Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным гриппом
|
Скачать 2 Mb.
|
4.4 Общие подходы к диагностикеДиагностика «Гриппа» производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний. Такими факторами могут быть: - наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения; - неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением; - угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение специалиста по профилю; - отказ от лечения. 4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
При легкой степени тяжести гриппа температура тела не повышается выше 38,5°С (может даже оставаться нормальной), интоксикационный (озноб, недомогание, потливость, снижение аппетита) и катаральный синдромы (острый ринит, фарингит, трахеит) выражены слабо или умеренно. Геморрагические проявления и осложнения отсутствуют. Среднетяжелая степень тяжести, доминирующая в 86-90% случаев среди госпитализированных пациентов, характеризуется повышением температуры тела в пределах 38,5—39,5°С, умеренно или сильно выраженным интоксикационным синдромом (озноб, слабость, головная боль, головокружение, миалгия, артралгия, сонливость или повышенная возбудимость, адинамия, рвота, тошнота). В ряде случаев повышение температуры тела, преимущественно в виде гипертермии, может быть единственным проявлением заболевания. Синдром поражения респираторного тракта умеренно выражен, с развитием ринита, фарингита, трахеита, возможно, бронхита. Геморрагический синдром проявляется носовыми кровотечениями, петехиальной геморрагической сыпью на кожных покровах и слизистых оболочках, выраженных умеренно и непродолжительно. Возможно развитие осложнений. Для тяжелой степени тяжести заболевания характерно повышение температуры тела ≥39,5°С, ярко выраженный интоксикационный синдром с развитием энцефалической или менингоэнцефалической реакций (бред, галлюцинации, судороги, спутанность или потеря сознания, рвота), геморрагический синдром (носовое кровотечение, мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях, геморрагии в слизистую оболочку рта и носа, заднюю стенку глотки, конъюнктивы, примесь крови в рвотных массах, кровохарканье, гематурия и т.д.), нередко имеет место развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Для гриппа, преимущественно обусловленного новым или значительно измененным вирусом (например, гриппа птиц типа А(H5N1) и А(H7N9), реже А (H1N1) pdm 2009), характерно острейшее, молниеносное начало, развитие различных вариантов токсикоза (нейротоксикоза, инфекционно-токсического шока (ИТШ), в сочетании с гемодинамическими расстройствами и признаками централизации кровообращения (холодные конечности, цианоз, мраморность кожных покровов на фоне общей бледности) и III степени ДВС-синдрома (гемокоагуляционного шока), нередко на фоне лейкопении и лимфопении.
4.6.1 Эпидемиологические критерии диагностики гриппа. Грипп протекает в виде эпидемий, пандемий, локальных вспышек, спорадических заболеваний. Восприимчивость к вирусам гриппа всеобщая, подтверждением чего является почти 100 % заболеваемость при заносе инфекции в длительно изолированные популяции, а также быстрое распространение инфекции, наблюдаемое во время пандемии гриппа. Источником инфекции при гриппе являются, в основном, больные люди в остром периоде заболевания, в том числе с легкой или бессимптомной формой, реже — реконвалесценты, выделяющие вирус в течение двух недель от начала заболевания. Иногда наблюдаются факты еще более длительного выделения вирусов гриппа (до 22–25-го дня при гриппе А и до 30-го дня при гриппе В). Возможно инфицирование людей вирусами гриппа животных или птиц. В настоящее время высоко патогенный вирус «птичьего» гриппа A (H5N1) широко распространился по Восточному полушарию. Кроме опустошительных эпизоотий среди диких и домашних птиц, нередко вызывает чрезвычайно тяжелую форму заболевания у людей с летальностью до 50–60 %, но при этом отсутствует факт передачи возбудителя от человека к человеку, несмотря на его высокую патогенность, что ограничило пандемическое распространение вируса. В 2003 г. в Нидерландах была зарегистрирована вспышка гриппа A (H7N7) среди птиц с последующим развитием инфекции у 86 работников птицефермы, один из которых умер. В трех случаях зафиксирована передача вируса при контакте в семьях. В марте 2013 г. в нескольких провинциях Китая были зафиксированы случаи тяжелого гриппа с высокой летальностью (из 135 заболевших 44 человека умерли), обусловленного вирусом гриппа птиц А (H7N9). Осенью 2012 г. в 13 штатах США зарегистрировано 307случаев заболеваний гриппом, обусловленным новым штаммом свиного гриппа A (H3N2v), который включал в свою структуру ген М-белка вируса гриппа H1N1 pdm2009. Все заболевшие (преимущественно дети) находились в контакте с животными. Симптомы характерны для гриппа (лихорадка, кашель, фарингит, ринорея, миалгия и головная боль), зарегистрирован один летальный исход. Передача от человека к человеку подтверждена в единичных случаях. С целью слежения за своевременным обнаружением появления существенных изменений, в том числе и генетических, в составе возбудителей гриппа, которые могли бы стать причиной пандемии и надзора за обеспечением надлежащего лечения и принятием профилактических мер Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 2009 г. была создана «Глобальная система надзора за гриппом» (GISN), которая объединяет деятельность Национальных центров по гриппу (НЦГ) ряда стран мира, являющихся центрами контроля за циркуляцией вирусов гриппа в мире и их изучения. В России надзор за гриппом осуществляется в рамках Федерального центра по гриппу и ОРЗ и Национального центра по гриппу ВОЗ, работающих на базе НИИ гриппа и Центра экологии и эпидемиологии гриппа при НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН. Путь передачи инфекции: воздушно-капельный. Сезонность: преимущественно зимне- весенняя.. Характеристика эпидемического порога: Исходными данными для вычисления эпидемических порогов являются статистические сведения о суммарной заболеваемости гриппом и ОРВИ в интенсивных показателях на 10 тыс. населения за календарные недели каждого года в течение последних 5-10 лет. В сгруппированном по стандартным календарным неделям ретроспективном массиве информации в каждом году определяют недели, в течение которых в субъекте была эпидемия гриппа. При этом следует учитывать, что в разных возрастных группах их продолжительность часто неодинакова. Такие недели из расчета исключают. За эпидемические пороги принимают верхние толерантные пределы еженедельных показателей неэпидемической заболеваемости гриппа и ОРВИ по всему населению в целом и по отдельным возрастным группам в каждом городе. 4.7 Лабораторная диагностика 4.7.1 Методы лабораторной диагностики
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой. 4.7.3 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики
В результатах биохимических исследований крови при тяжелом течении гриппа выявляются следующие изменения:
При иммунологическом исследовании имеет место значительное повышение содержания провоспалительных цитокинов IL-6, IL-10 и IL-15, а также IL-8 IL-1, IFN-g и ТNF (цитокиновый шторм). Повышается интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) по содержанию конечных продуктов ПОЛ – малонового диальдегида (МДА). 4.8 Инструментальная диагностика
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой
Выделяют 4 стадии развития ОРДС:
4.9 Специальная диагностика 4.9.1 Показания к проведению специальной диагностики Использование специальных методов диагностики необходимо:
верхних и нижних дыхательных путей) требуется оценить:
4.9.2 Методы специальной диагностики
показателям изменения функции внешнего дыхания (ФВД): с помощью спирометрии или компьютерной пневмотахографии
4.9.3 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам специальной диагностики
Выявленное повышение ВЧД и нарушение структуры сосудов мозга в сочетании с показателями нарушения коагулограммы и наличием соответствующих симптомов (резкая головная боль, повторная рвота, не приносящая облегчения, потеря сознания, судороги) являются критериями поражения (воспаление, отек, кровоизлияние и др.) вещества мозга или его оболочек.
появление разнохарактерных структурных повреждений канальцев и отек интерстициальной ткани, видимых при УЗИ , МРТ и изотопной ренографии почек. Результаты биохимического исследования крови и мочи, а также развитие деструкции почечных канальцев и появление отека в интерстициальной ткани почек, свидетельствует о нарушении основных функций почек и возможности развития острой почечной недостаточности (ОПН). 3.Признаками нарушения ФВД, свидетельствующими о нарушении функциональной активности легких, являются снижение ЖЕЛ и ФЖЕЛ, ОФВШ, ПСВ, а также МОС 50 и МОС 75. 4.10 Обоснование и формулировка диагноза При постановке диагноза «Грипп» формулируют сам диагноз (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и его обоснование. При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические и лабораторные (инструментальные) данные, на основании которых подтвержден диагноз «Грипп». Постановка диагноза «Грипп» возможна при наличии следующих клинических данных:
Пример диагноза: Грипп (ринофаринготрахеит), типичная форма, средняя степень тяжести, период разгара. При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой: - Осложнение: - Сопутствующее заболевание: 4.11 Лечение |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
