«Сопроводительная терапия цитостатического лечения системных заболеваний в педиатрии на модели солидных опухолей у детей»

Рисунок 1. Режим химиотерапии CEVAIE Пациенты с саркомами мягких тканей (клиническая стадия II-III) получали 3 курса CEVAIE, пациенты с IV стадией – от 3 до 4 курсов CEVAIE. Таким образом, кумулятивная доза эпирубицина у пациентов составляла от 450 до 600 мг/м2. Эпирубицин вводился внутривенно в 5% растворе глюкозы в виде 6-часовой инфузии в 1 день 4-й недели химиотерапии каждого курса CEVAIE, наряду с карбоплатином и винкристином. В процессе химиотерапии тахикарадия выявлена у 12 больных (67%), экстрасистолия – у 2 пациентов (11%). В перерыве между курсами химиотерапии CEVAIE у всех больных (100%) возникали изменения на ЭКГ – синусовая тахикардия (89,6%), экстрасистолия (33,6%), эктопия сердечного ритма (5,6%), уменьшение вольтажа QRS (44,8%), либо незначительное удлинение интервала PQ (11,2%). Однако, показатели контрактильной способности миокарда левого желудочка, размеров левого желудочка и фракции изгнания левого желудочка оставались в переделах возрастных норм. Оценить другие побочные эффекты эпирубицина (миелосупрессия, тошнота, рвота, повреждение слизистых оболочек и придатков кожи) не представлялось возможным, т.к. препарат назначался в режимах полихимиотерапии. После проведения химиотерапии миелосупрессия была выраженной и требовала заместительной трансфузионной терапии, антибактериальной терапии и назначения колониестимулирующих факторов. Не выявлено зависимости между электрокардиографическими нарушениями ритма, проводимости и состоянием сократимости миокарда в процессе и по окончании лечения. Жизнеугрожающие нарушения ритма не регистрировались даже при преодолении кумулятивной дозы антрациклинового порога в 450 мг/м2. Не было отмечено клинических и инструментальных проявлений поздней антрациклиновой кардиотоксичности у больных, получивших в процессе полихимиотерапии кумулятивную дозу эпирубицина до 600 мг/м2. Ранние изменения на ЭКГ в дебюте химиотерапии, даже до назначения эпирубицина, были в основном представлены синусовой тахикардией и/или аномалией на ЭКГ (неспецифические изменения сегментов ST-T), тахиаритмией, включая желудочковую экстрасистолию и желудочковую тахикардию, а также брадикардией, блокадой ножек пучка Гиса. Возникновение этих явлений не являлось прогностическим фактором развития впоследствии отсроченной кардиотоксичности, они не были клинически значимыми, были обратимыми и не требовали отмены терапии эпирубицином. Выявляемая при лечении доксорубицином в эквивалентных дозах поздняя (отсроченная) кардиомиопатия, в наших наблюдениях при сроках наблюдения 12-34 мес. (в среднем 28,6 мес.) не выявлены. При динамическом проведении ЭхоКГ даже после кумуляции дозы эпирубицина от 450 до 600 мг/м2 не выявлено расширения полостей сердца, снижения сократительной способности миокарда и фракции выброса ниже нижней границы возрастной нормы. При суммарной дозе эпирубицина 450-600 мг/м2 признаков антрациклиновой кардиотоксичности не выявлено ни у одного больного, что свидетельствует о хорошей переносимости препарата и его высоком профиле безопасности в плане развития кардиотоксичности. Изменения на ЭКГ были обратимы и связывались с теми патологическими состояниями, которые сопутствовали течению заболеванию у ребенка – опухолевой интоксикацией, электролитными нарушениями, анемией, фебрильной лихорадкой в период нейтропении, сепсисом. В исследовании проведен ретроспективный анализ токсичности высоких доз цисплатина (120 мг/м2 поверхности тела) при лечении 48 пациентов, страдающих остеосаркомой длинных трубчатых костей в возрасте от 6 до 17 лет (медиана 12,3 года), которым проводилась пред- и послеоперационная химиотерапия. Проанализировано 246 курсов химиотерапии АС. На рисунке 2 схематично представлен режим химиотерапии в блоке АС. DOXO- 30 мг/м2 24 часа DOXO- 30 мг/м2 24 часа DOXO- 30 мг/м2 24 часа CDDP 120мг/м2 6 часов 1 день 2 день 3 день 4 день DOXO- доксорубицин, CDDP – цисплатин Рисунок 2 . Схема блока химиотерапии АС Комплексная тактика сопроводительного лечения включала: профилактику тошноты и рвоты блокаторами серотониновых рецепторов в стандартных дозах, причем при проведении 83 курсов (33,8%) требовалось потенцирование противорвотного действия дексаметазоном в разовой дозе 10-20 мг внутривенно болюсно; использование режимов гипергидратации с форсированием диуреза маннитом; мониторинг баланса введенной и выделенной жидкости; коррекцию электролитов при лабораторных признаках электролитных нарушений. В 179 случаях (73%) исследования клиренса по эндогенному креатинину этот показатель составил более 100 мл/мин. Перед 67 курсами (27%) он колебался от 70 до 100 мл/мин. Это требовало проведения редукции доз цисплатина на 50% при сохранении режимов гипергидратации и форсирования диуреза маннитом. Острые токсические эффекты цисплатина проанализированы во всех 246 курсах химиотерапии АС, проведенных 48 больным. Частота острых токсических эффектов цисплатина приведена в таблице 10. Таблица 10. Острые токсические эффекты цисплатина (n=246) Побочное действие Количество курсов ХТ % Тошнота 22 8,94 Рвота 239 97,15 Нефрит 12 4,8 Нейтропения/агранулоцитоз 167 67,89 Анемия 70 28,46 Тромбоцитопения (менее 20х109/л) 98 39,83 Полиневрит 16 6,5 Гипокальциемия 79 32,11 Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона 4 1,62 Артериальная гипотензия 14 5,69 Нефротоксичность : Повышение креатинина в сыворотке крови 74 30,08 Снижение клиренса креатинина 69 28,05 Среди побочных явлений превалировали: рвота (97,2%), гематологическая токсичность (67,9%), нефротоксичность (30,1). Также отмечались полиневрит в 6,5%, цитостатический нефрит в 4,8%, снижение артериального давления в 5,7% случаев. Более углубленный анализ острой токсичности цисплатина был проанализирован по следующим показателям: кратность рвоты; отрицательный баланс выделенной почками жидкости; гематологическая токсичность; необходимость назначения антибиотиков; необходимость назначения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора; факт отсрочки проведения последующего блока ПХТ; количество трансфузий эритроцитарной массы; количество трансфузий тромбоцитарной массы; снижение клиренса по эндогенному креатинину после блока AC. Зависимость острых токсических эффектов цисплатина от выраженности тошноты и рвоты представлена в таблице 11. Таблица 11. Зависимость острых токсических эффектов от выраженности тошноты и рвоты (n=246) Гематологическая токсичность Отрицат. водный баланс Назначение АБ Назначение ГКСФ Кол-во трансфузий ЭМ Кол-во трансфузий ТК Снижение КК Отсрочка блока ХТ II ст. III ст. IV ст. Тошнота 2 4 0 0 3 0 3 0 0 3 n/ % 0.8% 1.6% 0% 0% 1.2% 0% 1.2% 0% 0% 1.2% Рвота 1-3 раза 13 23 28 5 28 0 10 3 0 17 n/ % 5.3% 9.4% 11.4% 2.0% 114% 0% 4.1% 1.2% 0% 6.9% Рвота 4-6 раз 0 10 55 12 37 6 19 21 15 42 n/ % 0% 4.1% 22.4% 4.9% 15.0% 2.4% 7.7% 8.5% 6.1% 17.1% Рвота >6 раз 8 6 97 29 99 72 58 46 54 96 n/ % 3.3% 2.4% 39.4% 11.8% 40.2% 29.3% 23.6% 18.7% 21.9% 39.0% Итого 23 43 180 46 167 78 90 70 69 158 n/ % 9.3% 17.5% 73.2% 18.6% 67.9% 31.7% 36.6% 28.5% 28.1% 64.2% АБ-антибиотики, ГКСФ-гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, ЭМ – эритроцитарная масса. ТК – тромбоконцентрат, КК – клиренс креатинина, ХТ – химиотерапия. При анализе полученных данных (табл.11) выявлено, что задержка мочи (в 11,8% случаев), гематологическая токсичность 3-4 степени (в 29,3% случаев), частота развития фебрильных нейтропений (в 40,4%), потребность в трансфузиях компонентов крови (36,6%) после курса химиотерапии цисплатином были наивысшими в случаях недостаточности противорвотной терапии. На рисунке 3 отражено возрастание частоты гематологической токсичности, требующей назначения антибиотиков, колониестимулирующих факторов, отсрочки в проведении последующего блока химиотерапии и заместительной трансфузионной терапии от выраженности рвотного синдрома. Чем выраженнее рвота во время курса химиотерапии, тем выше частота развития нейтропении, анемии, тромбоцитопении, снижения клиренса эндогенного креатинина, тем больше объем дополнительного лечения осложнений (антибактериальная терапия, колониестимулирующие факторы, трансфузии компонентов крови). Проблема легочной токсичности рассмотрена на примере блеомицина. Применение блеомицина в программном лечении больных герминогенными опухолями имеет принципиальное значение: режим химиотерапии ВЕР является одной из наиболее эффективной комбинацией цитостатиков, при помощи которой возможно достижение более чем 95% показателя 3-х летней бессобытийной выживаемости. Проанализирована группа, состоящая из 29 пациентов в возрасте от 7 месяцев до 16 лет, получавших химиотерапию по поводу герминогенных опухолей. В 1 случае отмечен ранний рецидив опухоли у больной крестцово-копчиковой тератобластомой в возрасте 2 г. 2 мес. и больной было проведено противорецидивное лечение в виде 8 альтернирующих курсов химиотерапии АСЕ (актиномицин Д, циклофосфамид, этопозид) и РОМВ (цисплатин, винкристин, метотрексат, блеомицин). Кумулятивная доза блеомицина составила 60-90 мг/м2 (в среднем 74,2 мг/м2 АБ-антибиотики, ЭМ – эритроцитарная масса, ТКТ-трансфузия концентрата тромбоцитов, КК – клиренс креатинина, ХТ – химиотерапия, ГКСФ - гранулоцитарный колоние-стимулирующий фактор

Похожие:

	Учреждение здравоохранения Препараты, влияющие на кроветворение и кровь; препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы; препараты для лечения...		С каждым годом все актуальнее встают вопросы лечения бесплодия, а... Функциональная диагностика и терапия бесплодия и патологии беременности с применением модели беременности в эпд, врт и брт
	Небулайзерная терапия в домашних условиях Это ингаляционный путь введения лекарственных веществ в дыхательные пути в виде аэрозоля, получаемого в специальном устройстве –...		“Разработка биотехнологических продуктов для лечения заболеваний роговицы” Проект посвящен разработке масштабируемых технологий производства оригинальных биотехнологических продуктов с низкой себестоимостью...
	«клиническая фармакология лекарственных средств, применяющихся для... Еских навыков по выбору фармакологических групп и конкретного оптимального лекарственного препарата (с учетом данных фк, фд, взаимодействия...		Инструкция по применению Утеротона для стимуляции родов, лечения... Утеротон (Uteroton) лекарственное средство, предназначенное для стимуляции родов, лечения и профилактики гинекологических заболеваний...
	Ю. Ю. Елисеев Психосоматические заболевания Приведены данные, касающиеся психосоматических заболеваний у детей, рассмотрены средства их лечения. Справочник рассчитан на врачей...		Инструкция по применению е-селена для профилактики и лечения заболеваний,... Е-селен (E-selen) – лекарственное средство в форме раствора для инъекций и орального применения, предназначекнное для профилактики...
	Предикторы эпителиальных опухолей яичников, их роль в патогенезе,... Работа выполнена в гоу впо «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального...		Унифицированный клинический протокол медицинской помощи анестезия... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для...
	Техническое задание на поставку лекарственных средств (препараты... Техническое задание на поставку лекарственных средств (препараты для лечения заболеваний нервной системы)		Рабочая программа дисциплины «Игровая терапия отклонений в поведении и развитии детей» Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов направления подготовки/ специальности...
	Методические разработки по аудиторным занятиям утверждаю Принципы и методы лечения инфекционных больных, диагностики и профилактики инфекционных болезней. Основные этапы познания инфекционных...		Лазерная терапия хронических дистрофических заболеваний вульвы Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
	Высокодозная иммунносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией...		Методические указания для студентов к практическому занятию на тему:... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования