Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного


Скачать 1.64 Mb.
Название Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного
страница 1/13
Тип Документы
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13
Всероссийское общество неврологов

Российская Ассоциация по спортивной медицине

и реабилитации больных и инвалидов

Союз реабилитологов России

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ В РАМКАХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ И СТАЦИОНАРНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМ СПИННОГО

МОЗГА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ

Москва 2015


Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций
Г.Е. Иванова, д.м.н., профессор (Москва),

С.А. Воловец, д.м.н., профессор, (Москва)

И.Н. Морозов, д.м.н., профессор, (Нижний Новгород)

А.Н.Бойко, д.м.н., пофессор, (Москва)

А.А. Гринь, д.м.н. профессор (Москва)

Д.Р. Хасанова, д.м.н., профессор (Казань)

Р.А. Бодрова , д.м.н., профессор (Казань)

А.Н. Комаров, к.м.н., доцент (Москва),

Л.П. Кезина, к.п.н., чл.кор РАО(Москва),

Р.В. Салюков, к.м.н., доцент (Москва)

Е.В. Силина, д.м.н., профессор (Москва)


Научное редактирование:

Д.м.н. Профессор Иванова Г.Е.

Д.м.н. Профессор Воловец С.А.

Д.м.н. профессор И.Н. Морозов
Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ РФ

Председатель Г.Е. Иванова


Оглавление


  1. Актуальность и статистика

  2. Клиника и классификация

  3. Медицинская реабилитация

  4. Коррекция сотатических осложнений

  5. Медико-социальная реабилитация

  6. Компенсация и протезирование

  7. Социализация и помощь семье

  8. Профессиональная и средовая реабилитация

  9. Репродуктивные технологии при спинальной травме


Актуальность и статистика
Травма позвоночника и спинного мозга является одной из наиболее актуальных проблем в нейрохирургии, травматологии и нейрореабилитации, что обусловлено как значительным числом осложнений, сопутствующих повреж­дению спинного мозга, грубыми функциональными нару­шениями, приводящими к ограничению самообслуживания и передвижения, утратой контроля тазовых функций, так и высоким уровнем инвалидизации, социальной и психоло­гической дезадаптацией пациентов.

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) в структуре общего травматизма встречается в 0,7–6-8%; и среди травм скелета – в 6,3–20,3% . В крупных промышленных рос­сийских городах (Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Иркутске) частота позвоночно-спинномозговой травмы составляет 0,58–0,6 случаев на 10 000 населения в Казахстане –1,3 случая , на Украине – до 4,4 случая. По данным Murphy K.P. [6] в США частота повреждений позвоночника и спинного мозга составляет 0,2–0,5 случаев на 10 000 населения. Ежегодно количество пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в России увеличива­ется на 8000 человек. В США каждый год регистрируют до 10 тысяч новых пациентов с ПСМТ .

Более чем в 80% случаев ПСМТ является прерогативой лиц в возрасте от 17 до 45 лет, причем в более моло­дой возрастной группе населения частота ПСМТ возрастает, достигая 0,67 случаев на 10 000 (15–19 лет) и 1,9 на 10 000 населения – в возрасте до 29 лет. Мужчины составляют от 62,5 до 76,5% пострадавших.

Летальность при спинальной травме прежде всего зависит от тяжести повреждения спинного мозга – до 37% постра­давших погибают на догоспитальном этапе. Летальность в стационаре зависит как от степени поврежде­ния спинного мозга, так и связанных с этим ранних или позд­них осложнений, а также от сроков оказания специализиро­ванной помощи и колеблется от 8 до 58,3% в разных учреж­дениях в зависимости от профиля.

Инвалидность в результате повреждений позвоночника и спинного мозга варьирует в пределах от 57,5 до 96 и даже 100% , составляя 0,7% в структуре общего контин­гента инвалидов, причем ежегодно количество инвали­дов вследствие спинальной травмы увеличивается. В 2006 году их число в России, по данным Л.П. Богдановой, соста­вило 250 000.

Направленность и последовательность лечебных меро­приятий при ПСМТ зависит от множества факторов, основ­ными из которых являются: механизм травмы, степень нару­шения стабильности поврежденного отдела позвоночника, вид, уровень и тяжесть повреждения спинного мозга, пери­од травматической болезни спинного мозга.

Среди причин травмы доминируют дорожно- транспортные происшествия (36–43%), падение с высоты (24,2–63,2%), ныряние на мелководье (3–32%).

Сочетанная позвоночно-спинномозговая травма наблю­дается у 36–72% пациентов . Черепно- мозговая травма чаще сопутствует переломам шейных позвонков (18–72%); при переломах грудного отдела доми­нируют множественные экстравертебральные повреждения, переломы конечностей (10,3–48%), травма грудной клетки и её органов (до 52%); при повреждении поясничного отде­ла – переломы костей конечностей (до 27%), таза (до 15%), брюшной полости (9,8–18,7%). По характеру повреждений позвоночно-спинномозговая трав­ма может быть открытой и закрытой. В мирное время в 70,1–88,6% случаев встречается закрытая ПСМТ.

В терминологии традиционно выделяют следующие виды повреждений позвоночного столба: переломы, вывихи, переломо-вывихи; по антомической локализации различа­ют переломы тел, дужек и отростков. Однако наиболее важ­ным критерием, определяющим тактику лечения, является уровень стабильности позвоночно-двигательного сегмента. Повреждения позвоночника при спинномозговой травме, как правило, нестабильные. В настоящее время наи­более популярной является классификация повреждений позвоночника, вошедшая в Универсальную классификацию переломов АО/ASIF. Согласно этой классификации, все повреждения позвоночника разделены на три типа в зависи­мости от направления действующих сил во время травмы: компрессионные (А), дистракционные (В) и ротационные (С). К типу А относятся компрессионные переломы тела позвонка без повреждения задней опорной колонны (чаще всего при падении с небольшой высоты); к типу В – сгиба­тельные и разгибательные дистракционные повреждения с нарушением целостности задней опорной колонны (чаще всего в результате ДТП, сдавлении тяжелым предметом); к типу С – наиболее тяжелые ротационные повреждения всех трех опорных колонн (в результате падения с большой высоты, ДТП). В свою очередь, каждый тип повреждения делится на три группы: А1 – вколоченный перелом тела; А2 – раскалы­вание тела или его оскольчатый перелом; А3 – взрывной перелом тела; В1 – заднее дистракционное повреждение преимущественно связок; В2 – заднее дистракционное повреждение преимущественно костей; В3 – переднее дис­тракционное повреждение через диск; С1 – повреждения типа А с ротацией; С2 – повреждения типа В с ротацией; С3 – ротационный сдвиг.

Нестабильные повреждения шейного отдела позвоночни­ка типа А2,А3 встречаются у 23,9% пострадавших, типа В – у 36,6 %, типа С (тяжелые ротационные переломы) – у 39,4%. Нестабильные повреждения грудного отдела типа А (А2,А3) диагностируют у 20-36%, типа В (В2) – у 15–40%, С – у 9,7–35-% больных. В поясничном отделе чаще встречаются нестабильные переломы, вызванные силами дистракции (тип В) – 40% и ротации (тип С) – 42%.

Повреждения позвоночника в первую очередь определя­ют ортопедический компонент мероприятий (восстановле­ние опорной и защитной функции позвоночника), а сдавле­ние спинного мозга и/или его корешков – нейрохирургиче­ский (восстановление функций спинного мозга).

Уровень и протяженность повреждения спинного мозга, а также своевременная ликвидация компрессии, определяют распространенность и глубину неврологических проявлений и, соответственно, способность больного к самообслужива­нию и передвижению, прогноз восстановления его нормаль­ной жизнедеятельности. Травма шейного отдела сопрово­ждается страданием спинного мозга у 12–70% пострадав­ших и характеризуется преобладанием тяжелых видов повреждения (ушиба, сдавления, гематомиелии) и высокой летальностью (35–70%). При травме грудного и пояснично­го отделов повреждение спинного мозга встречается в 31–75% случаев. Повреждение шейного отдела спинного мозга встречается в 17–61% случа­ев, грудного – в 7,2–40% Частота повреждения поясничного утолщения составляет от 8,7 до 57,8%

По видам повреждения выделяют сотрясение, ушиб, сдав­ление, размозжение и перерыв (анатомический или аксо­нальный) спинного мозга. Сдавление спинного мозга выяв­ляют у 20–26,7% пострадавших, сдавление и ушиб – у 40–50,5%, сдавление и размозжение – у 7–15,7%, сдавле­ние и анатомический перерыв – у 4,3–7,1% больных. Степень повреждения спинного мозга относится к одному из решающих прогностических факторов. Различают частичное повреждение спинного мозга и полное его повреждение или морфологический перерыв (анатомический либо аксональ­ный). Дифференциальная диагностика частичного и полно­го повреждения спинного мозга в остром периоде травмы нередко затруднительна. Частичное нарушение функций всегда свидетельствует о частичном повреждении спинного мозга. В то же время полное нарушение проводимости в остром периоде может сопровождать как частичное повреж­дение, так и полный перерыв спинного мозга; при этом окончательное заключение о степени повреждения можно сделать лишь по мере ликвидации явлений спинального шока. Поэтому в остром периоде ПСМТ целесообразнее говорить о синдроме полного либо неполного (частичного) нарушения проводимости спинного мозга. Согласно послед­ ней редакции стандартной неврологической классификации ASIA (1996), под полным нарушением проводимости спинного мозга понимается отсутствие двигательной и чув­ствительной функций ниже уровня поражения спинного мозга с обязательным отсутствием чувствительности в ниж­них сакральных (S4-S5) сегментах; неполное нарушение проводимости – это отсутствие или сохранение чувствитель­ности, движений или попыток к ним ниже уровня поврежде­ния, с обязательным сохранением элементов чувствитель­ности в нижних сакральных (S4-S5) сегментах.

Полное повреждение спинного мозга на шейном уровне встречается у 33,7–52% пациентов, грудном уровне – у 12,5–54% больных на поясничном – у 15–21% .

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

  • поиск в электронной базе данных

  • публикации в профильных медицинских журналах, монографиях


Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в базу данных MEDLINE, PABMED, DiseasesDB, eMedicine. Глубина поиска составила 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества доказательств:

  • консенсус экспертов

  • оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой

Таблица 1

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций


Уровни доказательств

Описание

1++

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1+

Качественно проведенные мета-анализы, систематичесмкие, или РКИ с низким риском систематических ошибок

1-

Мета-анализы, систематичесмкие, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2++

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинных взаимосвязей.

2+

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

4

Мнение эксперта


Методы, использованные для анализа доказательств:

  • обзоры опубликованных мета-анализов

  • систематические обзоры с таблицами доказательств


Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная каждым исследователем методология изучалась для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваеваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, оказывающих влияние на валидность результатов и выводов. Ключевые вопросы варьируют в зависимости от типов исследований и применяемых методов оценки для стандартизации процесса оценки публикаций. Был использован вопросник MERGE, разработанный Департаментом здравоохранения Нового Южного Уэльса, позволяющий соблюдать оптимальный баланс между методологической строгостью и возможностью практического применения. С целью минимизации субъективного фактора в оценке опубликованных исследований каждое исследование оценивалось независимо минимум тремя экспертами. Итоги оценки обсуждались группой экспертов. При невозможности прийти к консенсусу привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулировки рекомендаций: консенсус экспертов.

Таблица 2
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций


Сила

Описание

А

По меньшей мере один мато-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцениваемые как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающих результаты исследования, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+.

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++.

D

Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+.



Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):

Рекомендуемая качественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   13

Похожие:

Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного icon Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской...

Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного icon Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным амебиазом

Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного icon Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской...

Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного icon Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской...

Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного icon Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской...

Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного icon Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом

Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного icon Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской...

Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного icon Перечень №2 медицинских услуг, по педиатрическому отделению, предоставляемых...
Договору об оказании Открытым акционерным обществом «Медицина» скорой, амбулаторно-поликлинической медицинской помощи
Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного icon Клинические рекомендации для врачей общей практики хроническая ишемическая...
Организация медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией на амбулаторном этапе
Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного icon Клинические рекомендации для врачей общей практики хроническая ишемическая...
Организация медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией на амбулаторном этапе
Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного icon Или его представителя
Мо по медицинской части, руководителя отделения, лечащего или дежурного врача. При оказании амбулаторно-поликлинической помощи комиссией...
Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного icon Инструкция по организации работы женской консультации в оказании...
О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях
Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного icon Мбуз «гдкб №1» гуз администрации г. Красноярска, фгбу нииди фмба...
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным коклюшем
Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного icon Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской...
Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов
Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного icon Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской...
Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения»
Клинические рекомендации по ведению больных в рамках амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи больным с последствиями травм спинного icon Стандарты оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи...
Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области

Руководство, инструкция по применению




При копировании материала укажите ссылку © 2024
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск