А.5. Лечение больных ТБ
А.5.3. Общие принципы организации лечения больных ТБ
Лечение больных ТБ (во всех случаях) состоит из 2-х последовательных этапов: Интенсивной фазы (ИФ) и Поддерживающей фазы (ПФ), продолжительность которых зависит от Категории больного и применяемого Режима лечения.
Общая продолжительность лечения больных ТБ (ИФ+ПФ) составляет от минимум 6 месяцев до 20 мес. и более.
Лечение может осуществляться как в специализированных тубстационарах (в соответствии с профилем больных), так и в амбулаторных условиях (раздельно или поэтапно в рациональной последовательности).
Лечение ТБ назначает, организует и контролирует (независимо от места и формата его проведения) только врач-фтизиатр (в стационаре или на фтизиатрическом участке по месту жительства больного) под контролем территориальных ЦВКК (фтизиатрических).
Контроль за правильностью назначаемого и проводимого лечения больному ТБ осуществляют территориальные и республиканская ЦВКК и республиканский МРТБ-консилиум.
На всех этапах лечения больного ТБ осуществляется стандартизованный мониторинг его эффективности и мониторинг побочных реакций, связанных с приёмом ПТП с последующей коррекцией (при необходимости) схем лечения и условий проведения лечения.
С целью максимального снижения рисков для формирования у больных ТБ вторичной устойчивости к ПТП:
Лечение ТБ на всех этапах должно проводиться в контролируемом (ДОТ) формате (визуальный контроль за проглатыванием больным каждой суточной дозы ПТП.
Централизованный менеджмент и фармаконадзор за ПТП осуществляет Республиканская клиническая туберкулёзная больница.
Не рекомендуется начинать лечение больных ТБ, если отсутствуют реальные (ответственные) гарантии для полного и бесперебойного лекарственного обеспечения всего курса их лечения.
Все больные МРТБ, приступающие к лечению по категории 4, должны быть ознакомлены со специальными условиями и требованиями для лечения химио(мульти)резистентного ТБ.
Форма информированного добровольного согласия пациента на курсовое лечение МРТБ/РРТБ - (Приложение 25).
А.5.3.1. Стационарное лечение больных ТБ
Показания к госпитализации больных ТБ - (Приложение 11).
Сроки (длительность) госпитализации - не должны превышать продолжительности ИФ (исключение – дети). Больные с МРТБ (РРТБ) выписываются после достижения конверсии мокроты (2 негативных мазка + минимум 1 негативная культура) и/или после достижения больным хорошей переносимости ПТП.
Больные ТБ должны госпитализироваться только в специализированные тубстационары (отделения), которые соответствуют их профилю (исключения – только по решению республиканских ЦВКК и МРТБ-консилиума).
Выписка больного из тубстационара для продолжения амбулаторного лечения в УЗ по месту жительства производится в соответствии с Алгоритмом выписки больного из тубстационара (см. Приложение 12) и с заполнением специальной формы Выписки больного из тубстационара ТБ-09 (см. Приложение 12).
В период стационарного лечения больной ТБ (при возникновении обоснованных причин и обстоятельств) и по его личному заявлению (для детей – родителей и опекунов) может быть отпущен из стационара без оформления выписки, но не более, чем на 72 часа.
А.5.3.2. Амбулаторное лечение больных ТБ
Является приоритетной формой лечения для всех больных ТБ без бактериовыделения, которые не нуждаются в круглосуточном медицинском наблюдении (с учётом критериев для госпитализации – см. Приложение 11). Допускается также амбулаторное лечение больных с бактериовыделением при наличии по месту его проведения надлежащих условий для соблюдения требований инфекционного контроля (только по ответственному решению участкового фтизиатра и эпидемиолога).
Амбулаторное лечение по месту жительства больного организуется (осуществляется и контролируется) участковым фтизиатром и может иметь различные форматы:
1) в диспансерных отделениях противотуберкулёзных УЗ (в т.ч. в форме стационара на дому, дневного стационара или ДОТ-кабинета);
2) в тубкабинетах неспециализированных УЗ 2-го уровня (аналогично);
3) во всех УЗ по оказанию населению первичной медицинской помощи (в ДОТ-кабинетах или с использованием других форматов предоставления ДОТ-услуг).
Передаваться на амбулаторное ДОТ-лечение (долечивание) в УЗ по оказанию населению первичной медицинской помощи (структуры ПМП) могут только больные ТБ с подтверждённым в установленном порядке отсутствием бактериовыделения. В таких случаях участковый фтизиатр передаёт туда в установленном порядке (по Акту приёма-передачи в рамках заключаемого двухстороннего Договора) месячные индивидуальные наборы ПТП в соответствии с назначенной больному схемой лечения, контролирует их использование и осуществляет мониторинг лечения больного согласно требованиям данного УКП.
А.5. Лечение больных ТБ
А.5.4. Режимы лечения больных ТБ (режимы ХТ)
Всего для лечения больных ТБ используются (в зависимости от формы заболевания и категории больного 6 Режимов химиотерапии (РХТ), в т.ч. :
Режим 1 (стандартный) – для чувствительного (в т.ч. условно) ТБ;
Режим 2 (стандартизованный) – для Изониазид-устойчивого ТБ (без МРТБ);
Режим 3 (стандартизованный) – для Рифампицин-устойчивого ТБ (без МРТБ);
Режим 4/0 (стандартный) – для МРТБ (в ожидании ТЛЧ-2 или по его результатам) ;
Режим 4/1 (стандартизованный) – для МРТБ и пре-РРТБ (с учётом ТЛЧ-2);
Режим 4/2 (индивидуальный) – для РРТБ .
А.5.4.1. РЕЖИМ 1 (стандартный) (стРХТ-ТБ/1)
Типы
случаев ТБ
|
Интенсивная фаза
|
Поддерживающая фаза (ежедневно или через день)
|
Новые и Повторные * (1-3 кат.), кроме:
|
2 HRZE
|
4 HR или
4 H 3 R 3
|
ТБ тубменингит,
ТБ костно-суставной
ТБ генерализованный
|
2-5 HRZE
5 HRZE
2-5 HRZE
|
7-10 HR
(ИФ + ПФ)
до 12 мес. суммарно с ИФ
|
ТБ у ВИЧ-инфицированных
|
2-5 HRZE
|
6 HR
|
* у детей по решению ЦВКК допускается использование схемы 2 HRZ 4 HR
Алгоритм ведения больных ТБ по Режиму 1 (стРХТ-ТБ/1):
1. Режим 1 назначают:
1.1. всем новым больным ТБ;
1.2. всем больным с повторными случаями ТБ (всех типов), если на момент начала текущего курса отсутствуют достоверные данные о наличии у них лекарственной устойчивости к основным ПТП 1 ряда (Изониазиду и/или Рифампицину), обладающих прямым бактерицидным действием на МБТ (данные о наличии устойчивости к Этамбутолу и/или Пиразинамиду не учитываются).
2. Перед началом лечения (в исключительных случаях – не позднее 5-го дня от начала лечения) у всех больных обязательно должен быть отобран и направлен на комплексное культуральное исследование соответствующий локализации процесса биоматериал (для исследования текущей чувствительности МБТ к ПТП 1 ряда), а также (при наличии тестов) на молекулярно-генетическое экспресс-тестирование чувствительности МБТ к Рифампицину (в первую очередь – повторных больных и новых больных с высоким риском МРТБ).
3. Режим 1 продолжается до получения культуральных результатов чувствительности МБТ к ПТП 1 ряда (ТЛЧ1) и/или результатов предварительного молекулярно-генетического тестирования на чувствительность МБТ к Рифампицину.
4. Режим 1 состоит из Интенсивной и Поддерживающей фаз (ИФ и ПФ соответственно).
5. ИФ продолжается не менее 2 месяцев, и за этот срок пациент должен принять не менее 60 суточных доз стРХТ-ТБ. В случае пропуска некоторого количества суточных доз, лечение в ИФ продолжается до тех пор, пока больной не получит все 60 доз в ИФ ОКХТ.
6. К концу ИФ у большинства больных ТБ с положительным мазком мокроты он становится негативным. В этом случае, а также у больных без бактериовыделения от начала лечения после полного приёма 60 доз ИФ, приступают к ПФ лечения.
7. Критерии для пролонгации стандартной ИФ с 60 до 90 доз (без специального решения ЦВКК):
7.1. для больных с бактериовыделением от начала лечения - сохранение положительного мазка мокроты после приёма всех 60 доз ИФ (если к этому моменту не была подтверждена устойчивость к Изониазиду и/или Рифампицину по результатам ТЛЧ и/или молекулярно-генетических тестов;
7.2. для больных без бактериовыделения и независимо от бактериовыделения до начала лечения – при распространенных (двусторонний процесс) и деструктивных формах (деструкция более 3-х см или множественные деструкции меньшего размера в количестве 3 и более).
8. Критериями для пролонгации ИФ с 90 до 120(150) доз (по обязательному решению ЦВКК) являются:
8.1. У больных с бактериовыделением от начала лечения - сохранение положительного мазка мокроты после приёма 90 доз, если:
8.1.1. до этого момента не получены результаты ТЛЧ 1 из диагностического материала, подтверждающие устойчивость к Изониазиду и/или Рифампицину;
8.2.2. имеет место в целом позитивная клиническая динамика процесса (купированы проявления интоксикационного синдрома, связанные с ТБ).
8.2.3. от больного была получена культура МБТ (истёк максимальный срок её выделения даже на плотной среде), но результаты ТЛЧ ещё достоверно находятся в работе (необходимо дождаться скорого результата);
8.4. не имеет места нарастание массивности бактериовыделения по мазу или не отмечается конверсия мазка мокроты из негативного в позитивный.
Последний признак (при отсутствии негативной клинической динамики) требует обязательного определения жизнеспособности выделяемых МБТ (может быть следствием спонтанной разблокировки бронха, «созревания» и очищения полостей от казеозных масс и т.д.).
В связи с этим для всех больных с сохраненным бактериовыделением по мазку после приёма 90 доз ИФ обязательным является забор мокроты и направление на мониторинговое культуральное исследование, желательно на жидкой среде.
Если после 120 доз ИФ наступает конверсия мазка – больной переводится на стандартную ИФ.
Если мазок после 120 доз остаётся положительным, то до получения результата мониторинговой (90 доз) культуры больной остаётся на стандартной ИФ до 150 доз (нет смысла перерегистрировать как неудачу лечения, т.к. режим лечения ИФ останется прежним).
Если до конца приёма 150 доз признаки роста мониторинговой культуры отсутствуют (активно уточняется в лаборатории), т.е. не подтверждается жизнеспособность выделявшихся МБТ после 90 доз, больной переводится на стандартную ПФ (окончательный отрицательный ответ на плотной среде выдаётся максимум на 75 день культивирования, т.е. на 165 дозе лечения, что уже несущественно).
Если до истечения приёма 150 доз получена положительная мониторинговая культура (т.е., подтверждена жизнеспособность выделявшихся МБТ после 90 доз лечения) – возможны 2 варианта действий:
1) если по результатам мазка уже после приёма 150 доз ИФ всё-таки достигнута конверсия мокроты, больной переводится на стандартную ПФ (полученные позже результаты мониторинговой /90доз/ ТЛЧ принимаются к сведению только в части выявленной устойчивости к Изониазиду и Рифампицину);
2) если по результатам мазка уже после приёма 150 доз ИФ конверсия мокроты не достигнута, больной немедленно перерегистрируется как «неудача лечения» по своей категории (НЛ1 или НЛ2) и опять приступает к стандартной ИФ в ожидании результатов ТЛЧ из мониторинговой /90 доз/ культуры (максимум на 14 и 21 день, необходимые для ТЛЧ с готовой культуры на жидкой и плотной среде).
8.2. У больных без бактериовыделения пролонгация ИФ свыше 90 и не более 150 доз также возможна по решению ЦВКК по клиническим показаниям (полидеструктивный и генерализованный процессы, др.), если отсутствуют признаки негативной клинической динамики.
При наличии таких признаков необходимо тщательно выяснить, проверить повторно и принять меры для исключения (купирования) возможных причин, в т.ч.: а) неадекватность весу назначенных ранее суточных доз ПТП; б) нерегулярность приёма больным ПТП (ИСР≤90%), в т.ч. по причине их плохой переносимости; в) неконтролируемость лечения (особенно на амбулаторном этапе); г) плохая всасываемость ПТП на фоне сопутствующей патологии, в т.ч. ВИЧ-инфекции; д) сопутствующие оппортунистические бактериальные и грибковые инфекции у ВИЧ-инфицированных больных, требующие назначения соответствующих препаратов; е) своевременно (после 60 доз ПТП) не назначенная обязательная параллельная АРТ-терапия больным с ВИЧ-инфекцией; ж) изначально не был учтён факт наличия подтверждённого контакта с больным МРТБ или не проводился (для повторных больных и с ВИЧ-инфекцией) экспресс-тест на МРТБ.
Если перечисленные факторы (фактор) имели место – меры по их коррекции должны быть учтены в решении и рекомендациях ЦВКК по продлению ИФ до 120(150) доз.
Если все перечисленные факторы (у больных с неподтверждёнными случаями ТБ и не имевших подтверждённый тесный контакт с больным МРТБ) исключаются как возможные причины неэффективного лечения ТБ после приёма 90 доз - необходимо предпринять дополнительные меры для исключения другой (нетуберкулёзной, в т.ч. вызванной атипичными микобактериями) этиологии заболевания с соответствующей переадресацией больного.
8.3. В любом случае результат лечения больного ТБ (категории 1-3) в виде «Неудача лечения» не может быть установлен ранее принятия им 150 доз по стандартной схеме ИФ.
Исключением являются случаи, когда в период до 150 доз ИФ у больного достоверно (по результатам ТЛЧ и/или молекулярно-генетических тестов) подтверждается развившаяся в ходе лечения вторичная устойчивость к Изониазиду и/или Рифампицину, которой не было до начала лечения. В этом случае официально устанавливается результат лечения по текущей категории «Неудача лечения» (НЛ1 или НЛ2), после чего больной переводится (через 2-ю категорию, в т.ч. повторно) в другие категории (подкатегории) и на другие режимы лечения, которые соответствуют выявленному профилю устойчивости (см. п. 10 ниже).
Если такая устойчивость была выявлена из мониторингового материала от больного с отсутствием бактериовыделения (культуры) до начала лечения – необходимо исключить наличие у больного первичной устойчивости к этим препаратам. По решению ЦВКК в таких случаях больные могут быть перерегистрированы в другие категории (по профилю устойчивости) без промежуточного результата «Неудача лечения» (см. п.10 ниже).
9. На любом этапе ИФ стРХТ-ТБ по мере получения результатов ТЛЧ1 (или молекулярно-генетических тестов из диагностического материала производится перерегистрация больных в другие категории (подкатегории) с переводом на другие режимы стРХТ-ТБ в зависимости от выявленных видов устойчивости к ПТП1, в т.ч.:
9.1. Устойчивости к Рифампицину по данным молекулярно-генетических тестов – больные перерегистрируются в Категорию 4.1. (МРТБ) как «риск МРТБ» (РМРТБ) и переходят на соответствующую схему лечения;
9.2. Одновременной устойчивости к Рифампицину и Изониазиду по данным ТЛЧ1 - больные перерегистрируются в Категорию 4.1. (МРТБ) или с учётом ТЛЧ2 в категорию 4.2.(РРТБ) и переходят на соответствующую схему лечения;
9.3. Устойчивости только к Рифампицину по данным ТЛЧ1 (при сохраненной чувствительности к Изониазиду)- больные перерегистрируются в Категорию 4.3. (РУ-ТБ) и переходят на соответствующую схему лечения;
9.4. Устойчивости к Изониазиду при сохраненной чувствительности к Рифампицину по данным ТЛЧ1 - больные остаются в своей категории (1 и 2), но переводятся в подкатегории Изониазид-устойчивого ТБ (Кат.1.2 и 2.2 соответственно) на стандартизованный Режим химиотерапии 2 (стРХТ-ТБ/2).
|
