Донецкой Народной Республики 13. 10. 2016 №1191 унифицированный клинический протокол медицинской помощи
|
Скачать 1.25 Mb.
|
2) Классификация, основанная на предыдущей истории лечения ТБ (регистрационные группы случаев ТБ). Базируется исключительно на предыдущей истории лечения больных от ТБ и не зависит от бактериологического подтверждения или локализации заболевания, в т.ч.: Новые случаи ТБ (ВДТБ) – впервые в жизни диагностированные случаи ТБ (независимо от локализации) у лиц, которые никогда ранее не болели ТБ или лечились от ТБ менее 1 месяца. Повторные случаи ТБ: больные, которые ранее лечились от ТБ один месяц и более, независимо от результатов их лечения, и включают в себя следующие типы случаев: 1) рецидив ТБ или МРТБ/ (РТБ или РМРТБ) – повторно выявленный случай заболевания ТБ (с бактериовыделением или без него) у пациента, ранее успешно завершившего полный курс лечения ТБ (МРТБ) с результатом «излечен» или «завершил лечение»; 2) лечение после перерыва (ЛПП) – случай, когда больной ТВ прервал лечение более чем на 2 месяца подряд до завершения ОКХТ, и должен приступать к лечению заново (в соответствии с критериями для перерегистрации больных ТБ, прервавших лечение; 3) неудача лечения (НЛ) – повторно взятый на лечение больной ТБ, у которого результат лечения предыдущего случая (эпизода) ТБ определён как «неудача лечения» (с бактериовыделением или клиническая). Неудача, зарегистрированная по результатам лечения по 1 категории, обозначается как НЛ1, по 2 категории – как НЛ2; 4) прочий повторный случай ТБ (ПрТБ) - больной ТБ, который не соответствует критериям для перечисленных выше типов повторных случаев (нет данных о проводившемся ранее лечении и его результатах; больные с длительным (более 24 мес.) течением ТБ, др.). 5) переведенный – больной, переведенный (прибывший) с другой административной территории (страны) или из другого ведомства (ГСИН ДНР) для продолжения лечения. 3) Классификации на основе фармакорезистентности МБТ Базируется на результатах тестирования (микробиологического, молекулярно-генетического) МБТ на чувствительность (резистентность) к ПТП 1 и 2 рядов: 3.1. Чувствительный ТБ – при подтверждённой чувствительности МБТ ко всем ПТП 1 ряда. 3.2. Химиорезистентный ТБ (ХРТБ) – при подтверждённой устойчивости МБТ хотя бы к одному из ПТП 1 ряда, в т.ч.: 3.3. Монорезистентный ТБ: резистентность только к одному из ПТП 1 ряда. 3.4. Полирезистентный ТБ: резистентность к более чем одному из ПТП 1 ряда (но не к изониазиду и рифампицину одновременно). 3.5. Мультирезистентный ТБ (МРТБ): резистентность, как минимум, к изониазиду и рифампицину одновременно. 3.6. ТБ с расширенной резистентностью (РРТБ): мультирезистентный ТБ с дополнительной одновременной усточивостью, по крайней мере, к одному из фторхинолонов и к одному из трех инъекционных ПТП 2 ряда (капреомицину, канамицину или амикацину). Кроме того, ХРТБ делится на 2 группы по критерию устойчивости к рифампицину (т.к. этот критерий является маркером МРТБ): 3.7. Чувствительный к рифампицину (по данным ТЛЧ, молекулярно-генетических тестов у больных МБТ(+)) или условно чувствительный (при отсутствии МБТ у клинически диагностированных больных); 3.8. Резистентный к рифампицину ТБ (РУ-ТБ) (по данным ТЛЧ и/или молекулярно-генетических тестов), независимо от других видов (комбинаций) устойчивости к ПТП 1 и 2 рядов. *по данным регионального эпидмониторинга эта группа на ≥97% состоит из случаев МРТБ и только 3% составляют случаи РУ-ТБ с достоверно сохраненной (ТЛЧ) чувствительностью к изониазиду. Новая международная (ВОЗ) система оценки результатов лечения больных ТБ с 2014 г. предусматривает раздельное определение этих показателей для больных с чувствительным (условно чувствительным) ТБ и с РУ-ТБ. Также изменилась позиция ВОЗ в отношении необходимости широкого использования ТЛЧ к ПТП 1 и 2 ряда (уже на этапе первичной диагностики ТБ, а не после получения неудачи лечения), т.к. это позволяет своевременно корректировать схемы лечения больных, сокращать сроки лечения и достигать лучших показателей излечения у больных ТБ. В то же время осталась прежней рекомендация ВОЗ в отношении приоритетности проведения ТЛЧ к основным ПТП 2 ряда (фторхинолонам и инъекционным ПТП из 2й группы). Также обновлены рекомендации ВОЗ к определению понятия и ведению больных с риском МРТБ. 3.9. Риск мультирезистентного ТБ (рМРТБ) – определяет степень вероятности наличия у больного ТБ, приступающего к лечению, мультирезистентности (в ожидании результатов ТЛЧ). В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ (2015 г.) к случаям с высоким риском МРТБ (подлежащих экстренному переводу на схемы лечения МРТБ) рекомендуется относить только больных с: а) предварительным результатом (РИФ+) по данным молекулярно-генетических тестов; б) заболевших из подтверждённых контактов МРТБ. Больные с риском неудачи и с неудачей лечения из 1 и 2 категорий обязательно должны дождаться результатов ТЛЧ. По данным регионального эпидмониторинга, больные ТБ (за исключением указанных выше групп) по степени риска наличия у них МРТБ распределяются следующим образом (в порядке убыли риска): 1) больные с НЛ-2; 2) рецидивы; 3) больные с НЛ-1 и ЛПП (1-2); 4) прочие случаи. При этом, по данным регионального эпидмониторинга, достоверно не подтверждается более высокий риск МРТБ у болеющих ТБ ВИЧ-инфицированных лиц, по сравнению с перечисленными выше категориями больных. А.4.2. Категории больных ТБ Категория «0» (диагностическая для взрослых): 1. Больные с подозрением на ТБ (при наличии клиники), нуждающиеся в углублённой диффдиагностике с другими заболеваниями. 2. Лица, нуждающиеся в уточнении специфики и активности выявленных изменений на рентгенограммах (при отсутствии клиники). Максимальный срок наблюдения – до 3х месяцев. По ответственному решению республиканской и зональных ЦВКК (фтизиатрия) возможно проведение краткосрочных курсов специфической тест-терапии ПТП 1 ряда (не более 60 доз). Категория 1 Относятся больные с впервые диагностированным ТБ различных локализаций с бактериовыделением (ВДТБ МБТ+), а также больные с другими (тяжелыми) формами заболевания различных локализаций без бактериовыделения (ВДТБ МБТ–): милиарным, диссеминированным ТБ, деструктивным легочным ТБ (при единичных полостях более 3 см или при наличии более чем 3-х полостей меньшего размера); менингитом, казеозной пневмонией, туберкулезным перикардитом, перитонитом, ТБ кишечника, ТБ позвоночника с неврологическими осложнениями, урогенитальным ТБ; ТБ внутригрудных лимфоузлов с поражением более 2-х групп с одной стороны или 2-х и более групп с обеих сторон. В случае, когда ВДТБ с МБТ(+) и МБТ(-) имеет подтвержденный контакт с больным с установленным диагнозом МРТБ (высокий уровень риска МРТБ), такой случай регистрируется по 1 категории (с целью регистрации нового случая заболевания) и сразу же закрывается с результатом лечения «перевод в 4 кат.». Затем проводится регистрация случая по кат 4, и к моменту получения ТЛЧ МБТ (на жидкой или плотной среде и/или по результатам молекулярно-генетических тестов) больной лечится по режиму для 4 категории согласно ТЛЧ источника (максимум 1-1,5 мес.). Если МРТБ не подтверждается (культура положительная, резистентность не выявлена) в соответствии с решением МРТБ-консилиума больной продолжает лечение по схеме 4 категории или возвращается в 1 категорию. В случае подтверждения МРТБ или при отрицательной культуре, или когда удалось получить результат культурального исследования – больные продолжают начатое лечение в 4 кат. согласно ТЛЧ источника или полученным результатам ТЛЧ. Такие случаи ТБ являются приоритетными с точки зрения быстрого определения наличия или отсутствия мультирезистентности, поэтому должны быть в первую очередь продиагностированы с помощью ТЛЧ (на жидкой среде и/или молекулярно-генетическим методами). Внутри категории 1 также выделяются подкатегории: 1. Подкатегория 1.1. – больные с отсутствием достоверных данных о наличии у них устойчивости к Изониазиду. 2. Подкатегория 1.2. – больные с наличием достоверных данных о наличии у них устойчивости к Изониазиду. Предельный срок пребывания больного в Категории 1 ограничивается периодом его реального лечения по данной категории в соответствии с требованиями этого клинического протокола. По истечении 2-х месяцев перерыва в лечении больной должен быть (в т.ч. заочно) перерегистрирован либо в категорию 2 (в контингент ЛПП), либо с учётом полученных доз и последних результатов мониторинга лечения (в соответствии с Критериями для прервавших лечение больных) – в категорию 5.1. (ОИТБ). Категория 1 является исключительно «лечебной» (входят только больные, реально получающие лечение или с перерывом не более 2х месяцев). Из Категории 1 до момента завершения лечения больные могут перерегистрироваться в Категорию 2 (неудачи лечения и ЛПП) или в Категорию 4 (МРТБ или РУ-ТБ) по результатам ТЛЧ (МГ-тестов). Категория 2 Относятся любые случаи ранее леченого лёгочного или внелёгочного ТБ, которые регистрируют для повторного лечения: рецидив ТБ различной локализации (РТБ +/-); пациенты, которые лечатся после неудачного предыдущего лечения (НЛ-1,2 с МБТ+) и пациенты, которые возобновили лечение после ранее прерванного (> 2х мес.) лечения (ЛПП-1,2 с МБТ+); другой (ПрТБ с МБТ+/–). В случае, когда ранее леченный больной с МБТ(+) на момент текущей регистрации имеет высокий риск МРТБ (неудача лечения по 2 кат. по мазку/культуре), а молекулярно-генетические методы исследования для определения устойчивости к рифампицину недоступны, такой случай остается во 2 категории и лечится в соответствии с ней до получения ТЛЧ (такой больной по возможности должен быть изолирован от других больных). После получения результатов ТЛЧ (1,2) он перерегистрируется в 4 кат. (если выявлена устойчивость к рифампицину или подтвержден МРТБ) и переходит на соответствующий режим лечения. Такие случаи ТБ являются приоритетными с точки зрения быстрого определения наличия или отсутствия мультирезистентности, поэтому должны быть в первую очередь продиагностированы с помощью ТЛЧ на жидкой среде и молекулярно-генетических методов. В случае, когда РТБ с МБТ(+) и МБТ(-) имеет подтвержденный контакт с больным с установленным диагнозом МРТБ (высокий уровень риска МРТБ), такой случай регистрируется до 2 категории (с целью регистрации нового случая заболевания) и сразу же закрывается с результатом лечения «перевод в 4 кат.». Затем проводится регистрация случая по категории 4, и к моменту получения ТЛЧ (на жидкое среду или результатов устойчивости к рифампицину, полученных с помощью молекулярно-генетического теста) лечится по режимам для 4 категории согласно ТЛЧ источника (максимум 1-1,5 мес.). Примечание: Согласно рекомендациям ВОЗ, на временный стандартный режим лечения по 4 (МРТБ) кат. переводятся только больные с результатом (Риф+) по данным молекулярно-генетических тестов) и контакты с МРТБ. В случае наличия у больного признаков клинико-рентгенологической «неудачи лечения» по 1-й или 2-й категориям на стандартный режим по 4(МРТБ) категории он не переводится. В таком случае принимаются все возможные меры для исключения другой этиологии текущего заболевания, получения диагностического материала (эндо-, торако-, плевро - скопические и хирургические методы, биопсия и др.) для углубленного микробиологического исследования, или исключаются другие возможные причины неудачи (неадекватность суточных доз, нарушения назначенного режима лечения, несоблюдение ДОТ и тому подобное). Исключением из этого алгоритма и только по ответственному решению республиканского МРТБ-консилиума могут быть только больные ТБ/ВИЧ с неудачей лечения (НЛ 1 или 2), если их клиническое состояние реально представляет угрозу для жизни. Внутри Категории 2 (аналогично Категории 1) выделяются подкатегории: Подкатегория 2.1. – больные с отсутствием достоверных данных о наличии у них устойчивости к Изониазиду (с сохраненной чувствительностью к Рифампицину); Подкатегория 2.2. – больные с наличием достоверных данных о наличии у них устойчивости к Изониазиду (с сохраненной чувствительностью к Рифампицину). Кроме того, внутри Категории 2 (в т.ч. в подкатегориях 2.1. и 2.2.) выделяют диспансерные группы (А, Б и С): 1. Диспансерная группа 2(А) (соотв. 2(А), 2.1.(А), 2.2.(А) – включает больных соответствующих подкатегорий, которые реально получают назначенное лечение по 2-й Категории или прервали его на срок до 2х месяцев (могут далее переводиться в группы Б и С). 2. Диспансерная группа 2(Б) – больные с отсутствием достоверных данных о наличии у них МРТБ (РРТБ) или РУ-ТБ, которым по решениию республиканской или зональных ЦВКК(фтизиатрия) назначено паллиативное лечение (по тяжести процесса, наличию противопоказаний к хирургическому лечению, сопутствующей патологии, неэффективностью предыдущего лечения (сохраняется бактериовыделение более 24х мес. и др.). 3. Диспансерная группа 2(С) – больные из 2-й категории (в т.ч. автоматически перерегистрированные сюда из 1-й категории после 2х месяцев перерыва в лечении), которые по факту не получают лечение по данной Категории более 2х месяцев (отказ, потеряны из-под наблюдения, отсутствуют по месту жительства, нет ПТП и т.д.) и при этом: а) не имеют достоверных данных о наличии у них МРТБ; б) не соответствуют критериям для перевода в группу 2(Б); б) не могут быть переведены в категорию 5.1. (ОИТБ) с учётом Критериев для прервавших лечение больных. Примечание: 1) перевод в Категорию 5.1 больных, не завершивших полный курс лечения по Категории 2, возможен при условии достоверного отсутствия у них бактериовыделения и стабильной рентгенкартине (продуктивные очаги, цирротические изменения, стабильные полости распада, стабильные туберкуломы) по результатам 2х последовательных обследований с интервалом не менее 1 мес. (только по решению республиканского или зональных ЦВКК(фтизиатрия)); 2) больные, местонахождение которых в течение 6 мес. не было установлено, снимаются с текущего учёта (из контингента) и переводятся в «архив» (в случае их возвращения восстанавливаются на учёт по Кат. 2(С), далее (по результатам обследований) – ведутся по общему Алгоритму. Категория 3 Относятся больные с новыми случаями (ВДТБ) без бактериовыделения (ВДТБ МБТ(–)), которые не соответствуют критериям для включения в 1 категорию. В случае, когда ВДТБ с МБТ (–) имеет подтвержденный тесный контакт с больным с установленным диагнозом МРТБ (высокий уровень риска МРТБ), он должен быть немедленно обследован с помощью молекулярно-генетических методов. В случае положительного результата исследования без выявления устойчивости к рифампицину такой больной переводится в 1 категорию с обязательной коррекцией лечения в случае получения данных о наличии химиорезистентных форм ТБ после получения данных ТЛЧ МБТ. В случае получения результата «Риф+» такой больной по решению МРТБ-консилиума должен быть переведен на лечение по стандартной схеме для 4 категории с коррекцией лечения после получения данных ТЛЧ на жидкой или плотной среде. Предельный срок пребывания больного в Категории 3 ограничивается периодом его реального лечения по данной категории в соответствии с требованиями этого клинического протокола. По истечении 2-х месяцев прерванного лечения он должен быть автоматически перерегистрирован либо в категорию 2 (в контингент как ЛПП), либо с учётом полученных доз, последних результатов мониторинга лечения и в соответствии с Критериями для прервавших лечение больных – в категорию 5.1. (ОИТБ). Категория 4 Относятся больные с подтвержденными Рифампицин-устойчивыми формами ТБ (РУ-ТБ), в т.ч.: МРТБ, РРТБ и РУ-ТБ/с сохраненной чувствительностью к Изониазиду), а также некоторые группы больных с высоким риском МР ТБ. |
Похожие:
 |
Унифицированный клинический протокол Донецкой Народной Республики с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи |
|
Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с |
 |
Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с |
|
Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с |
|
Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с |
|
Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской... |
|
Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи... |
|
Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной(специализированной),третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи... |
|
Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «расстройства... Донецкой Народной Республике с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи |
|
Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический... Эти рубрики не используются при первичном кодировании заболевания. Они предназначены для использования в качестве дополнительных... |
|
Донецкой Народной Республики унифицированный клинический протокол... Риск заболеть раком достигает 27,7% для мужчин и 18,5% для женщин, то есть на протяжении 75 лет жизни злокачественные новообразования... |
|
Донецкой Народной Республики унифицированный клинический протокол... Риск заболеть раком достигает 27,7% для мужчин и 18,5% для женщин, то есть на протяжении 75 лет жизни злокачественные новообразования... |
|
Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол Пользователи протокола: врачи хирурги-стоматологи, челюстно-лицевые хирурги (взрослые и детские) |
|
Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол Болезни пульпы и периапикальных тканей. Пульпит. Острый очаговый пульпит постоянных зубов |
|
Донецкой Народной Республики 03. 09. 2015 №012. 1/33 министерство... Данная Инструкция определяет порядок заполнения формы отраслевой статистической отчетности №31 «Отчет о медицинской помощи детям... |
|
Третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской... Донецкой Народной Республики с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи |