Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол

Скачать 326.2 Kb.

Название	Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол
страница	1/4
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4

УТВЕРЖДЕН

Приказом Министерства

здравоохранения Донецкой

Народной Республики

01.02.2017 № 98

УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ
«ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА»

Перечень сокращений

АСТ	аспартатаминотрансфераза
АЛТ	аланинаминотрансфераза
ВИЧ	вирус иммунодефицита человека
КТ	компьютерная томография
ЛФК	лечебная физкультура
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
СОЭ	скорость оседания эритроцитов
УЗИ	ультразвуковое исследование
УФО	ультрафиолетовое облучение
ЭКГ	элекрокардиограмма

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.1. Диагноз:

Острый артрит височно-нижнечелюстного сустава.

Хронический артрит височно-нижнечелюстного сустава.

Артроз височно-нижнечелюстного сустава.
1.2. Код(ы) МКБ-10:

M 13.1 Моноартрит, не классифицированный в других рубриках

М 13.9 Артрит неуточненный

M.19.0 Первичный артроз других суставов

М.19.1 Посттравматический артроз других суставов

М.19.2 Вторичный артроз других суставов

М.19.8 Другой уточненный артроз
1.3. Пользователи протокола: врачи хирурги-стоматологи, челюстно-лицевые хирурги (взрослые и детские).
1.4. Цель протокола: организация и оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями ВНЧС.
1.5. Дата составления протокола: 2016 год.
1.6. Дата пересмотра протокола: через 3 года после его опубликования или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
1.7. Список разработчиков:

Список лиц, которые участвовали в разработке протокола:

№ п\п	Фамилия, имя, отчество	Должность
	Калиновский Дмитрий Константинович	Доцент кафедры стоматологии детского возраста и хирургической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
	Иващенко Александр Леонидович	Доцент кафедры стоматологии детского возраста и хирургической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
	Каминский Александр Григорьевич	Ассистент кафедры стоматологии детского возраста и хирургической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР
	Румянцев Сергей Викторович	Заведующий стоматологическим отделением Клинической Рудничной больницы г. Макеевки
	Степаненко Екатерина Борисовна	Главный врач КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 6 г. Донецка»
	Малашенко Юрий Петрович	Главный врач КУ «ГСП № 7 г. Донецка»

Согласовано рабочей группой по разработке медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики по профилю «Стоматология»

№ п\п	Фамилия, имя, отчество	Должность
	Лянник Виктория Александровна	Ведущий специалист отдела оказания медицинской помощи детскому населению Департамента организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики, председатель Рабочей группы
	Коваль Виктория Николаевна	Главный врач КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 2 г. Донецка», заместитель председателя Рабочей группы
	Лялька Владимир Николаевич	Главный врач КУ «ГСП № 1 г. Донецка»
	Ермакова Ирина Дмитриевна	Доцент кафедры детской стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
	Долгополов Максим Анатольевич	Заведующий ортодонтическим отделением КУ «ДГСП г. Донецка»
	Дегтяренко Елена Васильевна	Ассистент кафедры детской стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР
	Хода Сергей Иванович	Главный врач КУ «ДГСП г. Донецка», главный внештатный детский стоматолог Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
	Алешина Елена Валентиновна	Заместитель главного врача КУ «ДГСП г. Донецка»
	Колесникова Валентина Степановна	Заместитель главного врача КУ «ДГКСП г. Макеевка»
	Клименко Мальвина Геннадиевна	Врач-методист КУ «ДГСП г. Донецка»
	Малашенко Юрий Петрович	Главный врач КУ «ГСП № 7 г. Донецка»
	Иващенко Александр Леонидович	Доцент кафедры стоматологии детского возраста и хирургической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
	Калиновский Дмитрий Константинович	Доцент кафедры стоматологии детского возраста и хирургической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
	Каминский Александр Григорьевич	Ассистент кафедры стоматологии детского возраста и хирургической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР
	Румянцев Сергей Викторович	Заведующий стоматологическим отделением Клинической Рудничной больницы г. Макеевки
	Степаненко Екатерина Борисовна	Главный врач КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 6 г. Донецка»
	Крапивин Сергей Степанович	Доцент кафедры терапевтической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
	Колосова Оксана Викторовна	Доцент кафедры терапевтической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
	Мороз Анна Борисовна	Доцент кафедры терапевтической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
	Донская Светлана Ивановна	Главный врач КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 3 г. Макеевка»
	Чуркина Татьяна Викторовна	Заведующий отделением терапевтической стоматологии № 2 КУ «ЦГКБ № 1 г. Донецка»
	Стрельникова Наталья Александровна	Заместитель главного врача КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 3 г. Донецка»
	Корж Валерий Иванович	Доцент кафедры ортопедической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
	Яворская Людмила Витальевна	Доцент кафедры ортопедической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук
	Попов Василий Иванович	Врач-стоматолог Старобешевской Центральной районной больницы, главный стоматолог Старобешевского района
	Козорец Лилия Гариольдовна	Главный врач КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 4 г. Макеевки»
	Дядера Владимир Васильевич	Главный врач КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 3 г. Донецка»
	Усиков Валентин Петрович	Главный врач КУ «Городская стоматологическая поликлиника г. Харцызска»
	Смолякова Ольга Борисовна	Заведующий ортопедическим отделением КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 1 г. Донецка»
	Перевозник Елена Владимировна	Заведующий ортопедическим отделением КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 7 г. Донецка»
	Колесникова Татьяна Ивановна	Заведующий клинико-диагностической лабораторией Донецкого клинического территориального медицинского объединения Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики, главный внештатный специалист по лабораторной диагностике Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
	Смирнова Наталья Николаевна	Заведующий отделением анестезиологии Донецкого клинического территориального медицинского объединения МЗ ДНР, главный внештатный анестезиолог Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики
	Анастасов Андрей Герасимович	Заведующий анестезиологическим отделением Республиканской детской клинической больницы МЗ ДНР, профессор кафедры хирургии, детской хирургии и анестезиологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, главный внештатный детский анестезиолог Министерства здравоохранения Донецкой Народной Республики, доктор медицинских наук
	Айдарова Карина Феридовна	Заведующий клинико-диагностической лабораторией КУ «ЦКГБ № 6 г. Донецка», главный внештатный специалист по клинической лабораторной диагностике городского управления здравоохранения администрации г. Донецка

II. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Артрит ВНЧС – острое или хроническое воспаление структурных элементов височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающееся нарушением его функции. В общей структуре заболеваний ВНЧС артриты составляют 6-18 % и статистически чаще встречаются у лиц молодого и среднего возраста. С учетом этиологии и течения артрита ВНЧС, его лечение может входить в сферу компетентности стоматологии, травматологии, ревматологии.

Артрозы ВНЧС относятся к числу довольно распространенных заболеваний, весьма упорных по своему клиническому течению и плохо поддающихся лечению, частота которых увеличивается с возрастом. Проявления артроза ВНЧС чаще могут быть обнаружены у женщин молодого и среднего возраста, а также у лиц обоего пола в преклонном возрасте. Артрозы являются следствием дистрофических процессов в тканях сочленения. Развиваются при нарушении равновесия между нагрузкой на сустав и физиологической выносливостью его тканей. У лиц пожилого и старческого возраста как проявление возрастных особенностей изменение хрящевых тканей может наступить без патологических процессов. В зависимости от отсутствия или наличия предшествующей патологии суставов артрозы делятся на первичные и вторичные. К первичным относят артрозы, начинающиеся без заметной причины (в возрасте старше 40 лет) в неизмененном до тех пор суставном хряще. Они обычно поражают многие суставы одновременно, т. е. являются полиартикулярными. Вторичные артрозы развиваются в любом возрасте вследствие микро- и макротравмы, сосудистых нарушений, аномалии прикуса, статики сустава, эндокринных и обменных нарушений, асептического некроза кости, причем поражается лишь один или несколько суставов. Частой причиной артрозов ВНЧС являются изменения в жевательном аппарате. Отсутствие больших коренных зубов на нижней челюсти, различные формы патологического прикуса, при которых головка нижней челюсти при сомкнутых зубах смещается назад, а иногда одновременно и вниз. При этом суставная щель изменяется, что приводит к перераспределению нагрузки на суставные поверхности, нарушению синхронной функции обоих ВНЧС и дисфункции жевательных мышц. При этом ухудшается питание хряща, он теряет эластичность, на его поверхности образуются трещины. Дистрофия хряща постепенно прогрессирует и переходит на костные структуры сустава, рентгенологически проявляясь образованием кист у суставной головки нижней челюсти.

Клиническая классификация артритов:

инфекционные: неспецифические и специфические (туберкулезный, сифилитический, гонорейный, актиномикотический и др.);
неинфекционные: травматические, ревматоидные, реактивные;
острые (серозные гнойные);
хронические.

Артроз ВНЧС – комплекс патологических изменений, обусловленный дегенеративно-дистрофическими нарушениями хрящевой ткани суставных поверхностей.

Клиническая классификация артрозов:

не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС, первичные или генерализованные;
связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные).

С учетом выявляемых рентгенологических изменений различают:

склерозирующий;
деформирующий артроз ВНЧС.

В зависимости от происхождения артрозы ВНЧС могут быть первичными и вторичными. Первичные артрозы возникают без предшествующей патологии суставов (обычно в пожилом и старческом возрасте) и носят полиартикулярный характер. Развитие вторичного артроза ВНЧС этиологически связано с предшествующей травмой, воспалением, обменными или сосудистыми нарушениями и т. д.; поражение в большинстве случаев моноартикулярное.

Рентгенологические стадии при деформирующем остеоартрозе ВНЧС:

стадия остеоартрита, начало заболевания;
стадия разрушения суставной головки и начальных явлений репарации;
стадия выраженной репарации;
стадия полной потери конгруэнтности сочленяющихся поверхностей, являющейся конечной стадией заболевания и характеризуется развитием полной неподвижности челюсти.

III. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

3.1. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

3.1.1. Основные (обязательные) диагностические обследования на амбулаторном уровне:

рентгенография челюстей;
КТ ВНЧС.

3.1.2. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

ОАК;
ОАМ;
Определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
Определение резус-фактора крови.
Биохимический анализ крови (белок, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, тимоловая проба, мочевина, креатинин, остаточный азот).

3.1.3. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

МРТ ВНЧС;
диагностическая артроскопия
зонография ВНЧС.

3.1.4. Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
3.2. Диагностические критерии постановки диагноза:

3.2.1 Жалобы и анамнез:

ограничение открывания рта болезненность при движениях нижней челюсти;
асимметрия лица;
нарушение функции жевания, глотания;
боль в области ВНЧС;
хруст, щелканье в суставе;
шум в ушах, нарушение слуха, ощущение давления и закладывания ушей.
предшествующие травмы нижней челюсти;
предшествующие воспалительные заболеваний ВНЧС;
проявляется скрежетом зубами во время сна;
отсутствие зубов, особенно боковых;
протезирование зубов;
хронический гнойный отит.

3.2.2. Физикальное обследование:

При остром артрите возникают жалобы на резкую боль в области сустава в момент его повреждения. При попытке открывать рот появляются боли, подбородок при этом смещается в сторону поврежденного сустава. Развивается отек мягких тканей в области поврежденного сустава.

Хронический артрит характеризуется, в основном, ноющими болями в суставе, тугоподвижностью, хрустом, скованностью по утрам и после более или менее продолжительного состояния покоя. Возникают самопроизвольные боли, постоянные, усиливающиеся при движении нижней челюсти. Рот открывается на 2-2,5 см. Открывание рта сопровождается умеренным, а иногда сильным хрустом, при этом подбородок смещается в сторону пораженного сустава. Окраска прилежащих к нему кожных покровов может быть не изменена, но пальпация сустава всегда вызывает усиление болей.

Общее состояние остается удовлетворительным, температура тела нормальная. При обострении процесса течение артрита приобретает характер острого воспаления. Основные клинические проявления при артрозе – боли различной тяжести и характера, в основном при нагрузке, скованность в начале движения после периода покоя, уменьшение объема движений в суставе, отмечается крепитация, хруст сустава. При обследовании можно выявить припухлость околосуставных тканей, болезненность при пальпации, ограничение движений нижней челюсти. При оценки общесоматического статуса особое внимание уделяется имеющимся изменениям опорно-двигательного аппарата, позвоночника. Артроз, как правило, наблюдается у лиц среднего и пожилого возраста, протекает медленно.

3.2.3. Лабораторные исследования:

лабораторные показатели без изменений, возможна анемия алиментарного происхождения.

3.2.4.Инструментальные исследования:

Рентгенография челюстей (2 проекции):

разрушение суставной головки;
укорочение и деформация суставной отростка;
наличие субхондрального склероза, кист, остеофитов.

Компьютерная томография черепа: послойное нарушение структуры суставных поверхностей, в виде их склерозирования или деформации;

На МРТ ВНЧС: истончение, перфорация и разрыв суставного диска (мениска).

3.2.5. Консультации специалистов:

врач-рентгенолог для оценки полученных результатов лучевых методов исследования;
врач стоматолог – ортопед – при выявлении окклюзионных нарушений, для изготовления ортодонтических конструкций;
врач стоматолог – ортодонт при выявлении окклюзионных нарушений и деформации челюстей;
врач-ревматолог, врач-эндокринолог – при наличии сопутствующей патологии.

3.2.6. Дифференциальный диагноз:

№ п/п	Нозология	Основные клинические дифференциально- диагностические критерии
1.	Рубцовая контрактура нижней челюсти	Рубцовая контрактура нижней челюсти
2.	Остеома, одонтома, адамантинома, кондилярная гиперплазия,	Остеома, одонтома, адамантинома, кондилярная гиперплазия,
3.	Болевой синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (БСД).	БСД характеризуется болью жевательных мышц и щелчком в ВНЧС. Эти симптомы часто носят временный характер. У больных, страдающих БСД, наблюдаются головные боли, частой причиной их является напряжение мышц в щечно-затылочной области. Могут быть и атипичные лицевые боли, невралгии. При БСД пальпация жевательных мышц, в том числе и латеральной крыловидной мышцы, болезненна, рентгенологическая картина без изменений.

3.3. Показания для госпитализации:

3.3.1. Показания для экстренной госпитализации: нет.

3.3.2. Показания для плановой госпитализации:

ограничение подвижности нижней челюсти в вертикальной и трансверзальной плоскости;
нарушение жевания, глотания, ограничение открывания рта;
быстрое утомление и тугоподвижность сустава;
рентгенологическая стадия полной потери конгруэнтности сочленяющихся поверхностей, являющейся конечной стадией заболевания и характеризуется развитием полной неподвижности челюсти.

3.4. Цели лечения:

купирование воспалительного компонента;
восстановление функции жевания;
устранение ограничения подвижности нижней челюсти;
профилактика обострений заболевания.

3.5. Тактика лечения:

1. Клинико-рентгенологическое обследование;

2. Медикаментозное лечение;

3. Оперативное лечение;

4. Профилактические мероприятия;

5. Другие виды лечения (физиолечение, ЛФК, массаж и др).

3.5.1. Немедикаментозное лечение:

режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
диета стол - после хирургического лечения – №1а,1б, в последующем №15.
нормализация окклюзии: избирательное пришлифовывание твердых тканей зубов; коррекция прикуса с использованием съемных и несъемных ортопедических конструкций; ортодонтическая коррекция.

3.5.2. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

антибиотикотерапия;
нестероидные противовоспалительные препараты;
компрессы с димексидом;
хондропротекторы;

3.5.3 Другие виды лечения:

3.5.3.1. Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:

санация полости рта;
рациональное протезирование;
иммобилизация челюсти.

3.5.3.2. Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:

физиотерапия: УВЧ - терапия, местное ультрафиолетовое облучение, электрофорез, ультразвуковая терапия;
дыхательная гимнастика;
иммобилизация челюсти по показаниям.

3.5.3.3. Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

3.5.4 Хирургическое вмешательство:

При остром гнойном артрите – вскрытие абсцесса.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Существуют 3 основные операции для лечения конечных стадий артроза височно-нижнечелюстного сустава: удаление суставного диска, удаление суставной головки нижней челюсти, и удаление головки с последующим замещением её на трансплантат.

1) Височно-нижнечелюстная артропластика.

Показания: при осложнении привычным вывихом нижней челюсти, при невозможности ортопедического лечения (отсутствие зубов);

2) Артроскопическая синовэктомия сустава.

Показания: для эвакуации синовиальной жидкости, при эндопротезировании сустава;

3) Артроцентез и артро-лаваж с заменой суставной жидкости имплантатом гиалуроновой кислоты.

Показания: рекомендовано проводить у пациентов с наличием адгезивно-спаечного процесса, стойким смещением диска и уменьшением размеров верхнего этажа сустава.

4) Лечение артроза челюстного сустава – операция с открытым доступом

Показана пациентам, у которых консервативные и малоинвазивные методики не принесли ожидаемого эффекта или же имеются грубые нарушения в работе ВНЧС.

3.5.5. Профилактические мероприятия:

ирригация полости рта антисептическими растворами;
ежедневная коррекция шины, с заменой межчелюстной тяги, коррекция пращевидной повязки;
ежедневная обработка послеоперационной раны.

3.5.6. Дальнейшее ведение:

физиотерапия: УВЧ - терапия, местное ультрафиолетовое облучение, электрофорез, ультразвуковая терапия
ЛФК.

3.5.7 Индикаторы эффективности лечения:

купирование воспалительного процесса;
восстановление функции открывания рта;
восстановление функции жевания.

IV. ОПИСАНИЕ ЭТАПОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Алгоритм (схема) диагностики и лечения:

1 2 3 4

	Донецкой Народной Республики 02. 03. 2017 №285 унифицированный клинический... Унифицированный клинический протокол медицинской помощи «артериальная гипертензия»		Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол Болезни пульпы и периапикальных тканей. Периодонтит. Обострившийся хронический периодонтит постоянных зубов
	Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол Болезни пульпы и периапикальных тканей. Пульпит. Острый очаговый пульпит постоянных зубов		Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол Болезни пульпы и периапикальных тканей. Пульпит. Острый диффузный пульпит постоянных зубов
	Унифицированный клинический протокол Донецкой Народной Республики с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи		Унифицированный клинический протокол медицинской помощи Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...
	Унифицированный клинический протокол медицинской помощи эндоскопия и лапароскопия в гинекологии Настоящий клинический протокол разработан с целью стандартизации оказания медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения...		Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной(специализированной),третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи...
	Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический... Протокол предназначен для: врачей общей практики – семейных врачей, терапевтов, хирургов-онкологов, онкологов (химиотерапевтов),...		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с
	Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с		Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с
	Донецкой Народной Республики № унифицированный клинический протокол первичной Вторичной(специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с		Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской...
	Донецкой Народной Республики 30. 12. 2017 №1560 унифицированный клинический протокол Протокол предназначен для врачей общей практики – семейных врачей, врачей-терапевтов, участковых врачей, хирургов-онкологов, онкологов-гинекологов,...		Донецкой Народной Республики № Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной(высокоспециализированной) медицинской помощи...

Донецкой Народной Республики 01. 02. 2017 №98 унифицированный клинический протокол

Похожие: