«Сопроводительная терапия цитостатического лечения системных заболеваний в педиатрии на модели солидных опухолей у детей»

Таблица 24. Трансфузионные реакции на эритроцитарную массу и отмытые эритроциты Трансфузионные реакции Трансфузия эритроцитарной массы (n=224) Трансфузия отмытых эритроцитов (n=157) Абс.ч. % Абс.ч. % Гемолитическая трансфузионная реакция 0 0 0 0 Фебрильная негемолитическая трансфузионная реакция 32 14,2 4 2,5 Аллергическая реакция 18 8,1 3 1,9 Аллоиммунизация 1 0,45 0 0 Проблема трансфузий концентрата тромбоцитов (ТКТ) в период цитостатически индуцированной тромбоцитопении остается актуальной. В исследование вошли 86 пациентов в возрасте от 1 до 16 лет, страдающих солидными опухолями и получающих цикловую полихимиотерапию. Проанализировано 368 миелотоксичных блоков химиотерапии с включением стандартных доз винкристина, циклофосфамида, ифосфамида, доксорубицина, актиномицина Д, цисплатина, карбоплатина, блеомицина, высоких доз метотрексата, высоких доз цитарабина. В 314 случаях (85,3%) зарегистрирована тромбоцитопения менее 75х109/мкл, развившаяся на 7-23 дни от начала блока химиотерапии. В 37 случаях (11,8%) тромбоцитопения составила менее 10 х 109/л. Геморрагический синдром зарегистрирован в 8 (21,6%) случаях, бессимптомная тромбоцитопения – в 29 (78,4%) случаях. Профилактику кровотечений проводили в соответствии с рекомендациями Gmur et al, 1991. Трансфузии концентрата тромбоцитов проводились в 36 эпизодах тромбоцитопении, как с профилактической, так и с лечебной целью. Пациентам проведено 114 ТКТ (от 1 до 6 трансфузий, в среднем 2,7). ТКТ проводились из расчета 1 доза (0,5-0,75 х 1011 тромбоцитов) на 10 кг массы тела больного или 4 дозы на 1 м2 поверхности тела больного. Критериями эффективности трансфузионной терапии служили: клинические признаки остановки кровотечения, уменьшение геморрагических проявлений, увеличения числа тромбоцитов, исследованных через 24 часа после трансфузии. В резистентных к трансфузиям случаях использовался показатель скорректированного прироста числа тромбоцитов (СПЧТ), рассчитываемый по формуле: Абсолютный прирост числа тромбоцитов Х площадь поверхности тела (м2) N доз тромбоцитов х 0,6х1011 Отрицательные значения СПЧТ в нашем наблюдении не встречалась. Таким образом, рефрактерность не была связана с аллоиммунизацией. Относительная рефрактерность к трансфузиям тромбоцитов наблюдалась в 4 случаях тромбоцитопении (3,5%) и была обусловлена наличием у пациента сепсиса (3 наблюдения) и дыхательным дистрес-синдромом, развившимся на фоне легочного пневмоцистоза (1 случай). При ТКТ в 18 случаях (15,8%) отмечены побочные реакции. В 16 случаях (14,0%) отмечалась фебрильная реакция – подъем температуры тела до фебрильных цифр во время трансфузии или непосредственно после нее, в 2 случаях (1,75%)– появление уртикарной сыпи, купируемой введением антигистаминных препаратов. Анафилактического шока не было зарегистрировано ни разу. Лабораторные признаки эффективности заместительной терапии переливания тромбоцитарного концентрата заключались в увеличении количества циркулирующих тромбоцитов в русле крови реципиента через час после трансфузии (при эффективном переливании их число достигает 50 - 60 х 109/л). Особенностью ведения больных с синдромом компрессии органов переднего средостения интраторакально расположенной опухолью в практике детского онколога является необходимость морфологической верификации диагноза в виду различных подходов в программном лечении больных при различных нозологических формах опухоли. В наблюдаемой нами группе больных было проанализировано 11 пациентов с изолированными опухолями переднего средостения и гемиторакса в возрасте от 9 месяцев до 16 лет (медиана 4,3 года). Клинические симптомы включали: выраженную дыхательную недостаточность, боль в груди, стридорозный кашель, ортопноэ, развитие коллатеральных вен на грудной стенке, отечность лица, сопор, снижение насыщения кислородом капиллярной крови. Клинические симптомы синдрома компрессии верхней полой вены представлены в таблице 25. Тяжесть состояния больных определялась выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью, требовавшая проведение вспомогательной искусственной вентиляции легких у 6 (54,5%) больных. Таблица 25. Клинические проявления синдрома компрессии верхней полой вены у 11 детей Клинические симптомы Число пациентов % Отечность или пастозность лица 11 100 Покраснение или цианоз лица, шеи и верхних конечностей 9 81,8 Инъецированность конъюнктив 9 81,8 Развитие коллатеральных вен на передней грудной стенке 8 72,7 Сопор 4 36,4 Сухой, навязчивый кашель 11 100 Осиплость голоса 9 81,8 Одышка в покое и при минимальной физической нагрузке 10 9,1 Положение ортопноэ 10 9,1 Стридорозное дыхание 9 81,8 Снижение сатурации кислорода в капиллярной крови 4 36,4 Боль в груди 7 63,6 Лечебно-диагностические мероприятия проводились в реанимационном отделении. В связи с возможностью наличия у больных герминогенной опухоли средостения исследовался уровень альфа-фетопротеина. При этом у 2 пациентов выявлено значительное повышение этого показателя (785600 МЕ/мл и 1243610 МЕ/мл), что подтверждало диагноз герминогенной опухоли средостения. Оба ребенка были в возрасте до 3 лет и морфологическая верификация диагноза в данном случае не требовалась. В обоих случаях назначалась соответствующая химиотерапия по программе ВЕР с уменьшением компрессии в первые дни химиотерапии (рис.5). В связи с высоким риском общего обезболивания у больных во время диагностической торакотомии 9 пациентам (81,8%), уровень альфа-фетопротеина которых соответствовал нормальным значениям, с целью устранения компрессии назначался преднизолон 20-40 мг/м2 и циклофосфан по 200 мг/м2 №1-3. На 2-5 сутки у 7 больных достигнута регрессия опухоли и уменьшение признаков дыхательной недостаточности, после чего проводилось хирургическое вмешательство в виде диагностической торакотомии. В 2 случаях эффекта от циторедуктивной химиотерапии не наступило и проведение диагностической торакотомии осуществлялось на фоне продолжающейся искусственной вентиляции легких. Программная химиотерапия была назначена в первые сутки после получения предварительного морфологического заключения, послеоперационная летальность составила 0%. Результаты морфологических исследований представлены в таблице 26. АФП- альфа-фетопротеин, ХТ ВЕР- режим химиотерапии (блеомицин, этопозид, цисплатин) Рисунок 5. Алгоритм междисциплинарного взаимодействия, диагностических и лечебных мероприятий при синдроме компрессии органов средостения Таблица 26. Морфологические варианты опухоли переднего средостения и гемиторакса Морфологический диагноз Число больных % Болезнь Ходжкина 2 18,8 Крупноклеточная анапластическая лимфома 3 27,2 Неходжкинская лимфобластная Т-клеточная лимфома 2 18,8 Тератобластома 2 18,8 Периферическая примитивная нейроэктодермальная опухоль 1 9,1 Воспалительная псевдоопухоль средостения 1 9,1 Всего 11 100 Общепринятая практика ведения пациентов с фебрильной нейтропенией, индуцированной цитостатическим лечением, включает проведение рентгенографии органов грудной полости в первые часы развития этого осложнения. Нами сделано предположение, о том, что патогенетически у пациентов в индуцированной нейтропении типичной рентгенологической картины пневмонии не будет, а выраженные изменения в легких будут зафиксированы только при повышении уровня лейкоцитов как в периферической крови, так и в легочном инфильтрате. В связи с этим мы проанализировали 145 эпизодов лихорадки, развившихся на фоне нейтропении у 72 пациентов, которым в ходе обследования проводилась рентгенография органов грудной полости с целью исключения пневмонии как причины повышения температуры тела и ухудшения состояния. Рентгенографию органов грудной полости проводили в первые сутки лихорадки, при показаниях – повторно. Всего было проведено 176 исследований. В соответствии с критериями ВОЗ нейтропенией считалось снижение общего числа гранулоцитов в периферической крови менее 0,5 х 109/л. Под термином «лихорадка» подразумевалось повышение температуры тела свыше 37,5оС в течение 2 часов или выше 38оС однократно. Пациенты страдали солидными опухолями, их возраст варьировал от 6 месяцев до 17 лет, в среднем 8,2 года. Все пациенты в качестве профилактики пневмоцистной пневмонии получали перорально бисептол из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки (по триметоприму), при снижении общего числа лейкоцитов ниже 2.0 х 109/л бисептол назначали одновременно с ципрофлоксацином в дозе 10 мг/кг/сутки в качестве деконтаминации желудочно-кишечного тракта. В качестве противогрибкового деконтаминтанта применяли флюконазол в дозе 6 мг/кг/сутки. В понятие эмпирической антибактериальной терапии входило назначение двух антибиотиков широкого спектра действия при первых признаках инфекционно-септических осложнений до получения данных более детального обследования. В таблице 27 представлена клинико-рентгенологическая характеристика пациентов в первые часы возникновения лихорадки, из которой видно, что в 7 из 145 случаев (4,8%) лихорадки в первые 24 часа у пациентов с нейтропенией действительно были документированы рентгенологические изменения в легких, которые были расценены как нижнедолевая пневмония (2 случая) или прогрессирование основного заболевания (опухолевый плеврит, метастатическое поражение легких) в 5 случаях. При этом важно отметить, что во всех случаях отмечались те или иные признаки синдрома дыхательных расстройств (тахипноэ, акроцианоз, кашель, болевой синдром, хрипы в легких, ослабление дыхания, снижение насыщения периферической крови кислородом), либо расстройства гемодинамики. Таблица 27. Клинико-рентгенологическая характеристика пациентов в первые часы возникновения лихорадки Характеристика больных Без признаков дыхательной недостаточности (n=138) Наличие дыхательной недостаточности (n=7) Всего (n=145) С рентгенологическими изменениями 0 7 7 (4,8%) Без рентгенологических изменений 138 0 138 (95,2%)

Похожие:

	Учреждение здравоохранения Препараты, влияющие на кроветворение и кровь; препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы; препараты для лечения...		С каждым годом все актуальнее встают вопросы лечения бесплодия, а... Функциональная диагностика и терапия бесплодия и патологии беременности с применением модели беременности в эпд, врт и брт
	Небулайзерная терапия в домашних условиях Это ингаляционный путь введения лекарственных веществ в дыхательные пути в виде аэрозоля, получаемого в специальном устройстве –...		“Разработка биотехнологических продуктов для лечения заболеваний роговицы” Проект посвящен разработке масштабируемых технологий производства оригинальных биотехнологических продуктов с низкой себестоимостью...
	«клиническая фармакология лекарственных средств, применяющихся для... Еских навыков по выбору фармакологических групп и конкретного оптимального лекарственного препарата (с учетом данных фк, фд, взаимодействия...		Инструкция по применению Утеротона для стимуляции родов, лечения... Утеротон (Uteroton) лекарственное средство, предназначенное для стимуляции родов, лечения и профилактики гинекологических заболеваний...
	Ю. Ю. Елисеев Психосоматические заболевания Приведены данные, касающиеся психосоматических заболеваний у детей, рассмотрены средства их лечения. Справочник рассчитан на врачей...		Инструкция по применению е-селена для профилактики и лечения заболеваний,... Е-селен (E-selen) – лекарственное средство в форме раствора для инъекций и орального применения, предназначекнное для профилактики...
	Предикторы эпителиальных опухолей яичников, их роль в патогенезе,... Работа выполнена в гоу впо «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального...		Унифицированный клинический протокол медицинской помощи анестезия... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для...
	Техническое задание на поставку лекарственных средств (препараты... Техническое задание на поставку лекарственных средств (препараты для лечения заболеваний нервной системы)		Рабочая программа дисциплины «Игровая терапия отклонений в поведении и развитии детей» Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов направления подготовки/ специальности...
	Методические разработки по аудиторным занятиям утверждаю Принципы и методы лечения инфекционных больных, диагностики и профилактики инфекционных болезней. Основные этапы познания инфекционных...		Лазерная терапия хронических дистрофических заболеваний вульвы Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
	Высокодозная иммунносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией...		Методические указания для студентов к практическому занятию на тему:... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования