Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации
ПРОЕКТ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. СТЕНОКАРДИЯ
2013
Содержание
Список сокращений
1. Определение
2. Коды по МКБ-10
3. Эпидемиология
4. Факторы и группы риска
5. Скрининг
6. Классификация
7. Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях
8. Критерии ранней диагностики
9. Принципы терапии стабильной стенокардии напряжения в амбулаторных условиях
10. Показания к консультации кардиолога
11. Показания к госпитализации больного
12 Организация медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией на амбулаторном этапе
13 Ведение пациентов после инфаркта миокарда
14. Профилактика
15. Прогноз
Список литературы
Таблицы
Рисунки
Список сокращений
АД – артериальное давление
БАБ – бета-адреноблокаторы
БДУ – без даты уточнения
БМКК – блокаторы медленных кальциевых каналов
БРА II – блокаторы рецепторов ангиотензина II
дАК – дигидропиридиновые антагонисты кальция
иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИД – изосорбида динитрат
И-5-М – изосорбида-5-мононитрат
ЛЖ – левый желудочек
МСКТ – мультиспиральная компьютераня томография
н/д АК – недигидропиридиновые антагонисты кальция
НОА – национальное общество по изучению атеросклероза
НЯ – нежелательные явления
ОКС – острый коронарный синдром
ОХС – общий холестерин
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РКО – Российское кардиологическое общество
РосОКР – Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики
СД – сахарный диабет
СМЭКГ – суточное мониторирование ЭКГ
ССО – сердечно-сосудистые осложнения
ТАГ - триацилглицериды
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХС-ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС-ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЧПЭС – чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
1. Определение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – поражение миокарда, развивающееся в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы.
ИБС может протекать остро или хронически. Стенокардия является хронической формой ИБС с возможными периодами усугубления коронарной недостаточности, требующими стационарного лечения (впервые возникшая, нестабильная стенокардия).
2. Коды по МКБ-10
I20-I25 Ишемическая болезнь сердца:
I20 Стенокардия [грудная жаба]
I21 Острый инфаркт миокарда
I22 Повторный инфаркт миокарда
I23 Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда
I24 Другие формы острой ишемической болезни сердца
I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца
3. Эпидемиология.
В настоящее время распространенность ИБС в России составляет 13,5 % всего населения (среди мужчин - 14,3%, среди женщин - 13,0%). Это более чем в 3 раза превышает аналогичные показатели в США, где распространенность ИБС по данным Американской ассоциации сердца, составляла в 2004 г. лишь 4,9%.
Почти 10 млн. трудоспособного населения, страдающего ИБС в России, более трети имеют стабильную стенокардию.
Распространенность ИБС увеличивается с возрастом и среди населения старше 70 лет составляет более 50%. В большинстве европейских стран распространенность заболевания составляет 20-40 тыс. на 1 млн. населения.
Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила в 2006г. 56,5% от общей смертности; при этом около половины приходится на смертность от ИБС.
Факторы и группы риска
Традиционно все факторы риска делят на немодифицируемые и модифицируемые. Значимость всех факторов риска определяется возможностью стратификации сердечно-сосудистого риска и прогнозирования развития осложнений. Вместе с тем своевременная коррекция модифицируемых факторов риска значительно улучшает сердечно-сосудистый прогноз, приводя к снижению заболеваемости и смертности, особенно у пациентов с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями
Немодифицируемые факторы:
пожилой возраст
мужской пол
наследственная предрасположенность
Модифицируемые факторы:
артериальная гипертензия
курение
гиподинамия
ожирение
дислипидемия
сахарный диабет 2 типа
Для оценки общего сердечно-сосудистого риска рекомендуется использовать шкалу SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation - систематическая оценка коронарного риска), которая была подготовлена на основании результатов крупных проспективных европейских исследований. Шкала SCORE позволяет прогнозировать риск смерти в ближайшие 10 лет. Более того, умножив полученный индивидуальный риск по шкале SCORE на 3 у мужчин и на 4 у женщин возможно установить общий риск развития ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет.
Следует отметить, что наличие дополнительных факторов риска увеличивает вероятность смерти в ближайшие 10 лет, определенную по шкале SCORE. Так, в рекомендациях НОА, РКО и РосОКР 2012 года предложены модифицированные шкалы, учитывающие уровни ХС-ЛПВП (рис. 1-4).
Рис.1 Шкала SCORE при уровне ХС ЛПВП = 0,8 ммоль/л. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет.
Рис.2 Шкала SCORE при уровне ХС ЛПВП = 1,0 ммоль/л. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет.
Рис.3 Шкала SCORE при уровне ХС ЛПВП = 1,4 ммоль/л. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет.
Рис.4 Шкала SCORE при уровне ХС ЛПВП = 1,8 ммоль/л. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет.
Скрининг
Скринингового обследования с целью выявления стенокардии не предусмотрено. В настоящее время рекомендуется начинать обследование для выявления признаков ишемии миокарда при наличии характерных жалоб и/или нескольких факторов сердечно-сосудистого риска. Методом выбора в диагностике стенокардии является регистрация ЭКГ при физической нагрузке, позволяющая в первую очередь зафиксировать эпизоды преходящей ишемии миокарда. При верификации диагноза стенокардии больному показано выполнение коронароангиографии для уточнения тяжести атеросклеротического процесса и выбора тактики лечения (хирургическая, медикаментозная).
Классификация
Классификация ИБС не считается окончательной. Существуют несколько дополняющих друг друга ее вариантов, в основе которых лежит классификация, предложенная экспертами ВОЗ (1979).
Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца)
Стенокардия
впервые возникшая
стабильная
прогрессирующая (нестабильная) (острая форма)
покоя (спонтанная, вазоспастическая, вариантная, Принцметала)
Инфаркт миокарда
Постинфарктный кардиосклероз
Нарушения сердечного ритма
Сердечная недостаточность
Безболевая ишемия миокарда
Клиническая форма ИБС (из числа представленных в классификации) устанавливается по общепринятым критериям диагностики. Стенокардия и инфаркт миокарда - самые частые и наиболее типичные проявления ИБС, другие клинические формы болезни встречаются в повседневной врачебной практике реже.
В диагнозе стенокардии напряжения должен быть обязательно указан ее функциональный класс, согласно классификации, предложенной Канадской ассоциацией кардиологов (1971 г.) (табл. 1).
Таблица 1
ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации
Канадской ассоциации кардиологов
ФК
|
Признаки
|
I
|
«Обычная повседневная ФА» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН
|
II
|
«Небольшое ограничение обычной ФА», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональной перенапряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние более 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях
|
III
|
«Значительное ограничение какой-либо ФА» - стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200м) по ровной местности или при подъеме на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях
|
IV
|
«Невозможность выполнения какой-либо ФН без появления неприятных ощущений», или стенокардия может возникнуть в покое
|
Компоненты клинического диагноза:
Нозология – наличие хронической ишемии (ИБС)
Форма стенокардии (согласно классификации – стабильная, нестабильная, спонтанная и т.д.)
Наличие других видов ИБС, состояний после реваскуляризаций миокарда (с указанием года или БДУ) (указывается при наличии)
Наличие нарушений сердечного ритма (указывается при наличии)
Степень тяжести стабильной стенокардии напряжения (выражается в функциональных классах)
Наличие ХСН с указанием стадии и ФК
Примеры формулировки диагноза:
ИБС: Стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный (БДУ, 2008г.) кардиосклероз. ХСН IIА ФКIII
ИБС: Стенокардия напряжения ФК III. Состояние после прямой реваскуляризации миокарда (2009г). ХСН IIБ ФКIII
ИБС: Стенокардия напряжения ФК II. Нарушения ритма сердца: желудочковая экстрасистолия (III класс по Lown). ХСН I ФКII
ИБС: Впервые возникшая стенокардия напряжения. ХСН I ФКI
Принципы диагностики заболевания в амбулаторных условиях.
Среди различных видов ИБС, наиболее часто, клинической манифестацией является стенокардия.
Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинной боли, вызываемой физической или эмоциональной нагрузкой либо другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия, холод, статическая нагрузка, обильный прием пищи и т.д.). Преходящая ишемия миокарда (коронарогенная боль) характеризуется тремя основными признаками:
1. загрудинная боль, в левой половине грудной клетки преимущественно давящего, сжимающего, жгущего характера или ощущение дискомфорта, длящаяся до 15-20 минут (максимум 30 минут)
2. возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе
3. боль проходит после прекращения действия фактора, вызвавшего повышенную потребность миокарда в кислороде либо после приема нитроглицерина
Важно отметить, что кроме типичных болевых ощущений при стенокардии возможны иррадиирующие боли, которые возникают, как правило, в левой руке, плече, лопатке, ключице, реже в нижней челюсти слева, в зубах слева, в эпигастральной области. Также возможен атипичный вариант стенокардитических приступов – ощущение боли справа.
Кроме того, стенокардитические приступы могут сопровождаться одышкой, перебоями в работе сердца, ощущением нарушения ритма сердца, слабостью, признаками сердечной недостаточности.
Диагноз стабильной стенокардии напряжения устанавливают в случаях устойчивой во времени (не менее 3 месяцев, но иногда в течение нескольких лет) закономерности возникновения болевых приступов от нагрузки определенного уровня. Пороговый уровень максимально переносимой больным физической нагрузки позволяет определить тяжесть стабильной стенокардии напряжения, характеризуемую функциональным классом (ФК), который обязательно указывается в диагнозе.
В период до 3 месяцев со дня возникновения первого приступа стенокардия считается впервые возникшей. Необходимость выделения этой формы связана с неопределенностью прогноза, что требует наблюдения за больным в динамике. Трехмесячный период необходим для наблюдения за течением ИБС: исчезновение приступов, переход в стабильную либо прогрессирующую стенокардию, развитие острого инфаркта миокарда.
О прогрессировании стенокардии напряжения можно судить по снижению уровня пороговой физической нагрузки, при которой возникают приступы, нарастанию их частоты и тяжести, увеличению необходимого количества таблеток нитроглицерина в сутки. Так же, как впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия характеризуется неопределенностью прогноза и может предшествовать развитию острого инфаркта миокарда.
При вариантной стенокардии (вазоспастической, спонтанная, стенокардии Принцметалла) болевые приступы возникают без видимой связи с физической нагрузкой или эмоциональным стрессом, т.е. факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Причиной развития преходящей ишемии миокарда в этом случае считается спазм коронарных артерий. Приступы вариантной стенокардии чаще наблюдаются у женщин пожилого возраста, возникают ночью или в ранние утренние часы, иногда сопровождаются аритмией, прием нитроглицерина малоэффективен. При снятии ЭКГ, в отличие от стенокардии напряжения, выявляется преходящий подъём сегмента SТ.
В условиях высокой медико-социальной значимости ИБС важно помнить, что большая часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого ИМ. Эпизоды безболевой ишемии миокарда обычно диагностируют во время проб с физической нагрузкой или при суточном мониторировании ЭКГ (СМЭКГ), а также при плановых регистрациях ЭКГ. Эпизоды безболевой ишемии миокарда, диагностированные при СМЭКГ - предиктор неблагоприятного течения и исхода заболевания. Повреждающее действие эпизодов ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии, вне зависимости от того, являются они болевыми или безболевыми.
Таким образом, среди преходящих форм ишемии миокарда можно выделить стабильную, вазоспастическую стенокардию и безболевую ишемию миокарда. Следует обратить внимание, что указанные клинические варианты стенокардии могут встречаться не по отдельности, а возможно сочетание любых ее форм.
Крайне важно для улучшения сердечно-сосудистого прогноза каждого пациента и оптимизации тактики лечения выявить и иметь возможность оценить общее количество стенокардитических приступов за сутки. Достижение поставленной задачи возможно только после проведения комплекса диагностических мероприятий направленных на установление и регистрацию эпизодов ишемии миокарда.
Правильно выполненный расспрос пациента позволяет с высокой степенью вероятности установить диагноз стенокардии. Из анамнестических данных большое значение имеют продолжительность и характер болей, одышки или аритмии, связь их с физической нагрузкой, а также ее объём, который пациент может выдержать без возникновения приступа, эффективность различных лекарственных средств при возникновении приступа (в частности, эффективность нитроглицерина). Важно выяснить наличие факторов риска.
Объективных симптомов, характерных для ИБС, нет. Однако, физикальное обследование позволяет выявить ряд маркеров, указывающих на наличие атеросклеротического процесса, либо признаков хронической ишемии миокарда:
признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксентелазмы, краевое помутнение роговицы глаза («старческая» или «сенильная» дуга), стенозирующее поражение магистральных артерий (сонных, подключичных, периферических артерий нижних конечностей и др.);
патологическая пульсация в прекардиальной области;
возможно выявление постоянного систолического шума на верхушке сердца или сразу после физической нагрузки – свидетельство ишемии в области сосочковых мышц.
Лабораторно-инструментальная диагностика
Выполнение общеклинических методов диагностики – ОАК, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы (дифференциальная диагностика с заболеваниями сопровождающимися тахикардией и повышением метаболических потребностей миокарда – анемия, воспалительные процессы), АсТ, АлТ, билирубина, группы показателей, являющимися факторами риска развития ИБС – нарушения липидного спектра крови (увеличение ОХ, ХС-ЛПНП, ТГ, снижение ХС-ЛПВП), наличия СД (явного или латентного), уровня креатинина, расчет СКФ.
Инструментальные методы диагностики, используемые для верификации хронической ишемии миокарда условно можно поделить на обязательные и альтернативные.
К обязательным методам диагностики относятся:
1. ЭКГ
1.1 ЭКГ в покое
1.2 ЭКГ во время приступа
1.3 ЭКГ с физической нагрузкой
2. Эхокардиография (ЭхоКГ)
Альтернативные методы инструментального обследования больного выполняются при неинформативности или недостаточной информативности обязательных методов, а также в случае противопоказаний к их проведению.
К альтернативным методам диагностики относятся:
1. Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС)
2. Холтеровское мониторирование ЭКГ
3. Стресс-ЭхоКГ
4. Перфузионная сцинтиграфия миокарда (или однофотонная эмисионная компьютерная томография - ОФЭКТ)
5. Мультиспиральная компьютерная томография сердца и сосудов
Золотым стандартом диагностики стенокардии является коронароангиография
ЭКГ в покое, во время приступа и межприступный период
ЭКГ в покое обычно малоинформативна и не исключает ишемию как причину болей в сердце. В то же время с помощью ЭКГ, зарегистрированной в покое можно выявить признаки хронической ишемии – перенесенный ранее ИМ по наличию патологического зубца Q, инверсию зубца Т, маркеры сформировавшейся в области рубца аневризмы сердца (платообразный, «застывший» подъем сегмента ST в сочетании с глубоким зубцом QS), а также различные нарушения ритма и проводимости. Наличие нарушений проводимости и тахиаритмий – указание на расширение диагностики для уточнения кардиальной патологии.
В период приступа могут возникать горизонтальное снижение интервала ST более 1 мм от изолинии, указывающее на субэндокардиальное поражение, или появление отрицательного зубца Т или его уплощение (может быть и двухфазным). При выраженной ишемии возможен подъем сегмента ST. Отличительным признаком от острого коронарного синдрома в таком случае является возвращение к исходному состоянию сегмента ST сразу после прекращения ишемии.
Рекомендации по регистрации ЭКГ в покое у больных стенокардией.
Класс 1 (все больные)
1. ЭКГ в покое при отсутствии приступа стенокардии (С)
2. ЭКГ во время приступа боли (если возможно) (В)
Рекомендации по повторной регистрации ЭКГ в динамике
Класс II b
1. Повторная регистрация ЭКГ в динамике при отсутствии изменений состояния больного (С)
Изменения, выявленные на ЭКГ малоспецифичны и указывают на необходимость проведения нагрузочного ЭКГ-теста.
ЭКГ тест с физической нагрузкой
ЭКГ тест с дозированной физической нагрузкой имеет огромное значение для диагностики и лечения больных с ИБС и определяется как метод выбора при обследовании больных с подозрением на стенокардию. Основными показаниями для проведения теста являются доказательство или исключение ИБС у лиц с неясными прекардиальными болями и нормальной или почти нормальной ЭКГ в покое, определение тяжести течения ишемии миокарда, а также прогнозирование сердечно-сосудистого риска.
Нагрузочный тест также используют для определения эффективности лечения (терапевтического, хирургического) и в качестве метода скрининга у бессимптомных больных с множественными факторами риска. ЭКГ тест относительно дешев, доступен и хорошо стандартизируется. В качестве индуктора ишемии может быть выбрана велоэргометрия, ходьба на беговой дорожке (тредмил), степ-тест, ходьба на фиксированную дистанцию, подъём по лестнице. Тредмил является методом создания более физиологичной изотонической (динамической) дозированной физической нагрузки и предпочтительнее у лиц пожилого возраста, не способных вращать педали велоэргометра.
|
