Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом


Название Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом
страница 6/16
Тип Документы
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16

4.3 Клиническая картина и классификация


4.3.1 Наиболее частые симптомы и синдромы гриппа

Грипп, в том числе и обусловленный новым вирусом А (H1N1) pdm 2009, у заболевших любого возраста обычно начинается на фоне полного здоровья или после кратковременного (1-2 часа) продромального периода с характерным преобладанием интоксикационного синдрома над синдромом поражения респираторного тракта (в основном, носоглотки, гортани и трахеи). Температура тела уже в первые часы достигает максимального уровня (38,5–40C) с одновременным появлением и других симптомов интоксикации, выраженность которых определяет степень тяжести заболевания, которая может быть различной­ - от легкой до крайне тяжелой.

Интоксикационный синдром проявляется ознобом, головной болью, ломотой в мышцах, суставах, болью при движении глазными яблоками или надавливании на них, светобоязнью, слезотечением, резкой слабостью и утомляемостью, вялостью. Интоксикационный синдром в первый день болезни доминирует над катаральным синдромом. Возможно появление головокружения, обморочных состояний.

Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром) при гриппе обычно выражен не резко и характеризуется затруднением носового дыхания, скудным слизисто-серозным ринитом, сухостью слизистых, першением в горле, саднением или сухим нечастым, а иногда (у детей старшего возраста) грубым «трахеитным», с болью за грудиной, кашлем. Характерна умеренная гиперемия с синюшным оттенком дужек, зернистость и инъекция сосудов на мягком небе, задней стенке глотки.

Геморрагический синдром проявляется носовыми кровотечениями, возможны мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях, геморрагии на слизистой оболочке рото и носоглотки, задней стенки глотки, конъюнктив, примесь крови в рвотных массах, мокроте, гематурия и т.д. Нередко имеет место развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).
Осложнения при гриппе могут сформироваться на любом этапе инфекции.

Наиболее тяжелыми из осложнений является токсикоз (септикоподобный синдром, инфекционно-токсическая энцефалопатия) с системной воспалительной реакцией и пантропизмом (генерализацией процесса и полиорганными поражениями):

  • инфекционно-токсический шок (ИТШ);

  • острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);

  • синдром Гассера, острая почечная недостаточность (ОПН);

  • синдром Рея;

  • миокардит и синдром Кишша;

  • синдром Уотерхауза-Фридериксена

  • тромбоэмболия легочной артерии (у детей наблюдается крайне редко).



Процесс при инфекционно-токсической энцефалопатии развивается по типу острой внутричерепной гипертензии со всеми характерными для нее проявлениями: нарушением сознания, делирием, общемозговыми нарушениями, менингеальными симптомами. Характер и выраженность неврологических расстройств при этом зависят от уровня поражения мозга и соотношения объемов ликвора, крови в сосудах мозга и вещества мозга. Развивающийся отек мозга приводит к коме и судорогам, параллельно нарастает декомпенсация гемодинамики, определяющая исход заболевания. Всегда имеются признаки вовлечения в процесс вегетативной нервной системы, а при остром отеке/набухании головного мозга имеет место брадикардия, повышение артериального давления и расстройство дыхания центрального генеза.

ОРДС обусловлен поражением вирусами альвеоло-капиллярных мембран, увеличением капиллярной проницаемости для больших молекул и нарушением образования сурфактанта. Наблюдается чувство нехватки воздуха, частое храпящее дыхание, тахикардия, профузная потливость, резко выраженная бледность, цианоз, рефрактерность к кислородотерапии, регистрация массы хрипов над легкими при физикальном обследовании и мутного фона легких с так называемым симптомом «снежной бури» и двусторонними инфильтратами неправильной облаковидной формы — при рентгенологическом. Появляются признаки нарастающей легочной гипертензии и синдрома острого легочного сердца, а затем симптомы ОПН.

Синдром Гассера (гемолитико-уремический с развитием ДН) развивается на фоне гриппа в результате микротромбоза и микроангиопатии почечных клубочков, а также повреждения целостности эритроцитов и тромбоцитов, развивается внутрисосудистая гемолитическая анемия (уровень гемоглобина снижается до 50–80 г/л) и тромбоцитопения (до 20 000–50 000 в 1 мкл), гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия. Появляется слабость, сонливость, раздражительность, бледность с желтушным оттенком, пастозность лица, часто петехиальная или звездчатая, нередко геморрагически-некротическая сыпь, рвота «кофейной гущей», макрогематурия и протеинурия, нарастающая сердечная и дыхательная недостаточность, смерть от прогрессирующего коллапса.

Синдром Рея (токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией печени, острая печеночная недостаточность). Опорные признаки: внезапное развитие комы у пациента с гриппом при отсутствии признаков воспаления на фоне повторной рвоты кофейной гущей, не приносящей облегчения. Появляется сонливость, выраженная адинамия, спутанность сознания вплоть до дезориентации, арефлексия, судороги, а также увеличение печени до 5-7 см, повышение уровня печеночных ферментов, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия и азотемия, геморрагический синдром, гематурия на фоне олигурии, нарушение кислотно-основного состояния (КОС) в виде дыхательного алкалоза с метаболическим ацидозом, олигурия, возможна остановка дыхания.

Синдром Кишша (острая коронарная недостаточность) развивается у детей раннего возраста. Вследствие чрезмерной синусовой тахикардии развиваются признаки нарастающей сердечной недостаточности и нарушения периферического кровотока. За счет значительного сокращения времени диастолы резко затрудняется венозный приток и уменьшается ударный объем, в результате чего страдает коронарный кровоток, приводя к недостаточному кровоснабжению миокарда. Характерно изменение соотношения «пульс–дыхание» в сторону относительного увеличения числа сердечных сокращений. Развиваются симптомы шунто-диффузионной дыхательной недостаточности: бледность, цианоз, мраморный рисунок кожных покровов, частое поверхностное дыхание, «дыхание загнанного зверя», глухость сердечных тонов, слабый, частый пульс (более 200 уд./мин). Неврологические расстройства: возбуждение либо сомнолентность, двигательное беспокойство, гиперкинезы. Если тахикардия вовремя не ликвидирована, то появляются признаки сердечной декомпенсации: периорбитальные, а затем — распространенные отеки, увеличение печени, парез кишечника, вздутие живота, олигурия, признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости на ЭКГ. Затем тахикардия на фоне гипертермии сменяется брадикардией с последующей остановкой сердца.

Синдром Уотерхауза–Фридериксена (острая надпочечниковая недостаточность, адреналовый геморрагический синдром): на фоне клинической симптоматики гриппа развивается молниеносная пурпура вследствие кровоизлияния в кору надпочечников с последующим возникновением кровоизлияний в различные органы. Это наиболее злокачественный вариант токсикоза. При нарастающей температуре тела и не резко выраженных неврологических расстройствах отмечается резкая бледность с появлением на коже живота, грудной клетки геморрагической сыпи с последующим развитием сосудистого коллапса (уровень АД катастрофически снижается, тахикардия до 240 сокращений в 1 мин, гипертермия сменяется гипотермией, быстро наступает кома).

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС синдром) – поражение системы микроциркуляции. Развивается при генерализованном вовлечении в процесс стенок сосудов и/или первичного воздействия на тромбоциты вследствие чрезмерной активации тромбопластинообразования с потреблением тромбоцитов, плазменных факторов свертывания крови, патологического фибринолиза с исходом в тромбозы и кровотечения.

В процессе развития ДВС–синдрома выделяют 3 (4) стадии, каждая последующая из которых имеет более тяжелые проявления:

  • I стадия – гиперкоагуляция и гипертромбообразование:

  • Отмечается повышенная свертываемость крови

  • При остром процессе обычно просматривается

  • II стадия – переход от гиперкоагуляции к гипокоагуляции (коагулопатия потребления). Проявляется появлением:

  • множественных геморрагий в местах инъекций, ниже места наложения манжетки при измерении АД, при пальпации и др.

  • длительного и повторного кровотечения из мест уколов, носа, матки

  • появление примеси крови в моче, фекалиях, мокроте, рвотных массах, вплоть до рвоты «кофейной гущей»

  • III стадия – глубокая гипокоагуляция (активация фибринолиза) вплоть до полной несвертываемости крови и выраженной тромбоцитопении.


Возможны любые комбинации вовлечения в процесс двух или более систем органов с развитием их необратимой дисфункции, в том числе ДВС–синдрома, ОРДС, острой почечной, надпочечной и печеночной недостаточности, острой дисфункции ЦНС и т.д.
Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСТЛ) - одно из осложнений гриппа, основные клинические проявления которого (осиплость голоса, обструкция дыхательных путей, лающий кашель и инспираторная одышка), в отличие от ОСТЛ при парагриппе, РС- и адено- вирусных инфекций, развивается в первые часы заболевания на фоне гипертермии и выраженной интоксикации , особенно у детей с проявлениями респираторного аллергоза или эпизодами ларингита в анамнезе.

Острый бронхит с поражением бронхов крупного и среднего калибров наблюдается при гриппе в 20–30 % случаев. У каждого пятого ребенка с бронхитом развивается обструктивный синдром, при этом преобладает спастический характер обструкции.

Ведущее место среди осложнений гриппа принадлежит острой пневмонии, которая может развиваться как в начале заболевания, так и в периоде реконвалесценции примерно с одинаковой частотой (в 5–8 % случаев заболеваний, наблюдающихся амбулаторно, и в 12,3–18,5 % случаев среди госпитализированных детей).

В первые 4-5 дни болезни процесс в легких при гриппе, обусловленном преимущественно новым вирусом, с наибольшей частотой  формируется у непривитых подростков , не получавших противовирусные препараты. Развивается диффузный вирусный пневмонит с тяжелой гипоксемией, нередко с ОРДС и геморрагическим отеком легких, отличающийся быстрым прогрессированием и высокой летальностью.

Пневмонии, развивающиеся, на поздних сроках от начала заболевания гриппом, имеют в основном, вирусно-бактериальную этиологию, и довольно скудные физикальные признаки. Нередко (в 45–64 % случаев). диагностируется только рентгенологически. Обычно в конце первой – начале второй недели от начала заболевания после короткого светлого промежутка, наблюдается новый подъем температуры тела с усилением интоксикации и появлением локальных изменений в легких, подтверждаемых рентгенологически. Поражаются чаще 1–2 сегмента легочной ткани, разрешение наступает обычно через 10–15 дней, но возможно и быстрее — через 5–7 дней.

Вовлечение в инфекционный процесс у детей и подростков сердечной мышцы наблюдается крайне редко. В основном, на пике развития заболеваний, могут возникать функциональные нарушения, приводящие к гипоксии, а иногда и миокардиодистрофии. В особо тяжелых случаях возможно и непосредственно токсическое действие вируса на сосуды, в том числе коронарные (вышеописанный синдром Кишша) и легочную артерию (тромбоз) и миокард. Самый тяжелый вариант поражения сердца — инфекционно-аллергический кардит, регистрируется у детей очень редко.

Поражения нервной системы также могут развиваться в результате как токсического воздействия возбудителя и продуктов распада клеток в виде вышеперечисленных токсикозов в начале заболевания, так и в результате репродукции возбудителя в нервных и глиозных клетках с развитием невритов (преимущественно лицевого и тройничного нервов). Поражения нервной системы могут развиваться и при наслоении бактериальной инфекций (стрептококковой и др.) с развитием менингитов.

Значительно чаще наблюдаются поражения ЛОР-органов (отиты, евстахииты, синуситы,тонзиллит ), развивающиеся с участием бактериальной флоры,на любом этапезаболевания.
4.3.2 Классификация гриппа.


  1. По типу вирусов (возбудителя заболевания):

  • Грипп А (А/H1N1), (А/H3N2) и др.

  • Грипп В (Ямагатская и Викторианская линии)

  • Грипп С




  1. Классификация МКБ X:

  • J 10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа

  • J 10.0 Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован

  • J 10.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован

  • J 10.8 Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован

  • J 11 Грипп, вирус не идентифицирован

  • J 11.0 Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован

  • J 11.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован

  • J 11.8 Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован




  1. По форме (степени) тяжести заболевания:

  • Легкая

  • Среднетяжелая

  • Тяжелая




  1. По характеру течения:

  • гладкое (неосложненное)

  • негладкое (осложненное)




  1. По наличию симптомов:

  • Типичное

  • Атипичное (бессимптомное)




  1. По локализации поражения (топическим признакам):

  • Острый ринит

  • Острый фарингит

  • Острый трахеит

  • Острый ларингит

  • Острый бронхит

  • Сочетания анатомических локализаций (например, ринофарингит)



1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   16

Похожие:

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом icon Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской...

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом icon Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской...

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом icon Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской...

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом icon Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской...

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом icon Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным амебиазом

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом icon Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской...

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом icon Мбуз «гдкб №1» гуз администрации г. Красноярска, фгбу нииди фмба...
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным коклюшем
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом icon Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской...
Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения»
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом icon Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской...
Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом icon Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической...
Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета мз РФ
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом icon Протокола
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи больным гипогонадизмом (мужчин)
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом icon Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Настоящий Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в медицинских организациях...
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом icon Справку Настоящий порядок регулирует вопросы оказания медицинской...
Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими заболеваниями
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом icon Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом icon Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи...

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом icon Клинические рекомендации для врачей общей практики хроническая ишемическая...
Организация медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией на амбулаторном этапе

Руководство, инструкция по применению




При копировании материала укажите ссылку © 2024
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск