением бедер, когда в области голеней происходит перекрёст, колени смыкаются. К методам профилактики и лечения спастичности относятся: - постуральная коррекция (лечение положением) и правильное позиционирование, - программы по вертикализации (протоколы), - методики ЛФК, воздействующие на мышечный тонус с динамической проприоцептивной коррекцией; (методики Войта, В.К.Bobath, PNF, H.Кabat, Баланс и др.), механотерапия (пассивно-активная, тренирующая, комбинированная), - динамическая проприоцептивная коррекция и ортезирование, - медикаментозная терапия, - ботулинотерапия, - интратекальная баклофеновая помпа, - методы физиотерапии - функциональная электростимуляция (functional electrical stimulation - FES) и стандартные методики физиотерапии (магнитотерапия, используются аппараты "АЛИМП-1, "АТОС"), термотерапия (парафино- озокерито- или криотерапия). 3.1.1. Постуральная коррекция – лечение положением. Задачи: предупреждение или устранение всех видов контрактур и патологических синкинезий; управление активацией рефлекторных реакций (шейных тонических рефлексов, миотатического рефлекса); оптимизация мышечного тонуса; стимуляция должной сенсорной информации; поддержка и стабилизация сегментов тела, предупреждение повреждения суставов; создание оптимальных условий для респираторной функции; предупреждение развития пролежней; улучшение циркуляции крови; улучшение восприятия пространства. Позиционирование в постели (полный протокол на сайте: http://rehabrus.ru/index.php?id=55). Последовательное изменение положения тела пациента с 1 суток; смена позиции не реже, чем каждые 2 часа (уровень доказательности П-1). Методы и средства: лечение положением осуществляется путем придания конечности либо туловищу специальных корригирующих установок при помощи лонгет, шин, фиксирующих повязок, ортезов, которые закрепляют конечность в положении, в котором спастичные мышцы находятся в растянутом состоянии. Варианты укладок зависят от характера двигательных нарушений. При спастических парезах используют укладку, как при постинсультных гемипарезах. При мышечной гипотонии рекомендуется среднефизиологическое положение конечностей с валиками под коленными суставами и упором для стоп [А.Н. Белова, 2010; Randell M., 1998]. Длительность и жесткость фиксации устанавливаются индивидуально. Лечение положением начинается с первых суток, осуществляется от одного до нескольких часов в день, в зависимости от субъективных ощущений больного и состояния мышечного тонуса. При появлении болей и усилении спастичности процедуру прекращают. 3.1.2. Вертикализация. Цель: проведение ортостатической тренировки, сохранение афферентации от суставных и сухожильно-мышечных рецепторов при замыкании суставов нижних конечностей и позвоночника, сохранение влияния на познотоническую установку и динамическую активность вестибулярных, постуральных и рефлекторных реакции, автоматизмов, улучшение соматических функций. Вертикализаця осуществляется по протоколу вертикализации до возвращения гравитационного градиента (ГГ)– к номе (нормальное значение соответствует 900). По достижению нормального гравитационного градиента пациент высаживается в кресло-коляску. Протокол вертикализации изложен в клинических рекомендациях [http://rehabrus.ru/index.php?id=55 )]. У детей в сниженном состоянии сознания вертикализация проводится в пассивном режиме. Мы ограничимся изложением только самых важных моментов вертикализации у детей с ТЧМТ: - нижние конечности пациента должны находиться в компрессионном эластичном трикотаже (уровень доказательности I-А); - начинается вертикализация на поворотном столе (tilt-table) под контролем врача с подъема на угол 30°, при хорошей переносимости подъем увеличивается на 15°. Пассивный процесс угла подъема головного конца с последующим опусканием ножного конца контролируется по клиническим признакам ортостатисческой недостаточности (уровень доказательности IIa-В)., При достижении 900 возможен переход на пассивное пересаживание пациента в кресло-коляску. Продолжительность вертикализаци постепенно увеличивается до 3 часов в течение суток. Количество сеансов вртикализации до достижения ГГ в 800 прямо пропорционально длительности bed-rest режима. Несмотря на то, что при вертикализации на поворотном столе по сравнению с вертикализацией в функциональной кровати помимо ортостатической тренировки осуществляется проприоцептивное воздействие на суставы нижних конечностей, нет убедительных доказательств в пользу кого-либо метода. 3.1.3. ЛФК. Задачи: снижение спастичности, расслабление мышц, увеличение объема движений в суставах, растяжение спастических мышц. Методы: пассивные, пассивно-активные упражнения с дозированным безболезненным лечебным растягиванием мышц, максимальным увеличением объем движений в соответствующем суставе. На этапе сформировавшейся спастичности используются специальные методики кинезиотерапии. Основное условие - расширение методических приемов только после того, как получены четкие движения в отдельно взятых суставах – вначале в одном направлении и одной плоскости, а затем в различных плоскостях и направлениях. Темп выполнения движений контролируется изменением тонуса тренируемых мышц. При повышении тонуса выше исходного необходимо сделать паузу или прекратить занятие. Важно добиваться строго дозированных напряжений и расслаблений спастичных мышц, что позволяет больному научиться управлять состоянием тонуса мышц. Применяют направленное напряжение мышц-антагонистов, противоположных по функциям и расположению спастичным мышцам. Проводятся дыхательные упражнения, которые выполняются в различных исходных положениях и сочетаютс с пассивными и активными движениями конечностей. 3.1.4. Массаж. Задача: улучшения кровообращения в мышцах, уменьшение отека, снижение спастичности. Методы (приемы): поглаживание, крупное потряхивание, постукивание, очень медленное и неглубокое разминание, воздействие на сегментарные зоны. Сила и темп соответствуют возрасту ребенка и тяжести состояния. Массаж должен быть ежедневным, 2 раза в день, продолжительностью 15 мин [Найдин В.П., 1987; Randell M., 1998]. Возможно использование точечного массажа по тормозной методике, который осуществляется путем постепенного наращивания интенсивности давления кончиком пальца на избранную точку, задержкой его на оптимальной глубине с последующим постепенным снижением и прекращением давления. Воздействие на одну точку продолжается от 30 секунд до полутора минут [Добровольский В.К. и соавт., 1986]. 3.1.5. Медикаментозная программа коррекции спастичности (приложение №2). Назначение любого лекарственного препарата и приём при лечении спастики начинается всегда с малых доз, причём дозировка может быть увеличена до достижения необходимого эффекта, но при минимальных побочных действиях. 3.1.6. Ортезотерапия. Динамическая проприоцептивная коррекция и ортезирование проводятся по специальным программам с учетом нейроортопедического статуса. Задача: исправление и/или предотвращение развития деформации (контрактур, «свисающей стопы»), обеспечение опоры и поддержки; восстановление и улучшение функции, снижение спастичности, растяжение мышц, предупреждение и устранение содружественных движений — синкинезий. Методы и средства: индивидуально подобранные технические средства, прилагаемые к поверхности тела человека (тутора, ортезы, шины, гипсовые бинты, корсеты и пр.). Применяют дозировано, начиная с одного, двух часов постепенно увеличивая интервал воздействия [Новиков В.И., 2002; Feraud C. ,1990 и др]. Для устранения синкинезий используют ортопедическую фиксацию лонгетой и эластичными бинтами одного или двух суставов, в которых наиболее выражены содружественные движения. При появлении болей и усилении спастичности процедуру прекращают. 3.1.7. Физиотерапия. Задачи: снижение повышенных сухожильных рефлексов, мышечного тонуса, увеличение объема движений в суставе, улучшение функции мышц-антагонистов. Средства и методы: магнитотерапия (ПЕМП или БИМП), среднечастотные импульсные токи при небольшой модуляции, ДМВ, СМТ, ДЭНАС, электрофарез или магнитофарез магния, брома, меидола. Теплолечение – озокеритовые или парафиновые аппликации, облучение инфракрасным излучением (ИК). 3.1.8. Ботулинотерапия – высоко эффективный метод лечения различных заболеваний, проявляющихся мышечным спазмом, болью и вегетативной дисфункцией. В мире ботулинотерапия в практике лечения спастичности применяеться в течение 30 лет, в России - 15 лет. Эффективность и максимальная безопасность ботулинотерапии подтверждены всеми правилами доказательной медицины. Ботулотоксин получают путем тонкой очистки и последующей лиофилизации бактериальной культуры Clostridium botulinum. В мышцах ботулотоксин блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах мышечных волокон и в нервно-мышечных веретенах. Подавление активности мышечных веретен способствует расслаблению мышцы. Ботулотоксин угнетает высвобождение не только ацетилхолина, но и других медиаторов (норадреналина, дофамина, ГАМК, глицина, метионин-энкефалина). Кроме того, ботулотоксин в периферических тканях подавляет высвобождение веществ, участвующих в восприятии боли – субстанции Р. В настоящее время в РФ зарегистрированы 4 коммерческих препарата ботулинического токсина типа А: «Ботокс» фирмы Allergan (США), «Ксеомин» фирмы Merz Pharma (Германия), Диспорт» фирмы Ipsen Pharma (Франция Лантокс» фирмы Lanzhou Institute of Biological Products (Китай) ботулинотерапия (например, ботулинический токсин, Botox®, Dysport®, Xeomin®, Myobloc®) могут быть введены в мышцы и нервы (обычно в руках и ногах). Эти инъекции редко вызывают побочные эффекты и не влияют по состоянии головного или спинного мозга. Действие препарата носят временный срок действия, поэтому они должны быть повторены несколько раз в год. Эти инъекции требуют регулярного растяжения, являются наиболее эффективными. Инъекции могут безопасно использоваться в сочетании с другими методаими управления спастичностью. Противопоказания:
3.1.9. Интратекальные баклофеновые насосы являются небольшие шайба размера устройств, которые высвобождают небольшое количество баклофен в пространство вокруг позвоночника. Баклофен является наиболее часто используемым препаратом для лечения спастичности. Интратекальный баклофен особенно показан при спастичности после черепно-мозговой травмы.. Показание: спастичность Преимущество метода: максимально благотворное влияние на механизмы спастичности и меньше количеством побочных эффектов, чем при приеме баклофена через рот. 3.2. Гетеротопическая оссификация (ГО) - патологическое состояние, характеризующееся формированием зрелой пластинчатой кости в мягких тканях организма (мышцах, связках, фасциях). Частота развития ГО при ТЧМТ варьирует, от 11 до 76%, в 3-5% случаев развивается анкилоз суставов [Buschbacher R., 1992]. Осложнения: развитие контрактур, болевой синдром, трофические нарушения, развитие остеопороза, изменение функции дыхания, тазовых органов, поражение венозного русла (тромбофебиты). Диагностика ГО: оценка клинической картины (боль, отек, эритема, локальное повышение температуры, ограничение подвижности в одном из крупных суставов), проведение биохимического анализа крови с определением уровня щелочной фосфатазы, СРБ, креатининкиназы, рентгенографии или МРТ, КТ, УЗИ. Лечение ГО: медикаментозные средства – ксидифон, первые три месяца в дозе 20 мг/кг/день, в течение последующих 3-6 месяцев - 10 мг/кг/день. Продолжительность курса 6-9 месяцев; НПВС (индометацин, ксефокам, салицилаты), ЛФК с кинезиотерапевтическими методиками, направленными на сохранение и увеличение объема движений в суставах, оперативное лечение через 12-18 месяцев после травмы. 4. ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ СОМАТИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ [А.С.Кадыков, Л.А.Черникова, 2008]. Задача: профилактика бронхо-легочных осложнений, гипомоторной функции ЖКТ, кардиореспираторный тренинг. Методы: дыхательная гимнастика (ДГ), массаж, физиотерапия. ДГ должна быть ежедневной, 2 раза в день, продолжительностью около 15 мин. ДГ направлена на предупреждение развития застойных явлений в легких. Массаж грудной клетки для нормализации функции дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Продолжительность 15 мин ежедневно. Физиотерапия: магнитотерапия с 1-2 суток, с 3-5 суток добавляется микроволновая терапия. Методика: идукторы от аппарата Алмаг 01 располагают на спине продольно, интенсивность 12-14 мТл БИМП. Курс 10-12 процедур. Методы выбора: ДМВ терапия у детей старше 3-х лет (аппарат "Солнышко" или "Ранет"). Проводят ежедневно, продолжительностью 8-10 процедур; лазеротерапия ИК диапазона или надтональной частоты (ТНЧ). ТНЧ проводится по задней поверхности грудной клетки через фиксированный зазор интенсивность 4-5 ступень. Курс 6-8 процедур. Нутритивная поддержка детей с ТЧМТ. Нутритивная поддержка (НП) – это комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на своевременное выявление, предупреждение и коррекцию недостаточности питания с помощью специальных методов (И.Е.Хорошилов). Существуют различные пути обеспечения нутриентами пациентов: парентеральное и энтеральное питание, зондовое питание, питание через рот . Показания к энтеральному питанию предложены в 1980г A.Wretlind, A. Shenkin - больной не может есть обычную пищу, - больной не должен есть обычную пищу, - больной не хочет есть обычную пищу, - питание не адекватно потребностям. Диагностика нутритивной недостаточности: 1. Соматометрическая оценка: вес, рост, индекс массы тела (ИМТ Индекс Кетле = Масса тела фактическая (кг)/длина тела2), измерение окружности плеча, калиперометрия (измерение кожно- жировой складки); 2. Определение энергетических потребностей; 3. Определение белкового баланса (абсолютное число лимфоцитов, общий белок, альбумин, трансферрин , N мочевины). Степени нутритивной недостаточности При определении энергозатрат используется метод непрямой калориметрии. Рассчитывается респираторный коэффициент (RQ) - отношение выделенной углекислоты к потребленному организмом кислороду за единицу времени (VCO2 / VO2). Степени нутритивной недостаточности
|
Похожие:
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика остеоартроза... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации диагностика и лечение хронической обстрктивной... Клинические рекомендации утверждены на IV всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации 15 ноября... |
|
Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,... |
|
Клинические рекомендации rp 1 (2016) Практическая медицина Москва 2016 удк … ббк … Формулировка патологоанатомического диагноза при некоторых инфекционных и паразитарных болезнях Класс I «Некоторые инфекционные и... |
|
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской... Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов |
|
Клинические рекомендации Москва 2015 Утверждены на XIII международном... Применение лазерной терапии в лечебно-профилактических и реабилитационных программах |
|
Рекомендации по терапии больных псориазом Настоящие клинические рекомендации разработаны на основании анализа данных различных клинических исследований, отечественного и международного... |
|
Наружные отиты клинические рекомендации Москва Санкт-Петербург Рекомендации подготовлены: : д м н., профессор Крюков А. И., д м н., профессор член-корр. Рамн пальчун В. Т., д м н. Лучихин Л. А.,... |
|
Список литературы внутренние болезни стандарты ведения больных. Клинические... Стандарты ведения больных. Клинические рекомендации. Выпуск 2 / Под ред. Баранова А. А. и др. «Гэотар-Медиа», 2011 г |
|
Клинические рекомендации по неотложной помощи при преэклампсии и... Клинические рекомендации по неотложной помощи при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, hellp-синдром) |
|
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных... Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой |
|
Клинические рекомендации Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета мз РФ |