4.11.1 Общие подходы к лечению гриппа.
Лечение детей, больных гриппом проводится в амбулаторных условиях и условиях стационара.
В амбулаторных условиях лечение осуществляется детям с легкой и среднетяжелой степенью тяжести гриппа. В случае безуспешности проводимого лечения или его невозможности в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации в стационар.
Обязательной госпитализации в инфекционные отделения медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь детям с инфекционными заболеваниями, подлежат пациенты, переносящие заболевание с тяжелой или среднетяжелой, с осложнениями, степенью тяжести, а также дети из закрытых заведений или проживающие в неблагоприятных бытовых условиях.
.
Критериями обязательной госпитализации являются:
выраженность общего интоксикационного синдрома (ИТШ с резким возбуждением, судорожным синдромом и потерей сознания на фоне гипертермии);
геморрагический синдром (носовое кровотечение, примесь крови в мокроте, рвотных массах и стуле, геморрагическая сыпь), развитие ДВС-синдрома или синдрома Гассера с формированием ОПН;
гемодинамическая нестабильность с развитием централизации периферического кровообращения (холодные конечности, цианоз, мраморность кожных покровов на фоне общей бледности и гипертермии, развитие коллапса и комы);
выраженная ДН на фоне диффузного цианоза и бледности, а также симптомов пневмонии и признаков возможного ОРДС: кашель с выделением пенистой мокроты с примесью крови, укорочение легочного звука при перкуссии, большое количество разнокалиберных влажных хрипов и обильная крепитация при аускультации, резкое падение АД, глухость сердечных тонов и аритмия;
новорожденные и дети первых лет жизни со среднетяжелыми формами болезни, но с осложненным течением, с обострением сопутствующих заболеваний.
Показания для госпитализации расширяются по мере уменьшения возраста заболевшего, ухудшение состояния которого часто происходит катастрофически с быстрым прогрессированием и генерализацией процесса, с развитием менинго-энцефалических реакций и геморрагического синдрома, и нередко от правильной врачебной тактики зависит сохранение жизни ребенка.
Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.
Принципы лечения больных гриппом предусматривают одновременное решение нескольких задач:
предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием;
предупреждение развития и купирование патологических процессов осложнений;
предупреждение формирования остаточных явлений.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
период болезни;
тяжесть заболевания;
возраст больного;
преморбидный фон пациента;
наличие и характер осложнений;
доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с видом оказания медицинской помощи.
4.11.2 Методы лечения
Выбор метода лечения гриппа зависит от клинической картины, выраженности симптомов, степени тяжести заболевания, наличия осложнений.
Лечение гриппа включает:
Режим.
Диету.
Методы медикаментозного лечения:
- средства этиотропной терапии;
- средства патогенетической терапии;
-средства симптоматической терапии;
- средства иммунотерапии и иммунокоррекции.
Методы не медикаментозного лечения:
физиотерапевтические методы лечения
физические методы снижения температуры
санация верхних дыхательных путей ;
аэрация помещения
гигиенические мероприятия.
Лечение гриппа должно начинаться сразу же после появления первых симптомов заболевания с учетом их выраженности, включая:
Инактивация возбудителя гриппа (терапия, представленная двумя группами препаратов):
Этиотропные противовирусные, препятствующие проникновению и последующую репродукцию вируса в клетках респираторного тракта (ингибиторы нейраминидазы, успешно применяемые при всех вариантах гриппа) - с 1 года Осельтамивир и с 5 лет Занамивир; а также с 3 лет противовирусный препарат-иммуномодулятор- арбидол ( МНН-умифеновира гидрохлорида моногидрат). Препараты римантадина не активны в отношении вируса гриппа В и не рекомендуются ВОЗ в настоящее время для лечения гриппа А из-за высокой частоты встречаемости резистентных к нему штаммов вируса гриппа А.
Интерфероны и их индукторы, осуществляющие помощь иммунокомпетентным структурам в инактивации возбудителей (новорожденным - Гриппферон, Виферон, Деринат (Дезоксирибонуклеат натрия); с 6 месяцев - Генферон-лайт; с 3 лет - Кагоцел, с 4 лет-Циклоферон (МНН- Меглумина акридонацетат); с 7 лет – Тилорон).
Действие на возбудителя развившихся осложнений (антибактериальные препараты), с учетом чувствительности к антибиотикам, выявленного возбудителя. При отсутствии выделения возбудителя, на основании литературных данных о наиболее вероятном патогене при развитии осложнений при гриппе. Необходимость, целесообразность и показания для назначения антибиотиков при гриппе обусловлены развитием вирусно-бактериальной микст-инфекции, осложнений в виде синусита, тонзиллита, отита, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и т.д.
Предотвращение возникновения и восстановление дисбаланса адаптационно-регуляторных механизмов, а также нарушения функции отдельных органов (посиндромная, патогенетически обусловленная терапия).
Восстановление нарушенного иммунитета (или его отдельных звеньев) при осложненном течении заболевания или у лиц с неблагоприятным преморбидным фоном (иммунореабилитирующая терапия).
Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации используемых для лечения гриппа:
Лекарственная группа
|
Лекарственные средства
|
Показания
|
Уровень* доказательности
|
Ингибиторы нейраминидазы (J05AH)
|
Осельтамивир
|
Этиотропное противовирусной средство, препятствующее проникновению и последующей репродукции вируса гриппа в клетках респираторного тракта.
Применяется с 1 года.
|
1++
|
Занамивир
|
Этиотропное противовирусной средство, препятствующее проникновению и последующей репродукции вируса гриппа в клетках респираторного тракта.
Применяется с 5 лет.
|
1++
|
Циклические амины (J05AC)
|
Римантадин
|
Этиотропное противовирусной средство, блокирует включение вируса в клетку-хозяина, ингибирует высвобождение вирусного генома в клетке.
Применяется с 1 года.
|
1++
|
Интерфероны (L03AB)
|
Интерферон альфа
|
Клинические проявления гриппа в любом возрасте
|
2+
|
Другие иммуностимуля-торы (L03AX)
|
Меглюмина акридонацетат
|
Клинические проявления гриппа. Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату
|
2+
|
Тилорон
|
Клинические проявления гриппа. Противопоказан детям до 7 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату
|
2+
|
Анаферон
|
Клинические проявления гриппа. Противопоказан детям до 1 месяца, при повышенной чувствительности к препарату
|
2+
|
Иммуноглобулины, нормальные человеческие (J06BA)
|
Иммуноглобулин
человека
нормальный
|
При лечении тяжелых форм вирусной инфекций
|
2+
|
Прочие противовирус-ные препараты (J05AX)
|
Метилфенилтио-метилдиметиламинометилгидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир
|
Клинические проявления гриппа. Противопоказан детям до 2 лет
|
2+
|
|
Кагоцел
|
Клинические проявления гриппа. Индуцирует продукцию интерферона. Противопоказан детям до 3 лет
|
2+
|
Производные пропионовой кислоты (M01AE)
|
Ибупрофен
|
При повышении температуры более 37,5-38,0ₒС, миалгическом синдроме
|
2++
|
Анилиды (N02BE)
|
Парацетамол
|
При повышении температуры более 37,5-38,0ₒС
|
2++
|
Пиразолоны (N02BB)
|
Метамизол натрия
|
При повышении температуры более 39,0ₒС
|
2++
|
Производные уксусной кислоты и родственные соединения (M01AB)
|
Диклофенак
|
При повышении температуры более 38,0ₒС, болевом синдроме
|
1+
|
Производные триазола (J02AC)
|
Флуконазол
|
При сопутствующей грибковой инфекции
|
1+
|
Антибиотики (J02AA)
|
Нистатин
|
При сопутствующей грибковой инфекции
|
1+
|
Другие аминогликозиды (J01GB)
|
Амикацин
|
При среднетяжелой и тяжелой форме гриппа, проявлениях экзантемы или лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики
|
2+
|
Макролиды (J01FA)
|
Азитромицин
|
При среднетяжелой и тяжелой форме гриппа, проявлениях экзантемы или лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики
|
2+
|
Кларитромицин
|
При среднетяжелой и тяжелой форме гриппа, проявлениях экзантемы или лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики
|
2+
|
Спирамицин
|
При среднетяжелой и тяжелой форме гриппа, проявлениях экзантемы или лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики
|
2+
|
Цефалоспорины 3-го поколения (J01DD)
|
Цефотаксим
|
При среднетяжелой и тяжелой форме гриппа, проявлениях экзантемы или лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики
|
2+
|
Цефтриаксон
|
При среднетяжелой и тяжелой форме гриппа, проявлениях экзантемы или лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики
|
2+
|
Цефалоспорины 4-го поколения (J01DЕ)
|
Цефепим
|
При тяжелой форме гриппа, проявлениях экзантемы или лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики, отсутствие эффекта при использовании антибиотиков других групп
|
2+
|
Антибиотики гликопептидной структуры (J01XA)
|
Ванкомицин
|
При среднетяжелой и тяжелой форме гриппа, проявлениях экзантемы или лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики, отсутствие эффекта при использовании антибиотиков других групп
|
2+
|
Карбапенемы (J01DH)
|
Меропенем
|
При среднетяжелой и тяжелой форме гриппа, проявлениях экзантемы или лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики, отсутствие эффекта при использовании антибиотиков других групп
|
2+
|
Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (J01CR)
|
Амоксициллин + [Клавулановая кислота]
|
При среднетяжелой и тяжелой форме гриппа, длительной лихорадке, суперинфекции, наличие осложнений (синусит, бронхит, отит, пневмония и др.)
|
2+
|
Кортикостерои-ды для местного применения (А07ЕА)
|
Будесонид
|
С противовоспалительной целью у пациентов для купирования бронхообструктивного синдрома
|
2+
|
Кортикостероиды (R01AD)
|
Беклометазон
|
С противовоспалительной целью
|
2+
|
Глюкокортикои-ды (H02AB)
|
Преднизолон
|
При среднетяжелой и тяжелой форме гриппа, с выраженными проявлениями лекарственной аллергии, при угрожающем назофарингеальном отеке, шоке
|
2+
|
Дексаметазон
|
При среднетяжелой и тяжелой форме гриппа, с выраженными проявлениями лекарственной аллергии, при угрожающем назофарингеальном отеке, отеке головного мозга, неврологических осложнениях, шоке
|
2+
|
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (B05BB)
|
Калия хлорид +
Кальция хлорид +
Магния хлорид +
Натрия ацетат +
Натрия хлорид
|
С целью дезинтоксикации
|
2+
|
Меглюмина натрия
сукцинат
|
С целью дезинтоксикации
|
2+
|
Натрия хлорида
раствор сложный
[Калия хлорид +
Кальция хлорид +
Натрия хлорид]
|
С целью дезинтоксикации
|
2+
|
Другие ирригационные растворы (B05CX)
|
Декстроза
|
С целью дезинтоксикации
|
2+
|
Аскорбиновая кислота (витамин С) (А11GA)
|
Аскорбиновая кислота
|
Обладает выраженным антиоксидантным действием
|
2+
|
Аминокислоты (В02АА)
|
Аминокапроно-вая кислота
|
При геморрагическом синдроме с гемостатической целью
|
2+
|
Растворы электролитов (B05XA)
|
Натрия хлорид
|
Восполнение электролитных нарушений
|
2+
|
Калия хлорид
|
Восполнение электролитных нарушений
|
2+
|
Адреномимети-ки (R01AA)
|
Ксилометазолин
|
При выраженном затруднении носового дыхания
|
2+
|
Противодиарей-ные микроорганизмы (A07FA)
|
Бифидобактерин
бифидум +
Кишечные палочки
|
При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений
|
2+
|
Адсорбирующие кишечные препараты (А07ВС)
|
Смектит
диоктаэдричес-кий
|
При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений
|
2+
|
Муколитические препараты (R05CB)
|
Ацетилцистеин
|
При наличии катарального синдрома
|
2+
|
Другие противокашле-вые средства и отхаркивающие средства (R05FB)
|
Амброксол +
Натрия глицирризинат +
Тимьяна ползучего травы экстракт
|
При наличии катарального синдрома
|
2+
|
Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (R03DX)
|
Фенспирид
|
При наличии катарального синдрома
|
2+
|
Селективные бета2-адреномиметики (R03AC)
|
Сальбутамол
|
При наличии бронхообструктивного синдрома
|
2+
|
Производные бензодиазепина (N05BA)
|
Диазепам
|
При наличии судорожного синдрома
|
2+
|
Сульфонамиды (С03СА)
|
Фуросемид
|
С целью нормализации диуреза
|
2+
|
Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта (А03FA)
|
Метоклопрамид
|
Для купирования рвоты
|
2+
|
Свежезамороженная плазма
|
Плазма
|
При развитии кровоточивости, кровотечений
|
2+
|
Эритроциты с удаленным лейкоцитарным слоем
|
Эритроцитарная взвесь
|
При развитии кровоточивости, кровотечений, анемии
|
2+
|
Другие системные гемостатики (В02ВХ)
|
Этамзилат
|
При развитии кровоточивости, кровотечений
|
2+
|
Примечане: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой
Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории РФ, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.
Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442)).
4.12 Реабилитация
Основные принципы реабилитации:
Реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;
Необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;
Восстановительные мероприятия имеют комплексный характер с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;
Реабилитационно-восстановительные мероприятия и воздействия должны быть адекватны адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;
Проводимые мероприятия.должны иметь постоянный контроль эффективности. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).
4.13 Критерии выздоровления:
стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;
отсутствие интоксикации;
отсутствие воспалительного процесса в верхних и нижних дыхательных путях;
нормализация показателей крови;
купирование осложнений.
4.14 Диспансерное наблюдение
Диспансерное наблюдение при гриппе необходимо только при тяжелой или осложненной форме заболевания. Частота осмотров, объем обследования зависят от перенесенного осложнения.
N
п/п
|
Частота обязательных контрольных обследований врачом-педиатром участковым
|
Длительность наблюдения
|
Показания и периодичность консультаций врачей-специалистов
|
1
|
2
|
3мес
|
4
|
1
|
3
|
3 мес.
|
Врач-педиатр участковый (врач-педиатр поликлиники)
|
4.15 Общие подходы к профилактике
Больного изолируют в домашних условиях или в изоляторе (в закрытых детских коллективах) , а в условиях стационара -в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию на длительность периода разгара болезни до полного клинического выздоровления (в среднем на 1 неделю). После клинического выздоровления ребенок допускается в детское учреждение.
Необходимо обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода,. осуществлять частое проветривание и влажную уборку помещения с помощью имеющихся бытовых моющих и дезинфицирующих средств;
посуду, используемую больным, необходимо кипятить или обрабатывать, дезинфицирующими средствами в специальной емкости;
тщательно мыть руки с мылом после каждого контакта с больным;
носить маски, имеющиеся в продаже или сделанные из подручных материалов (ватно-марлевые) при условии их смены через каждые 2 часа с последующей утилизацией или надлежащей стиркой и двухсторонним проглаживанием.
Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не проводятся
Специфическая профилактика гриппа включает вакцинопрофилактику и экстренную химиопрофилактику. Вакцинация против гриппа проводится ежегодно в осенний период. Экстренная химипрофилактика проводится этиотропными препаратами и имуномодуляторами при контакте с больным гриппом.
4.16 Организация оказания медицинской помощи больным гриппом.
Медицинская помощь детям больным гриппом оказывается в виде:
первичной медико-санитарной помощи;
скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.
Медицинская помощь детям больным гриппом может оказываться в следующих условиях:
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) при легкой степени тяжести гриппа;
в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) при легкой и средней степени тяжести гриппа;
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) при средней и тяжелой степени тяжести, а также при легкой степени тяжести гриппа по социальным показаниям.
Первичная медико-санитарная помощь детям предусматривает:
первичную доврачебную медико-санитарную помощь при легкой степени тяжести гриппа;
первичную врачебную медико-санитарную помощь при легкой и средне тяжелой степени тяжести гриппа;
первичную специализированную медико-санитарную помощь при среднетяжелой и тяжелой степени тяжести гриппа.
Первичная медико-санитарная помощь детям оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, родильных домах, перинатальных центрах, медицинских кабинетах дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования) учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования (далее - образовательные учреждения) средним медицинским персоналом.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется участковым врачом-педиатром, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.
При подозрении или выявлении у ребенка инфекционного заболевания, не требующего стационарного лечения по состоянию здоровья ребенка, врач-педиатр участковый (врачи общей практики (семейные врачи), средние медицинские работники медицинских организаций или образовательного учреждения) при наличии медицинских показаний направляет ребенка на консультацию в детский кабинет инфекционных заболеваний медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-инфекционистом.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям оказывается врачами-инфекционистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Лечение детей осуществляется в условиях стационара по направлению врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание.
5. Характеристика требований
5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям при гриппе легкой степени тяжести)
Фаза
|
Острая
|
Стадия
|
Легкая степень тяжести
|
Осложнение
|
Вне зависимости от осложнений
|
Вид медицинской помощи
|
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь
|
Условия оказания
|
Амбулаторно
|
Форма оказания медицинской помощи
|
Неотложная
|
Продолжительность лечения
|
7 дней
|
|
