Особенности социально-психологической адаптации
|
Скачать 0.87 Mb.
|
|
Глава 1 ИЗУЧЕНИЕ РАССТРОЙСТВ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ В ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЕ В трудах Авиценны от 1155 г. есть описание психического состояния юноши, напоминающего клинику нервной анорексии. Единичные случаи «чудесной анорексии» были известны у женщин святых (Святая Катерина из Сиены в XIV веке, божественная дева Ева Фляйген из Нидерландов в XVI веке). Мужская НА была зафиксирована Р.Мортоном в 1694 году под названием «нервная чахотка». Врачи викторианских приютов для душевнобольных часто наблюдали НА, тогда «отказ от пищи или избирательное (ограниченное) питание были составной частью психозов с религиозным или ипохондрическим (телесным) бредом» (цит. по: Ромацкий В. В., Семин И. Р., 2006, с.61). Именно в эпоху королевы Виктории в 70-е гг. XIX века впервые обозначился переход от похудания как божественного знака к патологической худобе как научной проблеме. В 1868 году в Англии William Gull описал классические случаи НА у женщин и в 1873 опубликовал основополагающую статью «Anorexia Nervosa (Apepsia Hysterica, Anorexia Hysterica)», в которой утвердил сам термин нервная анорексия и предоставил детальное описание трех случаев НА и их лечения. Во Франции в 1873 г. Ernest-Charles Lasègue опубликовал “De l’Anorexie Histerique”. В России одна из первых публикаций принадлежит А. А. Киселю: в 1894 г. он описал нервную анорексию истерического генеза у 11-летней девочки. Однако до середины XX века случаи НА были исключительной редкостью. В 60-ые годы XX века произошел настоящий «аноректический взрыв в популяции». И, как известно, число заболеваемых РПП продолжает только возрастать (Коркина М.В. и др., 1986; Ромацкий В.В., Семин И.Р., 2006). В современной массовой культуре мы можем наблюдать следующие феномены: идеализирование стройного худого тела и стигматизацию всего, что связано с полнотой тела, при этом огромную роль играют средства массовой информации. НА можно встретить в любой культуре, однако, чаще всего она встречается в сообществах, которые разделяют западные ценности и образ жизни и живут в достатке. Например, на Карибском острове Кюраcао все зарегистрированные случаи анорексии возникали у девушек со смешанным происхождением, которые провели часть жизни в США или Нидерландах. У коренных чернокожих девушек, которые никогда не бывали за границей, не зарегистрировано ни одного случая анорексии. НА относительно редко встречается среди чернокожих женщин в Африке, США и на Карибских островах. В Чехии заболеваемость нервной анорексией резко возросла после падения «железного занавеса» – в это время общество подверглось влиянию западных ценностей и СМИ (Uher R., Rutter M., 2012). 1.1 Факторы и условия возникновения, диагностические критерии и клиническая картина расстройств пищевого поведения «Когда искушение «выглядеть моделью», «идеалом для подражания» во внешности приходится на «благодатную почву» в виде комплекса специфических психологических, биологических, семейных, средовых, генетических и социальных факторов, то это может существенно вмешаться в обыденную жизнь серьёзными последствиями» (цит. по: Скугаревский О.А., 2002, с.82). Возрастающее число случаев заболевания РПП остро ставит вопрос о причинах и условиях их возникновения. Существуют различные теории и гипотезы о причинах возникновения РПП: генетические, биологические, психологические, социальные, семейные, культурологические. Кроме того, РПП рассматриваются как пищевая зависимость, т.е. изучаются аддиктивные механизмы возникновения РПП (Старшенбаум Г. В., 2006, Менеделевич В. Д., 2005). Очень важно заметить, что в настоящее время, многочисленные исследования подтверждают генетическую предрасположенность к РПП, более того выделены различные гены, которые совместно отвечают за возможность возникновения РПП (Скугаревский О.А, 2008; Trace S.E., Baker J.H, Penas-Lledo E., Bulik C.M., 2013). Однако они не действуют в одиночку, скорее совместно с факторами окружающей среды (Trace S.E., Baker J.H, Penas-Lledo E., Bulik C.M., 2013). Таким образом, в настоящее время существует тенденция к пониманию причин возникновения РПП, как находящихся на границе психического и соматического, создающих единую биопсихосоциальную модель (Trace S.E. и др.,2013). Из проведенного нами в предыдущей работе подробного анализа социальных и психологических факторов возникновения РПП нами были сделаны следующие выводы: 1) наиболее значимыми являются индивидуальные особенности личности (основную роль, среди которых играет перфекционизм, чувствительность к поощрению и наказанию, повышенная тревожность, склонность к навязчивым состояниям); 2) семейные факторы зачастую являются тем самым спусковым механизмом для возникновения РПП, который практически всегда обнаруживаются у больных РПП, при существенном влиянии общих для многих психических расстройств семейных факторов (конфликты в семье, психическое и физическое насилие и т.п.) специфичными для РПП являются высокие требования (контроль) и высокий уровень ожиданий; 3) именно в семье у ребенка формируется образ тела; поэтому отношение к формам тела и весу именно в семье способно сформировать неадекватные установки у ребенка; 4) социально-культурологические факторы имеют большое значение в сфере распространение психологически опасной информации для людей, склонных к РПП. Рассмотрим существующие в данный момент диагностические критерии расстройств пищевого поведения. Нервная анорексия (НА) (р.-греч. α- — без-, не-, ὄρεξις — позыв к еде) представляет собой психическое расстройство, которое характеризуется преднамеренным снижением веса в связи со страхом перед ожирением и убеждением в собственной чрезмерной полноте, вызываемым и/или поддерживаемым самим больным за счет сознательного отказа от пищи, чрезмерных физических упражнений, искусственно вызванной рвоты и других очистительных процедур, использованием препаратов для подавления аппетита и диуретиков (ВОЗ, 2010). Впервые диагностическая рубрика «Нервная анорексия» появилась в МКБ-9 в 1975 году. В МКБ-10 для постановки диагноза НА (F50.0) необходимыми критериями являются: 1) снижение веса или недостаточный его прирост у детей, дефицит веса превышает 15% от нормального или ожидаемого для данного возраста и величины тела; 2) снижение веса тела инициируется самим больным за счет избегания приема пищевых продуктов, «вызывающих полноту»; 3) больные считают себя «слишком полными», у них постоянно сохраняется страх чрезмерной полноты, желательный для себя вес неопределен и слишком низок; 4) у женщин возникает аменорея, у мужчин - снижение сексуальных интересов и потенции (исключение составляют пациентки, сохраняющие менструальный цикл благодаря приему контрацептивных средств, компенсирующих гормональные нарушения). 5) при возникновении в препубертатный период, ряд пубертатных изменений задерживается или блокируется (прекращается рост, у девочек не развивается грудь, возникает первичная аменорея, у мальчиков остаются ювенильными половые органы). При выздоровлении пубертатный период часто завершается нормально, но появление первых месячных задерживается. Также в МКБ-10 выделяется атипичная нервная анорексия (F50.1) - расстройство, отвечающее некоторым чертам нервной анорексии, но полная клиническая картина которого не позволяет поставить этот диагноз: например, отсутствует аменорея или выраженная боязнь ожирения при наличии заметной потери массы тела и поведения, направленного на достижение похудания. (ВОЗ, 1992) В DSM-V НА в дополняется критериями: 1) нарушение в ощущении массы тела или его формы, чрезвычайное влияние массы тела и его форма на самооценку, или отрицание серьезности текущего состояния; 2) убран критерий «аменорея или отсутствие трех менструальных циклов подряд», так как данный критерий не подходит для мужчин, девочек до наступления менструаций, женщин, принимающих оральные контрацептивы и женщин после наступления менопаузы. (APA, 2013) Также НА в DSM-V разделяется на 2 подтипа на основании наличия/ отсутствия булимических симптомов: 1) restricting type («с ограничениями в режиме питания» (Скугаревский О.А.,2002, с.84), «ограничительный тип» (Старшенбаум Г.В., 2006)): в течение текущего эпизода НА, у больного не наблюдаются эпизоды переедания и компенсаторного поведения (искусственного вызывания рвоты, приема слабительных средств, диуретиков, использования клизм); 2) binge-eating/ purging type («с эпизодами переедания и/или компенсаторного поведения» (Скугаревский О.А., 2002, с.84), «очистительный или булимический тип» (Старшенбаум Г.В.,2006): в течение текущего эпизода НА, у больного наблюдаются эпизоды переедания и/или компенсаторного, очистительного поведения. (APA, 2013) Однако следует заметить, что российские авторы тоже выделяют рестриктивную или аскетическую форму НА и булимическую форму НА (Попов Ю.В., Вид В.Д, 1997), отмечают «специфический тип течения НА, который выражается в том, что после аноректической фазы формируется булимическая фаза» (Дементьев В.А, Василенко А.А, Попов Ю.В., 2012, с.10). Нервная булимия (НБ) (от др.-греч. βοῦς — «бык» и др.-греч. λῑμός — «голод») представляет собой расстройство, которое характеризуется потерей контроля над пищевым поведением, приступами переедания, за которыми следуют попытки избавиться от их последствий. Также как и НА впервые в качестве диагностической рубрики «Нервная булимия» появилась в МКБ-9 в 1975 году. В МКБ-10 для постановки диагноза НБ (F50.2) необходимыми критериями являются: 1) частые эпизоды компульсивного переедания (не менее двух в неделю на протяжении трех месяцев), во время которых поглощаются значительные количества пищи; 2) постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище; 3) больные пытаются предотвратить нарастание веса одним или нескольким из следующих приемов - а) вызываемая больным рвота, б) злоупотребление слабительным, в) периодическое голодание, г) прием средств, снижающих аппетит, препаратов щитовидной железы или диуретиков; 4) недовольство собственной полнотой, болезненный страх ожирения. Также в МКБ-10 выделяется атипичная НБ (F50.3) - расстройство, отвечающее некоторым чертам нервной булимии, но полная клиническая картина которого не позволяет поставить этот диагноз (ВОЗ, 1992). В DSM-V критерии НБ дополняются следующим образом: 1.уточняются характеристики эпизодов компульсивного переедания: А) прием пищи за определенный период времен (не превышающий 2 часов) количества пищи, которое определенно больше, чем большинство людей могло бы съесть за такой же период и в таких же обстоятельствах; Б) испытывается чувство утраты контроля над приемом пищи; 2. эпизоды компульсивного переедания и эпизоды компенсаторного поведения возникают в среднем не менее 1 раз в неделю на протяжении 3 месяцев; 3. самооценка неоправданно зависит от формы тела и веса; 4. расстройство не возникает исключительно в течение эпизодов НА. (APA,2013) Также в DSM-V выделяется два подтипа на основании характеристики компенсаторного поведения: 1) НБ с очистительным поведением (purging type): в течение текущего эпизода НБ, больной регулярно вызывает искусственную рвоту или злоупотребляет слабительным, диуретиками или клизмами; 2) НБ без очистительного поведения (nonpurging type): в течение текущего эпизода НБ, больной использует другие неадекватные паттерны компенсаторного поведения. (APA,2013) В DSM-V в отдельную диагностическую категорию выделено расстройство по типу переедания (Binge Eating Disorder). По DSM-V расстройство по типу переедания (Binge Eating Disorder) определяется как повторяющиеся эпизоды употребления значительно более большого количества пищи в течение короткого периода времени по сравнению с большинством людей в схожих обстоятельствах, эпизоды отмечаются чувством потери контроля. Страдающий расстройством по типу переедания способен поглощать пищу очень быстро, даже тогда, когда не голоден. Он испытывает сильное чувство вины и стыда, поэтому может компульсивно переедать в одиночестве, чтобы скрыть свое поведение. Это расстройство связано с сильным дистрессом. Эпизоды переедания наблюдаются в среднем, по меньшей мере, раз в неделю в течение более трех месяцев. (APA, 2013) Следует заметить, что до сих пор диагностические критерии для НА и НБ являются предметом обсуждения и споров в области РПП. Многочисленные наблюдения и данные научных исследований только «подливают масла в огонь» (Bryant-Waugh R., 2006). В обзорном исследовании Rudolf Uher и Michael Rutter выделяют следующие четыре основных недостатка существующих диагностических систем РПП в МКБ-10 и DSM-IV:
Современные эпидемиологические данные свидетельствуют, что вероятность полного выздоровления при нарушениях пищевого поведения относительно невелика: у многих пациентов сохраняются на долгое время неадекватные представления о форме собственного тела, нарушения питания, сопутствующие психиатрические проблемы, такие как дистимия, социальная фобия, обсессивно-компульсивное расстройство, зависимость от психоактивных веществ. При этом важным является тот факт, что РПП могут являться компонентом клинической картины других психических расстройств, в частности, синдром нервной анорексии при шизофрении (Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В., 1986; Ромацкий В. В., Семин И. Р., 2006). Зарубежные исследования показывают, что больные РПП часто страдают сопутствующими психическими расстройствами по Оси I и II DSM, наиболее частыми являются депрессивные расстройства, тревожные расстройства и расстройства личности (Halmi et al., 1994; Grilo C. M. et al., 1996; Milos G. et al., 2003). Более того, исследователями были предложены различные альтернативные методы классификации РПП, которые могут быть разделены в две группы: 1) на основании нарушения пищевого поведения, 2) на основании коморбидной психопатологии и связанными с ней свойствами (Wildes J.E, Marcus M.D.,2013). Jennifer E. Wildes, Marsha D. Marcus, проводившие критический обзор литературы по классификации РПП на основании коморбидной психопатологии, сделали следующее заключение: есть подгруппы лиц, страдающих РПП, которые варьируются относительно сопутствующей психопатологии и связанных с ней особенностей (например, склонность к рискованному поведению, низкая самооценка). Также их исследование выявило, что подобная система классификации, вероятно, является более согласованной и имеет большую прогностическую значимость, чем подходы, основанные исключительно на нарушенном пищевом поведении (Wildes J.E, Marcus M.D., 2013). Современные исследования свидетельствуют, что среди всех психических расстройств максимальная смертность пациентов от естественных и неестественных причин наблюдается именно при РПП и зависимости от психоактивных веществ (Скугаревский О А., 2002). «Ни одно психическое расстройство не сопровождается таким числом физиологических нарушений и случаев преждевременной смерти молодых людей, как нервная анорексия», «удивительной и необъяснимой является высокая смертность больных нервной анорексией при длительном (15 лет и более) катамнестическом прослеживании, несмотря на благоприятные краткосрочные результаты терапии» (цит. по: Ромацкий В.В., Семин И.Р., 2006, с.63). Основные причины смерти – суициды, патология желудочно-кишечного тракта, остановка сердца. Теперь перейдем к более подробно рассмотрению клинической картины НА. В динамике нервной анорексии М.В.Коркина, М.А. Цивилько, В.В. Марилов условно выделяют 4 этапа: 1) первичный, инициальный; 2) аноректический; 3) кахектический; 4) этап редукции нервной анорексии. На первичном этапе наблюдается особый вариант синдрома дисморфомании (в классическом варианте в этот синдром входят бредовые или сверхценные идеи недовольства собственной внешностью, идеи отношения, депрессия и стремление к коррекции мнимого недостатка) [М. В. Коркина, 1967]: относительно меньшая выраженность идей отношения и депрессии при особенно интенсивной деятельности по «исправлению физического недостатка», которая теми или иными способами реализуется самим больным. При этом депрессивные расстройства в дальнейшем тесно связаны с эффективностью коррекции внешности. Больной имеет убежденность в излишней полноте тела или отдельных его частей: особенно щеки, живот, бедра (сверхценные, либо бредовые мысли). Первый этап нервной анорексии длится от 2 до 4 лет. Аноректический этап начинается с активного стремления к коррекции внешности и условно заканчивается похуданием на 20—50 % исходной массы, развитием вторичных соматоэндокринных сдвигов, олигоаменореи или аменореи. Способы похудания разнообразны и тщательно скрываются: ведущее место всегда занимает ограничение в еде, так вначале больные исключают продукты, богатые углеводами или белками, а затем соблюдают жесточайшую диету (преимущественно молочно-растительная пища); большая физическая нагрузка до изнеможения (в том числе, больные разрабатывают свой комплекс упражнений: делать все стоя, постоянно ходить, сокращать сон, изнурительные упражнения типа «сгиб — разгиб»). В дальнейшем, с появлением сильного чувства голода, больные ищут иные способы похудания: злоупотребление слабительными и диуретиками, реже применение клизм, искусственно вызываемая рвота, использование ряда медикаментозных средств, снижающих аппетит, а также психостимуляторов. Мысли о еде становятся навязчивыми. Наблюдаются случаи клептомании, в том числе воровства еды. С целью похудания больные начинают много курить, пьют в больших количествах черный кофе. В среднем, через 1—2 года наступает аменорея. Клиника психических нарушений включает в себя боязнь поправиться. Имеется аффективная неустойчивость: даже незначительная прибавка массы тела сопровождается резким снижением настроения. На фоне нарастающей кахексии идеи отношения в значительной степени редуцируются, а нередко даже практически отсутствуют. Важное место в клинической картине заболевания занимают ипохондрические расстройства. Вследствие соматических заболеваний (развившиеся в результате неправильного пищевого поведения вторичные гастроэнтероколиты, опущение практически всех внутренних органов и, прежде всего, гастроэнтероптоз) появляются боли в области желудка и по ходу кишечника после приема пищи, постоянные запоры. Больные фиксируются на неприятных ощущениях в желудочно-кишечном тракте: появляется страх перед едой и из-за возможности появления тягостных ощущений в эпигастральной области. К психопатологическим расстройствам этого периода относятся своеобразные навязчивые явления: навязчивый страх перед едой, ожидание появления чувства сильного голода, необходимости вызывать рвоту, навязчивый подсчет калорий, содержащихся в съеденной пище. У больных заостряются имевшиеся до заболевания психопатические черты характера. Нарастают эксплозивность, эгоизм, чрезмерная требовательность, больные становятся «тиранами» в собственных семьях. Несмотря на значительное похудание, у больных практически отсутствует физическая слабость, они остаются деятельными, работоспособными. Клиническая картина болезни на аноректическом этапе нередко включает в себя также вегетативные расстройства в виде приступов удушья, сердцебиения, головокружения, усиленной потливости. На кахектическом этапе НА (др.-греч. κακός — плохой, ἕξις — состояние) в клинической картине преобладают соматоэндокринные нарушения. После наступления аменореи больные стремительно худеют: у них полностью отсутствует подкожная жировая клетчатка, нарастают дистрофические изменения кожи, мышц, развивается миокардиодистрофия, а также имеют место брадикардия, гипотония, акроцианоз, снижение температуры тела и эластичности кожи, уменьшается содержание сахара в крови, появляются признаки анемии. Больные быстро мерзнут, отмечается повышенная ломкость ногтей, выпадают волосы, разрушаются зубы. В результате длительного нарушения питания может утяжеляться клиническая картина гастрита и энтероколита. Физическая активность значительно снижается. Ведущее место в клинической картине занимает астенический синдром с преобладанием адинамии и повышенной истощаемости. В период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и по-прежнему продолжают упорно отказываться от еды. У больных наблюдается бредовое отношение к своей внешности из-за измененного восприятия образа тела: крайне истощенные они нередко утверждают, что у них имеется избыточная масса тела, или довольны своей внешностью. На фоне выраженной астении периодически могут возникать деперсонализационно-дереализационные явления. Больные становятся малоподвижными, залеживаются в постели, у них постоянные запоры, значительно снижается артериальное давление. Выраженные водно-электролитные сдвиги могут приводить к развитию болезненных мышечных судорог, иногда возможны полиневриты (алиментарные полиневриты). Такое состояние без медицинской помощи может иметь летальный исход. Обычно в состоянии тяжелой кахексии по витальным показаниям, нередко насильственным путем, поскольку больные не понимают серьезности своего положения, их госпитализируют. Явления дисморфомании на этапе кахексии теряют прежнюю аффективную насыщенность, способы похудания ограничиваются лишь тщательно разработанной диетой, а в ряде случаев — приемом слабительных и рвотой. Больные не только боятся набрать вес, но и не могут нормально питаться из-за патологии желудочно-кишечного тракта (Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В, 1986). Теперь обратимся к клинической картине НБ. Главное проявление НБ - потеря контроля над пищевым поведением, компульсивные приступы переедания («жора»), после которых больной любыми способами пытается избавиться от их последствий. Больные часто принимают высококалорийную пищу, мягкой консистенции (например, пирожные, булочки и т.п.). Во время приступа больные тайно съедают ее, чаще приступы бывают вечером. Во время приступа больные не управляют своим пищевым поведением, «набрасываются» на пищу, в спешке иногда не разжевывают, едят неаккуратно, могут «запихивать в себя» пищу руками. Средняя продолжительность приступа составляет около часа, частота приступов – от нескольких в день до одного за 1-2 недели, энергетическая ценность пищи за один эпизод - 3500-5000 калорий. Приступ завершается физическим (боли в эпигастрии, чувство вздутия, тошнота) и психическим (депрессивные проявления, чувство вины, неудовлетворенности собой) дискомфортом. Больной начинает избегать социальных контактов. Часто бывают проявления клептомании. Рвота после приступа вызывается вначале введением пальцев в полость рта (на тыльной стороне кисти могут образовываться множественные характерные царапины - Russell sign), позднее – условно-рефлекторно. Одним из последствий вызывания рвоты является разрушение эмали зубов, кариес. При приеме пищи вне приступа часто не возникает чувства насыщения. Прием мочегонных и слабительных с целью снижения веса может вызвать обменные нарушения: снижение уровня хлора и калия в сыворотке крови. Дисбаланс электролитов вызывает ощущение слабости, сонливости и аритмии, в отдельных случаях приводящие к внезапной остановке сердца. Больные сохраняют свой обычный вес; иногда он может быть несколько снижен или повышен. Течение обычно многолетнее, хроническое, возможны ремиссии. Больные сознают свои проблемы, умело скрывают их от окружающих, зачастую даже от родных (Попов Ю.В., Вид В.Д, 1997). Существует типология, основанная на структурно-психопатологическом анализе приступов булимии, выделяющая обсессивный, дистимический и компульсивный варианты НБ: 1)При обсессивном варианте характерно сочетание гедонистически окрашенных переживаний, связанных с пищей, и осознание нежелательности их реализации; достаточно длительный период борьбы мотивов. В структуре влечения преобладает идеаторный компонент в виде навязчивых представлений, сомнений, воспоминаний. 2) При дистимическом варианте НБ в структуре влечения ведущим является аффективный компонент. Влечение слабо осознается, реализация побуждения происходит после непродолжительного периода борьбы мотивов. 3) При импульсивном варианте НБ актуализация влечения сопровождается подавлением всех конкурирующих побуждений. Реализация влечения происходит без предшествующей внутренней переработки побуждения, борьбы мотивов. Во время приступа отмечается фрагментарное избирательное восприятие окружающего с последующей парциальной амнезией (Малкина-Пых И.Г., 2007). Таким образом, мы видим сходство клинических картин при НА и НБ. Предлагаются следующие различия между НБ и НА такие: «у больных НБ в отличие от больных пациенток с булимической формой нервной анорексии есть сознание болезни и страдание от нее. «…» нет столь выраженной потери веса, и, при наличии общего страха располнеть, нет характерного для НА стремления к идеальному образу своего тела, обусловленному расстройством его восприятия. «…» больная ожидает веса, который составляет порядка 90 % от нормального» (цит. по: Попов Ю.В., Вид В.Д, 1997, с. 240), больные НБ «озабочены своей сексуальной привлекательностью и проявляют большую сексуальную активность», отсутствуют «два важных для НА симптома - потеря веса и аменорея» (цит. по: Попов Ю.В., Вид В.Д, 1997, с.245). Очевидно, что клинические картины течения НА и НБ тесно связаны между собой, постепенно «перетекают» из одного расстройства в другое. Клиническая реальность показывает, что большой процент пациентов «мигрирует» между диагнозами НА, НБ и их атипичными формами (Fairburn C.G., Milos G., Spindle A., Schnyder U., 2005), в лонгитудинальных катамнестических исследованиях нервной анорексии и булимии показано, что со временем у значительного числа пациентов диагноз меняется на другое расстройство пищевого поведения (Uher R., Rutter M., 2012). Возникновению НБ предшествует часто, но не всегда, эпизод НА с интервалом от нескольких месяцев до нескольких лет (ВОЗ, 2010). R.Uher и M.Rutter отмечают, что обычно трансформация синдрома происходит в первые годы заболевания со следующей закономерностью: ограничительная (рестриктивная) нервная анорексия переходит в компульсивное переедание с очищающим поведением, а затем в нервную булимию. Приблизительно у 1/3 пациентов с исходным диагнозом нервной анорексии в течение 5 – 10 лет диагноз меняется на нервную булимию (Uher R., Rutter M., 2012). Постепенное появление булимических эпизодов в течение НА описано следующим образом. С появлением сильного чувства голода данная патология пищевого поведения формируется в следующей последовательности: вначале больные ходят по магазинам и «зрительно наедаются», готовят пищу, испытывая при этом большое удовольствие, слизывают остатки пищи с ножей и ложек, нередко стремятся «закармливать» близких, прежде всего младших братьев и сестер; следующий этап борьбы с голодом — это жевание и сплевывание, далее — искусственно вызываемая рвота, позднее связанная с приступами булимии (Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В, 1986). М. В. Коркиной даже была предложена следующая классификация булимических расстройств при НА: 1. Булимия как симптом нервной анорексии. 2. Булимия как этап нервной анорексии. 3. Булимический вариант нервной анорексии (Малкина-Пых И.Г., 2007). Обзорное исследование Uher R. и Rutter M. показало, что трансформация диагноза нервная булимия в нервную анорексию происходит относительно редко: у 10–15% пациентов, однако у значительного числа пациентов с исходным диагнозом нервной булимии в последующем регистрируется диагноз компульсивного переедания или расстройства приема пищи без дополнительного уточнения. Однако при текущем диагнозе НБ и НА в анамнезе возможен рецидив НА в течение нескольких лет. Таким образом, последовательная смена диагнозов РПП у большинства пациентов является не исключением, а правилом (Uher R., Rutter M., 2012). Как мы видим, частая смена диагноза РПП, явная схожесть клинических картин НА и НБ, позволяют говорить о них, как о развитии одного заболевания в течение продолжительного периода. Так Менделевич В.Д. отмечал, что «НА и НБ имеют ряд общих черт, вследствие чего можно говорить о едином комплексе нарушений пищевого поведения» (цит. по: Менделевич В.Д, 2005, с.105). Исследователи подчеркивают, что трансформация диагноза может происходить в рамках континуума заболевания, которое началось в детстве и продолжилось в подростковом и взрослом возрасте (Uher R., Rutter M., 2012). По общепринятым данным, НА затрагивает в основном девочек в подростковом возрасте и молодых женщин, но мальчики в подростковом возрасте и молодые мужчины тоже могут болеть НА, кроме того, НА встречается у детей, подходящих к подростковому возрасту, и у женщин вплоть до менопаузы (ВОЗ, 1992). НБ возникает в 12-35 лет, пик частоты возникновения приходится на 18 лет. НБ чаще возникает у женщин, пациенты мужского пола составляют лишь 10-15% (Попов Ю.В., Вид В.Д, 1997). Таким образом, можно сказать, что РПП типично развиваются в подростковом возрасте. Например, лонгитюдное эпидемиологическое исследование 2000 года Lewinsohn, Striegel-Moore, Seeley показало 0 случаев в возрасте 8-9 лет с возрастанием и пиком 7-8/100 000 в 16-17 лет. Недавнее исследование 2011 года в Великобритании сообщило о 0 случаях в 5 лет, подъем до 3,56/100 000 в 11-12 лет и 9,51/100 000 в 12-13 лет (Parkinson K.N. et al, 2012). Тот факт, что РПП начинаются в пубертатном возрасте, можно рассматривать, учитывая, что ведущей деятельностью в пубертатном возрасте, согласно с периодизацией Д.Б.Эльконина, является интимно-личностное общение со сверстниками. В это же время значительно повышается интерес к собственной внешности и, особенно, к мнению окружающих о ней (Коркина М.В. и др., 1986). Влияние сверстников часто рассматривается как вносящее вклад в развитие РПП. Сверстники подталкивают склонных к РПП людей и своим примером (например, спортивной или худощавой фигурой) и поддразниваниями (таким образом, делая их неуспешными в соответствии общепринятым нормам). Подростковые женские группировки обычно бывают связаны с восхищением стройностью и модными образами, однако они оказывают большее непосредственное влияние на тех, кто хочет стать частью группы, чем на ее членов. Следует заметить, что девочки больше подвержены подобному влиянию, чем мальчики (Polivy J., Herman C.P., 2002). М.В. Коркина отмечает, что многие наблюдаемые ей больные с детства были объектами насмешек сверстников, но только с началом подросткового возраста насмешки становились психотравмирующими (Коркина М.В. и др., 1986). Более того, девочки в подростковом возрасте узнают о многих установках (в том числе, о важности стройного тела) и возможных способах поведения (например, придерживаться диеты или использовать очистительные процедуры) от своих сверстников (Polivy J., Herman C.P., 2002). Так в исследованиях Field и коллег (1999) была зафиксирована прямая связь между изменением пищевых паттернов среди сверстников и возможной вероятностью в будущем использования очистительных способов поведения для контроля веса (искусственно вызываемая рвота, употребление слабительных). Eisenberg и Neumark-Sztainer (2010) обнаружили, что наблюдение за придерживающимися диеты друзьями предсказывает повышение количества эпизодов компульсивного переедания и экстремального контроля веса через пять лет. Случайными наблюдениями подтверждают тот факт, что при переедании люди прибегают к общественной помощи и многие начинают использовать очистительное поведение после того, как узнают о нем от друзей или СМИ (Keel P.K и др., 2012). Так, некоторые исследователи считают, что отсутствие приема пищи, которое происходит при НА (как и отсутствие любого другого поведения), не может напрямую наблюдаться без постоянной бдительности и не может быть легко сымитировано из-за биологических потребностей в питании. Таким образом, булимические симптомы могут с большой вероятностью спровоцировать эффект социального заражения (Keel P.K и др., 2012). Клиническая действительность показывает проблематичность разделения РПП у взрослых и РПП в младенческом и детском возрасте. С одной стороны, все чаще и чаще симптомы «взрослых» РПП встречаются у юных пациентов. С другой стороны, у многих взрослых встречается характерная «детская» симптоматика, например недостаток массы тела, ограничивающее и селективное питание с отсутствием психопатологических симптомов, связанных с фигурой, которые характеризуют РПП и могут быть лучше описаны критериями РПП. Схожесть между детскими и взрослыми психопатологическими симптомами РПП не учитывается из-за того, что существующие критерии во многом формальны и не чувствительны к возрасту заболевания. Это ограничение очевидно, если проанализировать требования к когнитивному самоотчету в отношении веса, фигуры и образа тела (Uher R., Rutter M., 2012). Так Rome S.E. отмечает, что у детей часто наблюдается нехватка словарного запаса или когнитивного контроля, чтобы категоризировать свое заболевание. «Поэтому пациенты младшего возраста могут не сформулировать страх набрать вес или озабоченность образом тела так, чтобы соответствовать стандартным определениям, принятым в диагностике НА. Часто, только спустя недели или месяцы после попыток кормления, они начинают использовать фразы: «Я не хочу стать толстой» или «Вы пытаетесь сделать меня толстой». Некоторые боятся вырасти (подумайте о Питере Пене), стать больше или, вообще, перейти в подростковый возраст» (Rome E.S., 2012, c. 29). Rome E.S. отмечает, что раннее заболевание РПП может иметь более разрушающее последствия на организм, в том числе на расположение костей (Rome E.S., 2012). Поэтому исследователи предлагают использовать для диагностики поведенческие эквиваленты симптомов, оценка которых выполнялась бы клиницистами или родителями, школьным учителем и другими взрослыми лицами. Примеры проблемного поведения, которое можно рассматривать в контексте патогенеза РПП: ребенок часто измеряет вес и оценивает фигуру, выражает беспокойство своим телом вербально или в рисунках. В случае нервной анорексии продромальными детскими симптомами могут являться ограничивающее пищевое поведение, эпизоды переедания и рвоты («очищения»). У детей и молодых подростков чаще возникают ограничивающее поведение, а у пациентов более позднего возраста чаще возникает переедание с очищающим поведением (Uher R., Rutter M., 2012). |
Похожие:
 |
Должностная инструкция телефонного консультанта службы социально-психологической... ... |
|
Муниципальное казенное учреждение «Социально-реабилитационный центр... Яшкинского муниципального района семей и детей, нуждающихся в социальной поддержке, путем оказания своевременной помощи различных... |
 |
Особенности введения вновь нанятого работника в организацию и в должность С помощью применения инструментов по адаптации и введению в курс дела новых сотрудников, а также с учетом знания основных закономерностей... |
|
Приложения к авторской программе «Планета Интересных Каникул» для... Данный метод позволяет выявить особенности неформальных отношений в отряде, степень психологической совместимости ребят, внутригрупповые... |
|
Программа «Социально-трудовая адаптация обучающихся с ограниченными... ... |
|
Система Социально-профессиональной адаптации выпускников интернатных учреждений при первичном трудоустройстве |
|
В докладе делаются ссылки на Особенности работы психологической службы гимназии в условиях изменяющегося ребёнка |
|
Основная образовательная программа «Бакалавр» Теоретический анализ научной социально-психологической литературы по теме исследования 12 |
|
Общеразвивающая программа социально-педагогической направленности... Программа дополнительного образования по психологической подготовке обучающихся к экзаменам «Всё в твоих руках!» |
|
Темы: Культура, социально-культурная сфера и менеджмент. Сфера культуры... Под менеджментом в содержании данной дисциплины понимается система управленческой деятельности, обеспечивающей успешное функционирование... |
|
Инструкция по адаптации приборов серии «Дедал» на охотничьем оружии Несоблюдение правил адаптации прибора может быть причиной потери гарантийных обязательств от производителя |
|
Проводимых мероприятий В городской социально – психологической акции «Путь к успеху» (формирование потенциальных возможностей для развития лидерских качеств... |
|
Приказ г. Москва >25. 04. 2003 г. №218 о создании психологической службы мчс россии В целях дальнейшего совершенствования оказания экстренной психологической помощи при чрезвычайных ситуациях природного и техногенного... |
|
Программа профессиональной подготовки В этот период целенаправленно осуществляется социально-профессиональная адаптация старшеклассников, направленная не только на формирование... |
|
Идентификация модифицированного объекта гаммерштейна ... |
|
28. 01. 2016 МедиаКузбасс Студенты в Кемерове соревновались в психологической... Первые соревнования по оказанию медико-психологической помощи среди добровольцев-спасателей прошли в Кемерове |