Оптимизация тактики ведения пациентов c папилломавирусной инфекцией с учетом количественных показателей содержания вирусов папилломы человека высокого онкогенного риска
|
Скачать 2.51 Mb.
|
|
Роль вирусов папилломы человека в онкогенезе рака шейки матки. Воспаление, как инициатор онкогенных заболеваний шейки матки, их взаимосвязь с инфекциями, передаваемыми половым путем В настоящее время связь между ВПЧ высокого онкогенного риска и интраэпителиальными поражениями шейки матки, а так же их прогрессией до инвазивного цервикального рака доказана выдающимся немецким учёным Харальд Цур Хаузеном, который не только идентифицировал вирус, вызывающий у человека образование папиллом, но и обнаружил, что этот вирус может привести к развитию рака шейки матки. В 1983 году ему удалось определить ДНК вируса в биопсийном материале, полученном от пациенток с раком шейки матки, а в 1984 году руководимая им научная группа клонировала ДНК ВПЧ 16 и 18 генотипов (Шварц Г.Я., Прилепская В.Н., 2011). Вирус папилломы человека был обнаружен у 99,7% женщин с подтвержденным диагнозом рака шейки матки. Хаузен также показал, что при раке чаще выявляются ВПЧ 16 и 18 генотипов, в то время как доброкачественные новообразования ассоциированы с ВПЧ 6 и 11 генотипами. В настоящее время установлена роль ВПЧ не только в развитии предрака и рака шейки матки, но и онкологической патологии влагалища (65–90%) и рака анального отдела (более 80%). При этом в 35–60% случаев наблюдается сочетание вульварной (VIN) и цервикальной (CIN) интраэпителиальной неоплазии (De Vuyst H., 2009; Чулкова О.В., 2012; Бахидзе Е.В., 2012). Слизистая оболочка цервикального канала шейки матки является пограничным барьером между верхним отделом генитального тракта и внешней средой и постоянно подвергается воздействию повреждающих факторов, среди которых наиболее агрессивное воздействие оказывают инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) (Долгушина В.Ф., 2011). ИППП могут являться инициирующими кофакторами, имеющими значение в патогенезе онкопатологии шейки матки, так как не все случаи инфицирования ВПЧ онкогенных типов заканчиваются развитием РШМ. Они либо индуцируют подавление иммунитета, что приводит к активации других опухолеродных вирусов, либо предотвращают апоптоз и допускают последующую пролиферацию поврежденных клеток (Киселев В.И., Дмитриев Г.А., 2000; Castle P.E. Hiller S.L. et al., 2001; Realacci M., 2006; Минкина О.В., 2007; Дмитриев Г.А., Глазко И.И., 2007; Файзуллина Е.В., Фризин Д.В., Бунакова Л.К., 2012). Ассоциация ВПЧ с ВПГ-2 и ЦМВ создают условия для высокого риска развития инвазивного цервикального рака (Bosch F. X., Lorinez A., et al., 2002; Daxnerova Z. , 2003; Bollman R. 2003; Козлова В. И., Пухнер А.Ф., 2003; Bosch F. X., 2004 ). Некоторые зарубежные авторы связывают инфицирование Neisseria gonorrhoeae и Trichomonas vaginalis с повышением риска неопластических изменений области вульвы, особенно при хронических кольпитах, а Chlamydia trachomatis – с изменением тканей в области шейки матки (Deluca G.D., 2006; Kwasnievska A., 2006). Кандидозная инфекция в 20–60% случаев является фоновым процессом при раке вульвы (Fischer G., Brodford J., 2007; Батыршина С.В. и соавторы, 2012). О взаимосвязи воспалительного процесса с малигнизацией более 150 лет назад предполагали Венцель (1815), Бургава (1668 – 1738), Ван – Свитен (1700 – 1772). Великий немецкий патолог Вирхов (1863) в своей «Теории раздражения» говорил о том, что опухоль возникает в месте длительного раздражения, то есть в очаге хронического воспалительного процесса, ведущего к ускоренной пролиферации, как факторе развития рака (Balkwill F., Mantovani A., 2001). Воспаление считается одним из пусковых механизмов в развитии РШМ, так как любая длительно существующая цервикальная инфекция, нарушает процессы пролиферации и апоптоза в тканях. Ведущая роль в этом принадлежит ВПЧ (Cидорова И.С., Леваков С.А., 2006; Бойко И.В. и соавторы, 2008; Пальцев М.А., Киселев В.И. соавторы, 2009; Alvarez S.E.et al., 2010), которые обнаруживают при хроническом цервиците у 45% больных, у 19% больных регистрируют персистирующее течение, а у 20% - предраковый процесс (Долгушина В.Ф., Ахматова А.Н. и др., 2010). Хронический воспалительный процесс, вызванный микробными ассоциациями, нарушает работу иммунной системы, в результате чего снижается уровень интерферонов, функциональная активность нейтрофилов, происходит угнетение функций естественных киллеров (Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Анкирская А.С. и соавторы, 2009; Перламутров Ю.Н., Чернова Н.И., 2010; Летяева О.И., Гизингер О.А., и соавторы, 2011; Файзуллина Е.В. и соавторы, 2012). Результат лечения папилломавирусной инфекции во многом зависит от состояния иммунного статуса пациента, при этом достичь полной элиминации ВПЧ удается не всегда, так как отсутствуют медикаментозные средства, влияющие на этиологический агент заболевания (Прилепская В.Н., Костава М.Н., 2009; Долгушина В.Ф., 2009; Елисеева М.Ю., Мынбаев О.А., 2009; Перламутров Ю.Н., Чернова Н.И., 2012). Частота рецидивов клинических проявлений составляет 25–50% и чаще всего обусловлена реактивацией вируса (Кунгуров Н.В. Герасимова Н.М. и соавторы, 2006; Berman B., Ramires C.C., 2006; Park J.Y. et al., 2008; Молочков А.В. и соавторы, 2011). Персистенция ВПЧ сохраняется у 70% лиц, даже при отсутствии клинических проявлений (Вергейчик Г.И., 2012).
ассоциированной с вирусами папилломы человека По мнению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, в настоящее время важен комплексный подход к борьбе с раком шейки матки, включающий меры как первичной, так и вторичной профилактики (World Health Organization (WHO). Geneva 2006. Accessed 23 July 2009; World Health Organization (WHO), 2011). Первичная профилактика онкологической патологии шейки матки должна быть направлена на выявление и устранение или ослабление неблагоприятных факторов, влияющих на возникновение злокачественной опухоли, прежде всего путем устранения или минимизации контакта с канцерогеном (Старинский В.В., Александрова Л.М., 2013). Одним из методов специфической первичной профилактики рака шейки матки является вакцинация против вирусов папилломы человека разничных генотипов. В середине 1980-х годов методом генной инженерии был наработан структурный белок L1 ВПЧ, который путём спонтанной самосборки формирует вирусоподобные частицы (VLP) внешне идентичные ВПЧ. Ввиду того, что VLP не содержат ДНК ВПЧ, инфицирование вирусом не происходит (Прилепская В.Н., Бебенева Т.Н., 2012; Мешкова Р.Я., 2012). Работа над созданием вакцин велась исследователями разных стран, особенно большой вклад в решение данной проблемы внесли австралийские ученые (McNeil C., 2006). За период с 2007 по 2011 годы в Австралии в результате проведения вакцинации, как метода первичной профилактики РШМ, удалось снизить заболеваемость предраковыми заболеваниями шейки матки на 38% и существенно снизить заболеваемость аногенитальными бородавками у женщин до 30 лет (Donovan B., 2011). В настоящее время ведутся исследования с целью создания терапевтической вакцины против ВПЧ, которая может стать патогенетическим методом лечения, блокируя цикл репликации вируса папилломы человека в эпителиальных клетках с последующей их элиминацией (Елисеева М.Ю., Мынбаев О.А., 2009). В университете Лейдена (Голландия) продолжается экспериментальное изучение вакцины, созданной для лечения женщин с уже развившимися предраковыми заболеваниями гениталий. В основе новой вакцины лежит применение запатентованной концепции синтетических длинных пептидов (SLP®) при внутриэпителиальной неоплазии вульвы (Vulvar Intraepithelial Neoplasia – VIN) и цервикальной внутриэпителиальной неоплазии (Cervical Intraepithelial Neoplasia – CIN) (Gemma G Kenter et al. , 2010). Но убедительных данных о терапевтическом эффекте данной вакцины пока не получено, хотя есть первые обнадеживающие результаты научных исследований (Bosch F.X. et al., 2012). Однако в научных публикациях можно встретить не только положительные отзывы о вакцинации, но и опасения, основанные на реальных фактах небезопасного применения вакцин. Кроме того, вакцины не предохраняют от всех высокоонкогенных ВПЧ, хотя обладают перекрестной эффективностью в отношении некоторых высокоонкогенных генотипов ВПЧ – 31, 33, 45 (Paavonen J., Naud P., Salmeron J. et al., 2009; Харит С.М., 2012). Эффективного снижения заболеваемости злокачественной патологией, ассоциированной с вирусами папилломы человека высокого онкогенного риска, следует ожидать не ранее, чем через 10 – 20 лет, с учетом проведения широкомасштабной вакцинации (Хрянин А.А., 2009; Липова и соавторы 2012). Это затруднено тем, что в настоящее время иммунизация против ВПЧ не входит в Национальный календарь профилактических прививок, рекомендованных Минздравом России (Роговская С.И., Липова, 2014). Поэтому, несмотря на все большее распространение вакцинации в РФ и мире, скрининг остается основным методом профилактики рака шейки матки (World Health Organization (WHO). Geneva 2006. Accessed 23 July 2009; Bosсh F.X., 2008). Вторичная профилактика онкологической патологии шейки матки направлена на выявление и устранение предраковых заболеваний и выявление злокачественных опухолей на ранних стадиях процесса (Старинский В.В., Александрова Л.М., 2013). Важную роль при этом играет совершенствование методов диагностики папилломавирусной инфекции, правильная интерпретация результатов обследования и своевременное адекватное лечение (Клинышкова Т.В. и соавт., 2012). Под скринингом подразумевается набор доступных в применении неинвазивных диагностических методик – тестов, не требующих больших временных и финансовых затрат, при помощи которых возможно регулярно проводить информативные обследования значительных когорт населения, охватывающих не менее 80% популяции, с целью раннего активного выявления и последующего лечения бессимптомно протекающего злокачественного заболевания (Старинский В.В., Александрова Л.М., 2013). В 1968 г. J.Wilson и G.Junger сформулировали ряд условий выполнения популяционного скрининга: 1. Заболевание, являющееся предметом изучения, должно быть важной проблемой здравоохранения. 2. Должно существовать эффективное лечение выявленного заболевания. 3. Должны иметься возможности для дальнейшей верификации диагноза. 4. Заболевание должно иметь надежно распознаваемую преклиническую фазу. 5. Должен существовать надежный скрининг-тест, регистрирующий эту фазу. 6. Метод обследования должен быть приемлем для популяции. 7. Развитие заболевания от преклинической до клинической фазы должно быть достаточно длительным. 8. Необходима общепринятая стратегия лечения выявленных больных. 9. Затраты на больных, включая уточнение диагноза и лечение, должны быть экономически оправданы в отношении общих затрат национальной службы здравоохранения. Цитологический скрининг рака шейки матки вполне удовлетворяет вышеперечисленным рекомендациям. В США цитологический скрининг проводится с 50-х годов XX века, в Японии, Финляндии, Швеции, Исландии – с 60-х годов, в Германии, Бразилии и других странах – с 70-х годов (В.Е. Радзинский, А.В. Соловьева, 2012). Наиболее распространенным методом скрининга является ПАП-тест (PAP – stream test), предложенный Г.Н. Папаниколау (Papanicolaou G.N., 1941;1942). Интерпретация исследования включает 5 классов цитологической картины: 1-й класс – атипические клетки отсутствуют; 2-й класс – изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом; 3-й класс – имеются единичные клетки с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы, диагноз недостаточно ясен, требует повторения цитологического исследования или необходимо гистологическое исследование биоптированной ткани; 4-й класс – обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина; 5-й класс – в мазке имеются многочисленные атипические клетки. С 1988 г. интерпретация цитологических мазков проводится по системе Bethesda, подразделяющей плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (squamous intraepithelial lesion – SIL) на две категории: низкой (low) и высокой (hide grade) степени. Согласно этой классификации выделяют:
Необходимо отметить, что для продуктивной папилломавирусной инфекции характерны цитологические признаки: многоядерные клетки, увеличение размера ядер, неровность контура ядер, ядерная гиперхромазия, койлоциты. Существует мнение, что койлоцитоз – неспецифический признак, ассоциированных с ВПЧ инфекционных процессов, и может выявляться при воспалении, вызванном возбудителями других ИППП, атрофических изменениях в менопаузе, плоскоклеточной метаплазии и других процессах. При клеточной атипии насчитывают более 80 цитологических критериев, наиболее постоянными из которых являются: атипия ядер (многоядерные клетки, увеличение размера ядер, неровность контура ядер, ядерная гиперхромазия), атипия клеток поверхностного слоя, полиморфные клетки, разрозненные атипичные клетки, «луковицы» и «жемчужины», симпласты, множественные митозы, ороговение атипичных клеток, аутофагия в эпителии (Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М., 2007; Прилепская В.П., 2008; Титмушш Э., 2009; Подзолкова Н.М., Роговская С.И. и соавторы, 2012). За последние 50 лет обследование на атипичные клетки с использованием цитологического метода Папаниколау на три четверти уменьшило заболеваемость раком шейки матки в мировом масштабе (Франко Э.Л., 2007). В Исландии, где общенациональные программы охватывали возрастные группы 29–59 лет почти на 100%, за 20 лет смертность от рака шейки матки снизилась на 80%, в Финляндии – на 50%, в Швеции – на 34%. В Дании при охвате 40% населения смертность снизилась на 25%, а в Норвегии, при 5% охвате населения – на 10% (Махсон А.Н., Сдвижков А.М. и соавторы, 2012). Профессиональное мнение относительно частоты проведения цитологического исследования в последнее время изменилось. Американское общество по борьбе с раком (American Cancer Society) с 1987 года рекомендовало ежегодный осмотр для всех женщин, достигших восемнадцатилетнего возраста, а также и для более молодых женщин, ведущих сексуально активную жизнь. При нормальных показателях трех тестов подряд, по усмотрению врача, интервал между тестами мог быть увеличен приблизительно до двух лет. Европейское общество онкологов (ESMO) в 2010 году рекомендовало начинать цитологический скрининг с 21 года и проводить его с периодичностью один раз в три года до 65 лет. У женщин в возрасте старше 65 лет при наличии трех и более отрицательных результатов рекомендовано прекратить цитологическое исследование. В Великобритании цитологический скрининг рекомендовано проводить один раз в три года у женщин в возрасте 25 – 49 лет и один раз в пять лет у женщин в возрасте 50 – 64 года, в Нидерландах – один раз в пять лет, в Чили – один раз в десять лет, учитывая ограниченное финансирование здравоохранения (Cancer screening UK, 2011). В России на основании Приказа МЗ СССР от 30 мая 1986 г. №770 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения» осмотр женщин с взятием мазка для цитологического исследования рекомендован с 18 лет, при этом отсутствуют рекомендации по кратности исследования. На основании Приказа №103 от 05.03.2002 г. Комитета здравоохранения г. Москвы введена подпрограмма «Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний шейки матки», согласно которой женщинам в возрасте 35-69 лет проводится цервикальный цитологический скрининг с трехлетним интервалом. Согласно Приказу №572н от 01.11.2012г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»», женская консультация осуществляет обеспечение взаимодействия в обследовании и лечении женщин с другими медицинскими организациями и отделениями, в том числе дерматовенерологического профиля. При выявлении пациенток с папилломавирусной инфекцией гинекологами женской консультации осуществляются следующие мероприятия:
В 2013 году в кратком издании национального руководства по онкологии были изложены последние рекомендации по проведению цитологического скрининга рака шейки матки в РФ:
Интерпретация цитологических мазков может вызывать трудности при наличии воспаления и преобладания бактериальной микрофлоры. В связи с этим важно при первичном обследовании проводить анализ влагалищных мазков на микрофлору и при выявлении воспалительного процесса санировать влагалище, а затем проводить цитологическое исследование. Результаты цитологических мазков могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными, что может быть обусловлено: воспалительными процессами, вызванными ИППП и/или условно – патогенной микрофлорой, беременностью, изменениями шейки матки, связанными с оперативными вмешательствами, нарушением взятия материала (плохое выведение шейки матки в зеркалах, недостаточное надавливание на слизистую оболочку, взятие материала после диагностических тестов при кольпоскопии, шпатель не захватывает зону поражения и патологические клетки не попадают в соскоб), некачественным приготовлением мазка (потеря клеток при переносе с инструмента на предметное стекло при плохом распределении мазка, высушивание мазка, предназначенного для влажной фиксации), ошибочная интерпретация цитологической картины врачом – цитологом (Акопова Е.С., Роговская С.И. и соавторы, 2011; Новикова Е.Г., Антипов В.А., 2013), отсутствие рандомизированного «слепого» контроля цитопатологом–консультантом не менее 10% цитологических мазков, оцененных менее опытными специалистами как негативные, то есть без патологии (Arbyn M., Schenck U. et al., 2003). Кроме того, цитологи дают до 15% результатов неясного значения (ASC-US), что приводит к удорожанию программы цитологического скрининга (Шипулина О.Ю., 2010). Необходимо отметить, что в России лишь небольшая часть цитологических исследований проводится с окраской по Папаниколау, соответствующей международным стандартам. Основная часть мазков окрашивается по методу Романовского-Гимзы или используется модификация этого метода, что приводит к еще большему снижению чувствительности и специфичности анализа (Трофимова О.Б., Куевда Д.А., 2007). При этом до 20% случаев РШМ даже в развитых европейских странах остаются не диагностированными из-за ограниченной чувствительности метода Пап-скрининга. По данным зарубежных авторов, у 24-32% женщин выявляли развитие инвазивного рака шейки матки при нормальном цитологическом результате Пап-теста (Andrae B., Kemetly L. et al., 2008). Осмотр шейки матки при кольпоскопическом и кольпомикроскопическом исследовании позволяет с высокой степенью точности дифференцировать доброкачественные изменения от раковых, но требует специальной подготовки специалистов и дорогостоящего оборудования, поэтому не может использоваться в скрининге как основной. Кроме того, кольпоскопические методы обладают невысокой чувствительностью (88,4%) и специфичностью (43,2%) (Роговская С.И., 2012; Мальцева Л.И., Ахметзянова А.В. и соавт., 2012), а разнообразным кольпоскопическим картинам не всегда соответствуют строго определенные морфологические заключения (Singer A. et al., 2011; Балига Ш.Б. 2012). Гистологический метод исследования является «золотым стандартом» диагностики предраковых заболеваний. Этот метод требует специальной подготовки специалистов и имеет ограничения в использовании, вызванные трудностями в интерпретации некоторых состояний, невозможностью частого применения при спорных результатах и высокой стоимостью исследований (Роговская С.И., Лопатина Т.В., 2010). Существует 2 гистологических типа злокачественных новообразований шейки матки:
Как правило, только после получения отличных от нормы результатов цитологического, кольпоскопического и гистологического исследований, специалисты приступают к выявлению этиологического агента рака шейки матки – ВПЧ. Этот путь длительный, требующий проведения дорогостоящих исследований и манипуляций. В опубликованных за последние годы исследованиях продемонстрировано, что определение ВПЧ методом ПЦР обладает большей чувствительностью по сравнению с цитологическим исследованием при прогнозе онкологической патологии шейки матки (Wright TC Jr, Cox J.T. et al., 2003; Wright TC Jr, Schiffman M., 2004; Cuzick J. et al., 2006; 2008; Dillner J. et al., 2008; Kitchener H.C. et al., 2009; Ronco G. et al., 2012; 2013; Pileggi C. et al., 2013). Известно, что чувствительность теста определяется как доля лиц с положительными результатами при обследовании заведомо больных пациентов (Флетчер Р. и соавторы, 1998; Руководство «Инфекции, передаваемые половым путем» Институт здоровья семьи, 2009). Чувствительность скрининга на ВПЧ составляет около 97%, в то время как чувствительность цитологического скрининга – 34-80% случаев (Wright T.C. Jr, Schiffman M., Solomon D., 2004; Alliance for Cervical Cancer Prevention/ Preventing Cervical Cancer Worldwide 2008; Костючек И.Н., Воробьев С.Л., 2012). Причины более высокой чувствительности теста на ВПЧ как первичного метода скрининга онкопатологии вполне понятны. Развитие цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) шейки матки связано с наличием ВПЧ онкогенных типов, выявление которых не зависит от результатов кольпоскопии, цитологического и гистологического исследования. Кроме того, чувствительность теста остается высокой даже при средней технической оснащенности, а автоматизация исследований обеспечивает высокую пропускную способность, следствием чего являются меньшие экономические затраты. Лица с положительным результатом тестирования рассматриваются, как имеющие потенциальный риск развития патологии шейки матки (Трофимова О.Б., Куевда Д.А., 2007). Цитологическое исследование позволяет избежать гиподиагностики онкологической патологии при ВПЧ–негативных раках шейки матки, доля которых составляет до 7,1% при 1-й стадии РШМ, до 42,3% – на 2-й стадии и до 57% – на 3-й стадии, чаще регистрируется у женщин более старшего возраста (до 69,2% случаев – у пациенток 40-62 лет и 7,1% случаев у женщин до 40 лет) (Киселева В.И. и соавторы, 2008; Кицак В.Я. , 2009; Ершов и соавторы, 2013). Однако своего рода «платой за высокую чувствительность ВПЧ-скрининга» является его низкая специфичность (Bosсh F.X., 2008). Под специфичностью исследования понимают долю лиц с отрицательным результатом теста в популяции без изучаемой болезни (Флетчер Р. и соавторы, 1998; Руководство «Инфекции, передаваемые половым путем» Институт здоровья семьи, 2009). Существуют сомнения по поводу введения скрининга на ВПЧ вместо цитологического, обусловленные большим количеством выявления женщин с положительными результатами на ВПЧ высокого онкогенного риска, что ведет за собой дополнительные финансовые затраты, так как требуется дальнейшее обследование этих женщин (Комарова Е.В., Минкина Г.Н. и др., 2010). Один из вариантов повышения специфичности исследования для идентификации ВПЧ – это дополнительное использование цитологического метода после получения положительного результата теста (Cuzick J. et al., 2008). Дополнительную диагностическую ценность имеет количественный вариант ПЦР для определения генотипа ВПЧ (ПЦР в реальном времени). Этот метод даст возможность прогнозировать течение инфекции, способствуя ранней дифференцировке персистирующей и транзиторной инфекции, и позволяет увеличить интервал между обследованиями и начинать скрининг в более позднем возрасте, а так же осуществлять контроль качества лечения (Schiffman M., 2007; Куевда Д.А., Шипулина О.Ю., 2007; 2008; Rodriguez A.C. et al., 2008; Castle P.E. et al., 2009; Титмушш Э., Адамс К., 2009; Короленкова Л.И., 2012). Некоторые ученые предлагают вариант скрининга, основанный на одновременном выявлении ВПЧ методом ПЦР и использовании ПАП–теста (Dillner J. et al., 2008; Moyer V.A., 2012). Такой вариант скрининга с 2003 года применяют в США и Великобритании у женщин старше 30 лет. Женщинам с нормальными результатами цитологического исследования и отрицательным тестом на ВПЧ высокого онкогенного риска повторный скрининг осуществляют через 5 лет, женщинам с нормальными результатами цитологического исследования и положительным результатом на ВПЧ высокого онкогенного риска повторяют оба теста через 12 месяцев или проводят тестирование на ВПЧ 16/18 типов. При позитивном результате на ВПЧ 16/18 типов проводят кольпоскопическое исследование шейки матки, а при негативном результате – повторяют тестирование через 12 месяцев (Wright T.C., 2004; Saslou D., Solomon D. et al., 2012). Экономические исследования, проводившиеся в Великобритании, Нидерландах, Франции и Италии, показали, что комбинированное тестирование имеет обоснованное увеличение стоимости обследования по сравнению с цитологическим скринингом, так как позволяет повысить ожидаемую продолжительность жизни женщин в мире (Kim J.J. Wright T.C. et al., 2005). Очевидно, что при отсутствии единого диагностического теста для прогноза онкологической патологии репродуктивной системы, как мужчин, так и женщин, необходимо экономически обоснованное сочетание методик, дальнейшее исследование качества диагностических тестов (Кубанов А.А., 2005). Кроме того, необходимо изучение региональных особенностей инфицирования населения, изучение географических вариаций частоты встречаемости генотипов ВПЧ для определения типоспецифического риска, прогнозирования заболевания, организации мероприятий по диагностике и профилактике ПВИ (Кубанов А.А., 2005; Кунцевич Л.Д., 2005; Евстигнеева Н.П., 2006). Так как вирусы папилломы человека передаются половым путем, риск заражения существует уже после начала половой жизни. Дерматовенерологи чаще, чем другие специалисты, обследуют пациентов, которые со временем могут оказаться в группе риска по онкологической патологии (Куевда Д.А., Трофимова О.Б. и соавторы, 2009; Куевда Д.А., Шипулина О.Ю. и соавторы, 2012). Это диктует новые требования к профессиональным качествам дерматовенеролога, занимающегося ведением пациентов с ИППП. Для уменьшения жизненно опасных последствий папилломавирусной инфекции, обусловленных высокой частотой распространения среди пациентов кожно – венерологических учреждений, поведенческими (высокая сексуальная активность, частая смена половых партнеров), социально-экономическими, медицинскими и гигиеническими моментами, необходимо своевременное формирование групп риска и тщательный мониторинг носителей ВПЧ, а так же распространение профилактической информации о последствиях ПВИ с целью формирования у пациентов мотивации регулярного обследования, особенно при появлении подозрительных симптомов. Не следует так же забывать о понятии онкологической настороженности при обследовании врачом любого больного (Катханова О.А., 2009; Блатова О.Л., Конторщикова К.Н. и соавторы, 2011; Файзуллина Е.В., Фризин Д.В. и соавторы, 2012; Старинский В.В., Александрова Л.М., 2013). Таким образом, в настоящее время регистрируемый уровень заболеваемости папилломавирусной инфекцией не отражает истинного ее ратпространения, отсутствуют четко разработанные критерии раннего выявления патологических процессов, ассоциированных с вирусами папилломы человека и прогнозирования течения папилломавирусной инфекции, что обуславливает актуальность и практическую значимость исследования. |
Похожие:
 |
Эндолимфатические инфузии цитостатиков в комплексном лечении папилломавирусной... Нена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Оптимизация врачебной тактики при папилломавирусной инфекции нижних... Охватывает период от 15 до 24 лет) является критическим временем в отношении воздействия вредных факторов, которые могут иметь разрушительные... |
|
Оптимизация врачебной тактики при папилломавирусной инфекции нижних... Охватывает период от 15 до 24 лет) является критическим временем в отношении воздействия вредных факторов, которые могут иметь разрушительные... |
 |
Методические рекомендации к лекционному материалу по учебной дисциплине... Пк способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами |
|
Методическая разработка практического занятия по теме: «лекарственная... Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с лекарственной болезнью (целенаправленный сбор анамнеза,... |
|
Пояснительная записка Методическая разработка составлена в соответствии... Определение программ лечения, тактики ведения пациента. Выполнение лечебных вмешательств, организации специализированного ухода пациентов... |
|
Пояснительная записка к методической разработке по пм 02. Лечебная... Тема: Проведение дифференциальной диагностики, определение тактики ведения пациента, назначение не медикаментозного и медикаментозного... |
|
Инструкция по применению набора реагентов для количественного определения... Набор реагентов «креатинин uts» предназначен для количественного определения содержания креатинина в сыворотке или плазме крови и... |
|
П. Н. Рог (независимый эксперт по метрологическому обеспечению количественных... Разработана по заказу Федеральной таможенной службы (фтс россии) Закрытым акционерным обществом «Южполиметалл-Холдинг» |
|
П. Н. Рог (независимый эксперт по метрологическому обеспечению количественных... Разработана по заказу Федеральной таможенной службы (фтс россии) Закрытым акционерным обществом «Южполиметалл-Холдинг» |
|
Руководство по основанному на оценке риска подходу к противодействию... Руководство для бухгалтеров по осуществлению основанного на оценке риска подхода |
|
Приказ от 26 мая 2004 г. N 226-орг о развитии сети школ в учреждениях... Красноярского края от 26. 05. 2004 n 226-орг "о развитии сети школ в учреждениях здравоохранения края для пациентов с хроническими... |
|
Высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный... Психологические особенности женщин с различной самооценкой риска заражения вич-инфекцией |
|
Инструкция по заполнению формы по мониторингу показателей по болезням... Графа «Число пациентов с онмк»: при заполнении указывается число пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (код мкб... |
|
Дипломная работа «Оценка эффективности первичной профилактики риска... Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр по профилактике и борьбе со спид и инфекционными... |
|
Учебное пособие для студентов 6 курса лечебного факультета и врачей-интернов Волгоград, 2003 г Полученные сведения дают возможность по-новому взглянуть на вопросы диагностики, тактики ведения и лечения больных |