Оптимизация тактики ведения пациентов c папилломавирусной инфекцией с учетом количественных показателей содержания вирусов папилломы человека высокого онкогенного риска
|
Скачать 2.51 Mb.
|
|
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Клинический раздел работы был проведен на базе кожно-венерологического отделения МБУЗ «Долгопрудненская Центральная городская больница» Московской области в период с 2006 по 2012 годы. С целью изучения распространенности папилломавирусной инфекции в исследование было включено 5688 пациентов (3502 женщин и 2186 мужчин), обратившихся с жалобами со стороны мочеполовой системы или для проведения профилактического обследования. У 1104 пациентов (952 женщин и 152 мужчин) по результатам лабораторных исследований были выявлены вирусы папилломы человека и изучены частота развития манифестных и субклинических форм ПВИ и клиническое течение инфекционного процесса. Из группы женщин с папилломавирусной инфекцией были дополнительно обследованы 175 пациенток, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска. Пациенткам проводилось расширенное кольпоскопическое обследование, цитологическое исследование соскобов слизистой оболочки шейки матки и количественное определение содержания ВПЧ высокого онкогенного риска. Пациентки были разделены на группы: 1 группа - 125 женщин с манифестными формами ПВИ (аногенитальными (венерическими) бородавками); 2 группа - 50 женщин с субклиническими или латентными формами ПВИ. Группу сравнения (3 группу) составили 65 женщин, у которых отсутствовали клинические проявления ПВИ и не были выявлены ВПЧ молекулярно-биологическими методами (из них у 55 женщин были выявлены возбудители инфекций, передаваемых половым путем, 10 женщин являлись клинически здоровыми). С целью изучения частоты выявления вирусов папилломы человека высокого онкогенного риска в парах половых партнеров были обследованы 57 мужчин – половых партнеров пациенток с идентифицированными ВПЧ высокого онкогенного риска. Критериями включения в исследование являлись: 1) начало половой жизни или наличие полового партнера в течение 6 и более месяцев до начала исследования; 2) идентификация ВПЧ высокого онкогенного риска и наличие клинических проявлений ПВИ – для пациенток 1 группы; 3) идентификация ВПЧ высокого онкогенного риска и отсутствие клинических проявлений ПВИ – для пациенток 2 группы; 4) отрицательные результаты обследования на ВПЧ высокого онкогенного риска и отсутствие клинических проявлений ПВИ – для пациенток 3 группы. Критерии исключения из исследования: 1) беременность, лактация; 2) сопутствующие соматические заболевания в стадии декомпенсации, в том числе верифицированный ранее рак шейки матки, онкологические заболевания. Клинические методы исследования При анамнестическом обследовании анализировались причины обращения пациентов к дерматовенерологу, характер субъективных и объективных проявлений заболевания, данные гинекологического и сексуального анамнеза. Физикальное обследование включало осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, лимфатических узлов паховой области, оценку состояния наружных половых органов, осмотр шейки матки на зеркалах Куско. Приближенное значение площади поражения аногенитальными бородавками измерялось с помощью палетки (прозрачная пластиковая линейка, разбитая на квадратные сантиметры). Вычисление площади с помощью палетки выполнялось с использованием формулы S ≈ a+b:2 (Петерсон Л.Г., 2010) по следующему алгоритму (рис. 1):        Рис.1 Алгоритм приближенного вычисления площади поражения аногенитальными бородавками Получение клинического материала для лабораторных исследований из уретры, влагалища и цервикального канала производили с помощью одноразовых универсальных зондов. Получение клинических образцов для цитологического исследования проводился из экзоцервикса и эндоцервикса с помощью цервикальной цитологической щетки.
Материалом для лабораторных исследований являлись биологические образцы, полученные от пациентов (отделяемое/соскоб из уретры, влагалища, цервикального канала, сыворотка крови). С целью проведения качественной и количественной оценки микроценоза влагалища использовали микроскопический и культуральный методы. Оценку состояния эпителия влагалища, качественный состав патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, выраженность воспалительного процесса проводили путем микроскопического исследования вагинальных мазков, окрашенных метиленовым синим и по Граму. Для обнаружения Neisseria gonorrhoeae применяли микроскопический и культуральный методы в соответствии с Приказом МЗ РФ №415 от 20.08.2003 «Об утверждении протокола ведения больных «Гонококковая инфекция». Клинический материал из уретры и цервикального канала помещали на безасцитные питательные среды (мясо-пептонный агар из кроличьего мяса, обогащённого сывороткой крови крупного рогатого скота (20%), гидролизатом казеина для парентерального белкового питания (2%)). Лабораторную диагностику урогенитального трихомоноза проводили микроскопическим методом (окраска препаратов метиленовым синим и по способу Грама) и культуральным методом на модифицированной среде Джонсона – Трасселя. Культуральное исследование состава вагинального микроценоза проводили путем посева клинического материала на стандартные питательные среды (сахарный агар с добавлением 5% донорской крови для факультативно-анаробных микроорганизмов, агар Сабуро для грибов Candida, среда МРС для Lactobacillus spp, среда Эндо). Изучение видового и количественного характера условно-патогенной микрофлоры осуществляли в соответствии с приказом МЗ СССР №535 от 22.04.1985 "Об унификации микробиологических методов исследования, применяющихся в клинико-диагностических лабораториях". Определение рН вагинального экссудата проводили с помощью стрип-тестов фирмы La Chema. Аминотест с вагинальным экссудатом проводили при смешивании клинического материала с 10% раствором КОН. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) без количественного определения Herpes simplex virus, Human papillomavirus, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Cytomegalovirus проводилась с использованием коммерческих тест систем: «Литех», «НПО ДНК-технология», «Интерлабсервис». В образец клинического материала помещали синтезированные в лаборатории нуклеотидные последовательности, способные к взаимодействию с ДНК возбудителей, с дальнейшей повторной термической обработкой исследуемых образцов и, как следствие, денатурацией и ренатурацией ДНК. В дальнейшем проводилась детекция фрагментов ДНК возбудителей с помощью электрофореза. Полимеразная цепная реакция в реальном времени проводилась с использованием тест-систем ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора. Цервикальные и уретральные соскобы помещали в 500 мкг транспортной среды с муколитиком и стабилизатором. Из 100 мкг транспортной среды проводили экстракцию ДНК по методу R. Boom, с использованием набора реагентов «АмплиСенс ДНК–Сорб АМ» производства ФБУН ЦНИИЭ. Идентификацию вирусов папилломы высокого онкогенного риска проводили при помощи набора реагентов «АмплиСенс ВПЧ ВКР Скрин – титр FRT» (ФБУН ЦНИИЭ), позволяющего выявить 12 генотипов ВПЧ: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59. Для образцов, в которых был обнаружен ВПЧ высокого онкогенного риска, проводилось исследование с использованием набора «АмплиСенс ВПЧ ВКР генотип FRT» для определения генотипа вируса. При помощи этого же набора проводили количественное определение их содержания (вирусную нагрузку), рассчитанную как количество копий ДНК ВПЧ отнесенное к количеству клеток человека. Иммуноферментный анализ крови (ИФА) на ВИЧ, гепатиты В и С проводился с применением тест – системы «Диагностические системы» (Нижний Новгород). Серологические реакции крови на сифилис (РПГА, РПР, РМП) проводились с использованием тест системы «Ниармедик» (НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН). Интерпретацию цитологических мазков, окрашенных по Лейшман I, осуществляли по системе Bethesda, включающей цитологическую картину в пределах нормы (доброкачественные изменения клеток и реактивные изменения); ASC-US - клеточные элементы, трудно поддающиеся классификации; L-SIL - поражения низкой степени тяжести, объединяющие цитологические изменения, указывающие на слабую цервикальную интраэпителиальную неоплазию (CIN I) и индуцированные ВПЧ морфологические изменения; H-SIL - поражения высокой степени тяжести, характерные для умеренной (CIN II) и тяжелой (CIN III) цервикальной интраэпителиальной неоплазии, карциномы in situ, инвазивного рака. Манифестные формы папилломавирусной инфекции верифицировали визуально, субклинические – при наличии цитологических изменений и отсутствии клинических проявлений, латентные – при положительных результатах ПЦР на ВПЧ и отсутствии клинических и цитологических проявлений папилломавирусной инфекции. При обнаружении атипичных клеток при цитологическом исследовании и/или визуальном выявлении патологии шейки матки проводилось расширенное кольпоскопическое исследование исследования с применением теста с раствором 3% уксусной кислоты (Acetic acid test) – для исключения патологических состояний (мозаика, пунктация, атипичные сосуды), теста с раствором Люголя (Lugol´s test) или пробы Шиллера (Schiller´s test) – для выявления йод – негативных аномальных зон и осуществления по показаниям биопсии и гистологического исследования. Критериями транзиторной папилломавирусной инфекции являлись отрицательные результаты исследования методом ПЦР на ВПЧ после их выявления в течение 18 месяцев наблюдения, критерием персистирующей ПВИ - трехкратное и более определение положительных результатов на ВПЧ методом ПЦР при наблюдении более 18 месяцев. 2.3 Методы статистической обработки 1. Оценка типа распределения данных при изучении возрастных особенностей пациентов с папилломавирусной инфекцией. При изучении возрастных особенностей пациентов с папилломавирусной инфекцией оценка типа распределения данных проводилась с помощью теста Колмогорова – Смирнова, Вилкоксона и гистограммы с кривой нормального распределения. Принятые в КВО пациенты c папилломавирусной инфекцией по возрасту имеют распределение отличное от нормального, поэтому использовались непараметрические сравнения. В качестве критерия достоверности полученных результатов была использована общепринятая в медицине величина нулевой гипотезы (р<0,05). Обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с MS Windows 8 с помощью пакета статистической обработки PASW (SPSS) версии 21 и программы STATISTICA 6.0 for Windows. 2. Анализ достоверности результатов с помощью критерия Стьюдента. Сравнение двух рядов данных по их средним величинам и величинам стандартных отклонений проводилось с использованием t-критерия Стьюдента. При уровне значимости p < 0,05, различия считались статистически достоверными.
Обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета статистической обработки программы STATISTICA 6.0 for Windows и Microsoft Excel 2007 for Windows. ГЛАВА 3 ВОЗРАСТНАЯ, ГЕНДЕРНАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
За период с 2006 по 2012 гг. в кожно-венерологическом отделении (КВО) Долгопрудненской Центральной больницы Московской области было проведено обследование 5688 пациентов, из них 3502 (61,6%) женщин и 2186 (38,4%) мужчин. Папилломавирусная инфекция была диагностирована у 1104 (19,4%) пациентов: у 952 женщин и 152 мужчин (рис. 2).  Рис. 2 Пациенты с папилломавирусной инфекцией в общей структуре пациентов, обследованных за 2006 – 2012 гг. Удельный вес женщин, инфицированных вирусами папилломы человека, среди всех обследованных женщин (n=3502) составил 27,2%: у 767 (21,9%) пациенток были выявлены манифестные проявления заболевания (аногенитальные бородавки), а у 185 (5,3%) инфицирование ВПЧ не сопровождалось манифестными проявлениями заболевания (субклинические или латентные формы заболевания). Удельный вес мужчин, инфицированных вирусами папилломы человека, среди всех обследованных мужчин (n=2189) составил 6,9%: у 79 (3,6%) пациентов были выявлены аногенитальные бородавки и у 73 (3,3%) – положительные результаты на ВПЧ высокого онкогенного риска без клинических проявлений заболевания (латентные формы) (табл. 3). Таблица 3 Общая характеристика обследованных пациентов
*p-< 0,05 Таким образом, каждый пятый пациент, проходивший обследование у дерматовенеролога, являлся инфицированным вирусом папилломы человека. У лиц женского пола манифестные проявления папилломавирусной инфекции преобладали над латентными формами (21,95% и 5,3% соответственно (р=0,039)) в отличие от лиц мужского пола, у которых манифестные (3,6%) и латентные (3,3%) формы папилломавирусной инфекции определяли одинаково часто (р=0,910). В общей структуре пациентов с папилломавирусной инфекцией (n=1104) у 846 (76,6%) пациентов были выявлены аногенитальные бородавки: у 767 женщин и 79 мужчин, а у 258 (23,4%) пациентов были выявлены положительные результаты ПЦР на ВПЧ высокого онкогенного риска при отсутствии клинических проявлений заболевания (субклинические и латентные формы): у 185 женщин и 73 мужчин. ВПЧ высокого онкогенного риска были выявлены у 646 (58,5%) пациентов с ПВИ: у 539 женщин и 107 мужчин. Среди лиц, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска, у 388 (60,1%) пациентов были выявлены манифестные формы ПВИ (у 354 (65,7%) женщин и 34 (31,8%) мужчин), а у 258 (39,9%) пациентов инфицирование ВПЧ не сопровождалось клиническими проявлениями (у 185 (34,3%) женщин и 73 (68,2%) мужчин (табл. 4). Таблица 4 Частота выявления ВПЧ высокого онкогенного риска у пациентов с папилломавирусной инфекцией
*p-< 0,05 Из всех пациентов с аногенитальными бородавками (n=846) вирусы папилломы высокого онкогенного риска были выявлены у 388 (45,9%) пациентов. Достоверных различий по выявлению ВПЧ высокого онкогенного риска у женщин (354; 46,2%) и мужчин (34; 43%) с аногенитальными бородавками не выявлено (табл. 5). Таблица 5 Удельный вес ВПЧ высокого онкогенного риска у пациентов с аногенитальными бородавками (n=846; 100%)
р->0,05 Таким образом, удельный вес ВПЧ высокого онкогенного риска среди пациентов с аногенитальными бородавками составил 45,9%. Выявлено преобладание манифестных форм папилломавирусной инфекции (80,6%) над латентными формами (19,4%) у лиц женского пола (р<0,0001); у лиц мужского пола манифестные и латентные формы определяли одинаково часто (52% и 48% соответственно (р=0,395)). У лиц женского пола инфицирование ВПЧ высокого онкогенного риска достоверно чаще сопровождалось манифестными проявлениями заболевания (37,2%; р=0,009), а у лиц мужского пола – протекало в латентной форме (48%; р=0,0001). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Эндолимфатические инфузии цитостатиков в комплексном лечении папилломавирусной... Нена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Оптимизация врачебной тактики при папилломавирусной инфекции нижних... Охватывает период от 15 до 24 лет) является критическим временем в отношении воздействия вредных факторов, которые могут иметь разрушительные... |
|
Оптимизация врачебной тактики при папилломавирусной инфекции нижних... Охватывает период от 15 до 24 лет) является критическим временем в отношении воздействия вредных факторов, которые могут иметь разрушительные... |
 |
Методические рекомендации к лекционному материалу по учебной дисциплине... Пк способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами |
|
Методическая разработка практического занятия по теме: «лекарственная... Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с лекарственной болезнью (целенаправленный сбор анамнеза,... |
|
Пояснительная записка Методическая разработка составлена в соответствии... Определение программ лечения, тактики ведения пациента. Выполнение лечебных вмешательств, организации специализированного ухода пациентов... |
|
Пояснительная записка к методической разработке по пм 02. Лечебная... Тема: Проведение дифференциальной диагностики, определение тактики ведения пациента, назначение не медикаментозного и медикаментозного... |
|
Инструкция по применению набора реагентов для количественного определения... Набор реагентов «креатинин uts» предназначен для количественного определения содержания креатинина в сыворотке или плазме крови и... |
|
П. Н. Рог (независимый эксперт по метрологическому обеспечению количественных... Разработана по заказу Федеральной таможенной службы (фтс россии) Закрытым акционерным обществом «Южполиметалл-Холдинг» |
|
П. Н. Рог (независимый эксперт по метрологическому обеспечению количественных... Разработана по заказу Федеральной таможенной службы (фтс россии) Закрытым акционерным обществом «Южполиметалл-Холдинг» |
|
Руководство по основанному на оценке риска подходу к противодействию... Руководство для бухгалтеров по осуществлению основанного на оценке риска подхода |
|
Приказ от 26 мая 2004 г. N 226-орг о развитии сети школ в учреждениях... Красноярского края от 26. 05. 2004 n 226-орг "о развитии сети школ в учреждениях здравоохранения края для пациентов с хроническими... |
|
Высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный... Психологические особенности женщин с различной самооценкой риска заражения вич-инфекцией |
|
Инструкция по заполнению формы по мониторингу показателей по болезням... Графа «Число пациентов с онмк»: при заполнении указывается число пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (код мкб... |
|
Дипломная работа «Оценка эффективности первичной профилактики риска... Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со спид и инфекционными... |
|
Учебное пособие для студентов 6 курса лечебного факультета и врачей-интернов Волгоград, 2003 г Полученные сведения дают возможность по-новому взглянуть на вопросы диагностики, тактики ведения и лечения больных |