«Сопроводительная терапия цитостатического лечения системных заболеваний в педиатрии на модели солидных опухолей у детей»
|
Скачать 1.2 Mb.
|
|
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Дизайн исследования включал в себя 3 этапа:
Кроме того, для редко встречающихся симптомокомплексов приведены клинико-лабораторные описания. Анализированы истории болезни 318 пациентов (198 мальчиков и 120 девочек), находившихся на лечении в отделении онкологии с 1997 по 2005 гг. и отделении полихимиотерапии в 1997-2008 гг Российской детской клинической больницы Росздрава (главный врач – д.м.н., профессор Ваганов Н.Н.). Исследование было одобрено этической комиссией в установленном порядке. В исследование были включены лишь пациенты, получавшие программную химиотерапию, соответствующую стандартным международным лечебным протоколам. Всего проанализировано 1353 курса химиотерапии. При комплексной оценке кардиотоксичности, для определения важности места лучевой терапии в генезе кардиотоксичности на фоне химиотерапии антрациклин-содержащими схемами, наряду с пациентами гепатобластомой, саркомами мягких тканей, костными саркомами, нейробластомой в анализ дополнительно были включены 36 пациентов, страдавших гемобластозами (неходжкинской лимфомой или лимфогранулематозом) и получавших лечение в отделении химиотерапии с 1997 по 2000г. Характеристика пациентов, их возраст и нозологические формы солидных опухолей, включенных в научный анализ, представлена в таблице 1. Протокол ВЕР был применен 28 пациентам в возрасте от 7 месяцев до 16 лет, страдающим герминогенными опухолями. Этот химиотерапевтический режим включал курсовую химиотерапию следующими препаратами: цисплатин 20 мг/м2 1-5 дни в виде часовой инфузии; этопозид 100 мг/м2 1-5 дни в виде часовой инфузии, блеомицин 15 мг/м2 в виде 10-минутной болюсной инфузии в 1 день курса химиотерапии. За 2 часа до старта химиотерапии назначалась стандартная инфузия - физиологический раствор: 5% раствор глюкозы со скоростью 125 мл/м2/час и суточной постинфузии в том же режиме с добавлением препаратов калия и магния и маннитола в объеме 3 г/м2 поверхности тела. Для детей в возрасте менее 12 месяцев дозы цитостатиков составляли: блеомицин 0,5 мг/кг в 1 день, этопозид 3 мг/кг 1-5 дни, цисплатин 0,7 мг/кг 1-5 дни. Объемы инфузионной терапии рассчитывались исходя из площади поверхности тела (по стандартной методике). Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование
Лечение остеосаркомы проводилось по адаптированной программе COSS (Германия), которая включала курсы химиотерапии и оперативное лечение. Лечение проведено 48 пациентам в возрасте от 6 до 17 лет. В курсах AP (Цисплатин/Доксорубицин) использовался цисплатин в дозе 120 мг/м2 в виде 5-ти часовой инфузии с гипергидратацией 3000 мл/м2 поверхности тела и стимуляцией диуреза осмотическими диуретиками и доксорубицин в дозе 30 мг/м2 1-3 дни в виде часовой инфузии с параллельной стандартной инфузией (2000 мл/м2) в течение 72 часов. Указанные курсы проводились 1 раз в 3 недели. При резистентности к химиотерапии и низком патоморфозе проводилась ротация химиотерапии с проведением курсов IP (ифосфамид/цисплатин), включающих ифосфамид в дозе 3 г/м2с уромитексаном в виде часовой инфузии в дни 1-2, и цисплатин в дозе 120 мг/м2 в 3 день с гиперинфузией и стимуляцией диуреза в 3-й день и последующей 72 часовой постинфузией; либо проводилась химиотерапия IE: ифосфамид 2 г/м2 1-5 дни, этопозид 100 мг/м2 1-5 дни внутривенно капельно на фоне инфузионной терапии, с протекцией уромитексаном и противорвотной терапией. Для лечения сарком мягких тканей использовался модифицированный протокол CWS (Германия). Всего проанализировано 74 пациента в возрасте от 1 года 4 месяцев до 16 лет. Базовым элементом химиотерапевтического лечения были альтернирующие курсы химиотерапии VAIA/VACA. Режимы химиотерапии включали ифосфамид в дозе 3 г/м2в 1-2 дни, винкристин 1,5 мг/м2 1, 8 и 15 дни внутривенно струйно, доксорубицин 40 мг/м2 внутривенно болюсно в 1-2 дни курса, либо актиномицин Д 1,5 мг/м2 в виде болюсной инфузии, этопозид 150 мг/м2 1-3 дни. Курсы химиотерапии проводились на фоне 24-часовой инфузионной терапии в сочетании с введением уромитексана в суточной дозе 2 г/м2. Интервалы между курсами составляли 21 день. Лечение опухолей центральной нервной системы проанализировано у 63 пациентов в возрасте от 6 месяцев до 16 лет. Детям проводилось цитостатическое лечение по протоколам HIT-91, HIT-2000 (Германия). Химиотерапевтическая часть протоколов состояла из так называемой «сэндвич»-терапии, включающей альтернирующие курсы цисплатина, ифосфамида, этопозида, высоких доз метотрексата, цисплатина и цитозина арабинозида. Ифосфамид назначался в дозе 3 г/м2поверхности тела 1-3 дни в сочетании с этопозидом 150 мг/м2 4-6 дни на фоне гипергидратации с протекцией уромитексаном. Высокие дозы метотрексата назначались в дозе 5000 мг/м2 на фоне форсированного диуреза защелаченной мочой с введением антагониста метотрексата – лейковорина в соответствии с номограммами экскреции метотрексата, начиная с 42 часа в пятую и шестую недели «сэндвич»-терапии. Следующим курсом химиотерапии – на седьмой неделе лечения - завершался курс «сэндвич»-терапии – назначался цисплатин в дозе 40 мг/м2в сочетании с цитозина арабинозидом в повышенной дозе 400 мг/м2 на фоне гипергидратации. При лечении пациентов, страдающих саркомой Юинга (13 человек в возрасте от 2.2 до 16 лет), использовались химиотерапевтические элементы протоколов EICESS, EURO-EWING. Последние включали альтернирующие курсы химиотерапии VAIA/VACA или VIDE/VAC. Режимы химиотерапии включали ифосфамид в дозе 3 г/м2 в 1-2 дни, винкристин 1,5 мг/м2 1, 8 и 15 дни внутривенно струйно, доксорубицин 40 мг/м2 внутривенно болюсно в 1-2 дни курса, либо актиномицин Д 1,5 мг/м2 в виде болюсной инфузии. Курсы химиотерапии проводились на фоне 24-часовой инфузионной терапии в сочетании с введением уромитексана в суточной дозе 2 г/м2. Интервалы между курсами составляли 21 день. В пред- и послеоперационной химиотерапии больных опухолью Вилмса использовался протокол SIOP (Международное общество детских онкологов). Лечение проанализировано у 14 больных в возрасте от 6 месяцев до 8 лет. Химиотерапия опухоли Вилмса имеет дробно-протяженный режим и заключается в еженедельном введении винкристина в дозе 1,5 мг/м2 поверхности тела и актиномицина Д в дозе 45 мкг/кг 1 раз в три недели, доксорубицин 1,5 мг/м2 1 раз в в3 недели. Для лечения 31 пациента нейробластомой в возрасте от 4 месяцев до 4 лет использовался европейский протокол NB 90 (группа высокого риска), который включал цикловую химиотерапию с использованием альтернирующих режимов VP/Carbo (карбоплатин 200 мг/м2 и этопозид 150 мг/м2 1-3 дни) и CADO (циклофосфамид по 300 мг/м2 1-5 дни, доксорубицин 30 мг/м2 в/в 4-5 дни и винкристин 1,5 мг/ м2 1 и 5 дни). Лечение проводилось на фоне инфузионной терапии. Токсичность химиотерапии злокачественных опухолей печени проанализирована у 11 пациентов в возрасте от 4 месяцев до 13 лет. Лечение больным проводилось по европейскому протоколу SIOPEL-3 с включением курсовой химиотерапии по схеме PLADO. Каждый курс лечения включал назначение доксорубицина в дозе 60 мг/м2 в виде 48-часовой инфузии и цисплатина 80 мг/м2 поверхности тела в виде 24-часовой инфузии. Химиотерапия проводилась с интервалом 2 недели на фоне гипергидратации. Оценка критериев токсичности проведена в соответствии с методическими рекомендациями ВОЗ в модификации SIOP, опубликованные в General methodology for phase II trials in pediatric oncology, 1994. Оперативное лечение больным с опухолями ЦНС было проведено в НИИ нейрохирургии имени Бурденко Российской АМН – 24 пациентам (директор – академик РАМН, профессор А.Н. Коновалов), отделении нейрохирургии РДКБ (зав. отделением Пальм В.В.) – 17, в территориальных нейрохирургических отделениях – 22 пациентам. Лучевая терапия проводилась большинству пациентов в Российском научном центре Рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России (директор – академик РАМН, профессор Харченко В.П.). Хирургические вмешательства выполнялись в отделении онкологии РДКБ (зав.отд. – Ковалев В.И.), ЛОР-отделении (зав.отд. – Водолазов С.Ю.), отд. гинекологии (зав. отд. – Дядик Т.Г.). Рентгеновская диагностика и компьютерная томография выполнены в рентгеновском отделении РДКБ (зав. отд. Нецветаева Т.Э.) и отделении компьютерной томографии (зав. отд. – д.м.н. Алеханов А.А.), ультразвуковая и электрофизиологическая диагностика выполнены в отделении функциональной диагностики РДКБ (зав. отд. – Сенякович Н.Б.). Морфологическая верификация диагноза и аутопсии выполнены в отделении патологической морфологии РДКБ (зав.отд. – к.м.н. Нажимов В.П.), клинико-лабораторные исследования проводились в клинико-биохимической и клинико-диагностической лабораториях РДКБ (зав. лаб. – Лукьянова Е.Г. и Байдун Л.В.). Статистическая обработка материала с использованием SPSS v.10.0 проведена при участии д.м.н. Попа А.В (НИИ ДОГ ГУ РОНЦ имени Н.Н. Блохина). Психологическое консультирование проводилось научным сотрудником Виноградовой Е.Ю. кафедры медицинской психологии Московского государственного Университета имени М.В. Ломоносова. Анализ клинических и лабораторных данных проведен по критериям оценки токсичности ВОЗ с использованием компьютерной базы данных и статистической обработкой последних. Математическая обработка полученных данных проводилась в программной среде SPSS. 10,5. Была создана база данных, состоящая из нескольких групп таблиц, связанных между собой ключевыми полями в различных соотношениях. Для сравнения уровней показателей использовались стандартизованные показатели заболеваемости. Общая выживаемость на популяционном уровне рассчитывалась по методу Каплана-Майера, стандартная ошибка вычислялась по формуле Гринвуда, достоверность различий между сравниваемыми группами больных оценивалась по Log rank тесту [Parkin et al, 1991]. Научное консультирование по разделам диссертации проводилось докт. мед. наук, профессором, зав. кафедрой онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии СПбГПМА М.Б. Белогуровой и докт. мед. наук, профессором, зав. кафедрой госпитальной педиатрии СПбГПМА В.Г. Часныком. Полученные результаты Тошнота и рвота во время химиотерапии у детей является наиболее стрессовым побочным эффектом. Применение антагонистов серотонина при полихимиотерапии у детей неоднозначно снижает эметогенность цитостатиков с высоким эметогенным потенциалом. В связи с этим нами была предпринята попытка определить сравнительную эффективность антагониста серотониновых рецепторов - гранисетрона, глюкокортикоида дексаметазона и их сочетания «дексаметазон+гранисетрон» у пациентов с высокоэметогенной химиотерапией. Анализированные нозологические формы и соответствующие им схемы химиотерапии представлены в таблице 2. В исследование включены 43 больных, которым проводилась программная химиотерапия по поводу сарком мягких тканей (протокол CWS-96) и саркомой Юинга (протокол EURO-EWING-99), при этом проанализированы те курсы химиотерапии, в которых одним из компонентов являлся ифосфамид – высокоэффективный и высокоэметогенный цитостатик в курсовой дозе более 6 г/м2 поверхности тела (от 6 до 9 г/м2): схемы IVA2, VAI, IVA3, IVE (протокол CWS-96), VIDE, VAI (протокол EuroEwing-99). Другие цитостатики, применяемые в указанных выше схемах были: актиномицин-Д, доксорубицин, этопозид, винкристин. Критериями исключения из ретроспективного анализа были: наличие тошноты и рвоты любого генеза за 24-72 часа до химиотерапии; эпилептические припадки в анамнезе и связанный с ними прием противосудорожных препаратов; другие причины тошноты и рвоты (обструкция кишечника, пищевода опухолью, опухоли ЦНС); повышенные печеночные пробы (АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин); конкурентное лечение глюкокортикоидами или бензодиазепинами; одновременная лучевая терапия; оценка статуса пациента по шкале Карновского (в модификации Lansky) менее 40. В курсах полихимиотерапии первой группы (109 курсов химиотерапии) в качестве противорвотного прикрытия использовался дексаметазон в дозе 8-10 мг внутривенно в виде короткой инфузии в 50-100 мл физиологического раствора хлорида натрия каждые 12 часов в дни химиотерапии и в течение 1-2 дней по ее окончании также на фоне продолжающейся инфузионной терапии. Во второй группе курсов химиотерапии (137 курсов) гранисетрон назначался из расчета 40 мкг/кг (максимально 3 мг) внутривенно струйно в виде медленной инъекции каждые 12 часов во время химиотерапии и в течение двух дней по ее окончании на фоне продолжающейся инфузионной терапии. В третью группу анализа включены те курсы химиотерапии (162), в которых в качестве профилактики тошноты и рвоты применяли дексаметазон и гранисетрон в дозировках, указанных выше. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Учреждение здравоохранения Препараты, влияющие на кроветворение и кровь; препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы; препараты для лечения... |
|
С каждым годом все актуальнее встают вопросы лечения бесплодия, а... Функциональная диагностика и терапия бесплодия и патологии беременности с применением модели беременности в эпд, врт и брт |
 |
Небулайзерная терапия в домашних условиях Это ингаляционный путь введения лекарственных веществ в дыхательные пути в виде аэрозоля, получаемого в специальном устройстве –... |
|
“Разработка биотехнологических продуктов для лечения заболеваний роговицы” Проект посвящен разработке масштабируемых технологий производства оригинальных биотехнологических продуктов с низкой себестоимостью... |
|
«клиническая фармакология лекарственных средств, применяющихся для... Еских навыков по выбору фармакологических групп и конкретного оптимального лекарственного препарата (с учетом данных фк, фд, взаимодействия... |
|
Инструкция по применению Утеротона для стимуляции родов, лечения... Утеротон (Uteroton) лекарственное средство, предназначенное для стимуляции родов, лечения и профилактики гинекологических заболеваний... |
|
Ю. Ю. Елисеев Психосоматические заболевания Приведены данные, касающиеся психосоматических заболеваний у детей, рассмотрены средства их лечения. Справочник рассчитан на врачей... |
|
Инструкция по применению е-селена для профилактики и лечения заболеваний,... Е-селен (E-selen) – лекарственное средство в форме раствора для инъекций и орального применения, предназначекнное для профилактики... |
|
Предикторы эпителиальных опухолей яичников, их роль в патогенезе,... Работа выполнена в гоу впо «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального... |
|
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи анестезия... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для... |
|
Техническое задание на поставку лекарственных средств (препараты... Техническое задание на поставку лекарственных средств (препараты для лечения заболеваний нервной системы) |
|
Рабочая программа дисциплины «Игровая терапия отклонений в поведении и развитии детей» Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов направления подготовки/ специальности... |
|
Методические разработки по аудиторным занятиям утверждаю Принципы и методы лечения инфекционных больных, диагностики и профилактики инфекционных болезней. Основные этапы познания инфекционных... |
|
Лазерная терапия хронических дистрофических заболеваний вульвы Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Высокодозная иммунносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией... |
|
Методические указания для студентов к практическому занятию на тему:... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |