3.2. Контроль сердечного ритма против контроля частоты сердечных сокращений.
Выделяют 5 основных целей лечения больных с ФП:
(1) Профилактика тромбоэмболических осложнений.
(2) Облегчение симптомов.
(3) Оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
(4) Контроль ЧСС.
(5) Коррекция нарушения ритма.
Эти цели не являются взаимоисключающими. Начальная стратегия лечения может отличаться от отдаленной цели ведения пациента. У больных с ФП, сопровождающейся клиническими симптомами и сохраняющейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы антикоагулянты и средства, урежающие ритм, в то время как в более поздние сроки целью будет восстановление синусового ритма. Если контроль ЧСС не позволяет добиться адекватного симптоматического эффекта, очевидно, что целью лечения должно стать восстановление синусового ритма. Напротив, уменьшение симптомов на фоне контроля частоты желудочкового ритма у пожилого пациента может служить основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма.
В то же время, вопрос о том, в какой клинической ситуации пожилому пациенту целесообразен контроль ритма, а в какой - контроль ЧСС, остается спорным. К окончанию госпитального периода лечения синусовый ритм был восстановлен у 68,9% больных первой группы и 37,9% больных второй группы.
В зависимости от лечебной тактики, принятой к окончанию госпитализации, мы выделили 2 подгруппы для последующего наблюдения в обусловленные протоколом сроки (от 6 до 18 мес). Этим критериям соответствовали 75 пациентов. В первую подгруппу вошли 43 пациента, у которых ритм был восстановлен и которым была выбрана тактика на удержание синусового ритма. Во вторую подгруппу были включены 32 пациента, терапевтическая тактика у которых была направлена на контроль ЧСС. В качестве результирующего признака была выбрана комбинированная конечная точка (ККТ), включающая фатальные и не фатальные сердечно-сосудистые события, а также повторные госпитализации, связанные с повторными пароксизмами и/или прогрессированием ХСН. Всего за период наблюдений нами было зарегистрировано 35 событий (46,6%), из них 9 (12,0%) – сердечно-сосудистая смерть и 26 (34,7%) – повторные госпитализации, связанные с НРС и/или прогрессированием ХСН. Осложнения антикоагулянтой терапии (учитывались только «большие» кровотечения) были зафиксированы у 3-х пациентов (4,0%).
Отмеченные подгруппы пациентов не имели значимых различий по возрасту, полу и Q-ИМ в анамнезе. Степень артериальной гипертензии, частота сердечных сокращений сопутствующие нарушения ритма и проводимости, включающие синдром слабости синусового узла, атрио-вентрикулярные блокады и блокады ножек пучка Гиса, уровни глюкозы, калия и креатинина в крови у них также были сравнимы.
Группа, в которой была выбрана тактика на контроль ЧСС, отличалась от первой группы по ФК ХСН (2,8 против 1,3), КДР ЛЖ (59 мм против 56 мм), размерам левого предсердия (46 против 43 мм) и нарушениям региональной сократимости ЛЖ (40,0% пациентов второй группы против 18,3% первой группы). Все отмеченные различия были значимы (p < 0,05). Анализ терапии показал, что пациенты второй группы более активно использовали петлевые диуретики, торасемид (51,3 против 31,7%; p < 0,05), и комбинации петлевых диуретиков с тиазидными (59,0% против 40,1%; p < 0,05). Антагонисты альдостероновых рецепторов во второй группе также применялись более чем в 2 раза чаще (33,3% против 14,7%; p < 0,05).
Анализ результатов наблюдения на протяжении года (табл. 7) показал, что отмеченные группы не имели значимых различий по комбинированной конечной точке.
Таблица 7.
Результаты наблюдения за больными на протяжении года по конечным точкам (контроль ритма против контроля ЧСС)
Показатель
|
Контроль ритма,
n = 43
|
Контроль ЧСС,
n = 32
|
Достоверность различий, р
|
ККТ (%)*
|
43,8 + 4,53
|
46,5 + 7,69
|
P > 0,05
|
Смерть (%)
|
9,3 + 4,52
|
15,6 + 6,57
|
P > 0,05
|
«Большие» кровотечения (%)
|
2,3 + 2,41
|
9,3 + 5,23
|
P > 0,05
|
ККТ* - комбинированная конечная точка
Общее количество фатальных и не фатальных сердечно-сосудистых событий, повторные госпитализации, связанные с пароксизмами ФП и/или прогрессированием ХСН были зарегистрированы у 44% и 47% больных соответственно. Сердечно-сосудистая смерть имела место у 4-ых больных первой подгруппы (9,3%) и 5-ти больных (15,6%) второй подгруппы (p > 0,05). Соотношения потенциальных рисков по шкалам CHA2DS2VASc и HAS-BLED было очевидно в пользу антикоагулянтной терапии, осложнения от которой наблюдались только у троих (4%) больных.
Таким образом, при худших показателях, характеризующих клиническое течение заболевания (ФК ХСН) и структурные изменения сердца (увеличение ЛЖ и ЛП, нарушения локальной сократимости ЛЖ) группа больных, тактика ведения которых была нацелена на контроль ЧСС, продемонстрировала одинаковый с первой группой конечный результат.
Для оценки качества жизни больных с пароксизмальной и длительно персистируюшей ФП нами было проведено тестирование пациентов на повторных визитах по опроснику SF-36 (Приложение 1), рекомендованным ВОЗ. В ходе исследования качества жизни как комплексной характеристики физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека приняло участие 10 пациентов.
Оценка осуществлялась по 8 шкалам опросника, характеризующим физический и психический суммарные компоненты. Физический компонент включал следующие показатели: GH – общее здоровье, PF- физическое функционирование, RP- ролевое функционирование, обусловленное физическим здоровьем, BP – интенсивность боли. Психический компонент: SF – социальное функционирование, RE – ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, VT- жизненная активность, MH – психическое здоровье.
Полученные результаты свидетельствовали, что наиболее высоко пациенты оценивали качество жизни по шкалам: интенсивность боли (84±7.21), социальное функционирование (72,5±11.59) и ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (70±9.73), рис. 6.
Рис. 6. Средние значения показателей качества жизни (опросник SF-36) обследованных лиц.
Наиболее низкие значения были отмечены по шкалам: физическое функционирование (68 ±10.22), психическое здоровье (67,20±6.02), ролевое функционирование, обусловленное физическим здоровьем (57,50±15.24) и жизненная активность (56±6.61), самым низким оказался показатель общего здоровья (45±9.18).
Анализ показателей по подгруппам (подгруппа пациентов с синусовым ритмом, n=5, и подгруппа пациентов с длительно персистирующей ФП, n=5) показал, что наиболее выраженное снижение показателей физического функционирования отмечалось у лиц, имеющих нерегулярный ритм сердца в сравнении с показателями пациентов с регулярным ритмом (56±19.56 и 80±7.5), табл. 8.
Таблица 8.
Средние значения показателей шкалы SF-36 в группе пациентов с синусовым ритмом и у пациентов с персистирующей ФП. (M±m)
|
PF
|
RP
|
BP
|
GH
|
VT
|
SF
|
RE
|
MH
|
Группа с синусовым ритмом.
|
80
±7.5
|
55
±20.54
|
86,80
±6.15
|
48,60
±9.81
|
57
±7.42
|
85
±8.15
|
73,33
±13.94
|
68,80
±7.27
|
Группа с не синусовым ритмом.
|
56
±19.56
|
60
±27.39
|
81,20
±14.86
|
41,40
±17.94
|
55
±12.87
|
60
±22.71
|
66,67
±16.67
|
65,60
±11.37
|
p-value
|
0.45
|
1.0
|
1.0
|
0.53
|
0.91
|
0.1
|
0.83
|
0.83
|
Подобная тенденция прослеживалась по шкалам: интенсивность боли, где показатели группы синусового ритма равны 86,80±6.15, в то время как у лиц с не синусовым ритмом они составили 81,20±14.86, а также «общее здоровье» - показатели в подгруппах пациентов с синусовым и не синусовым ритмом соответственно равнялись 48,60±9.81 и 41,40±17.94. В то же время, показатели ролевого функционирования, обусловленного физическим здоровьем, были несколько выше у подгруппы с длительно персисстирующей ФП.
Из психологических показателей здоровья наиболее выраженное снижение показателей наблюдалось при оценке социального функционирования. Так, в группе синусового ритма этот показатель составил 85±8.15, а в группе лиц с не синусовым ритмом - 0±22,7. Показатель ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, жизненной активности и психического здоровья у пациентов с регулярным ритмом были также несколько выше. Тем не менее, несмотря на отмеченные особенности, все различия показателей качества жизни не достигали статистической значимости (U-критерий Манна-Уитни, p>0,05), таблица 8.
На следующем этапе нашего исследования мы проанализировали взаимосвязь тяжести течения ФП с конечными точками исследования. В качестве исходных использовались данные описательной статистики, представленные в главе 3.1. Из табл. 8 следует, что суммарная частота сердечно-сосудистых событий, включающих сердечно-сосудистую смерть и повторные госпитализации, связанные с повторными пароксизмами и/или прогрессированием ХСН (ККТ) в обеих группах также были одинаковы. В то же время обращало внимание, что большая часть летальных исходов (6 из 9) наблюдалась в группе с длительно персистирующей формой ФП (20,7% против 6,5%, p = 0,083). Несмотря на то, что отмеченные различия были более 0,05, в поисковых исследованиях такой уровень значимости является допустимым.
Таблица 9.
Результаты наблюдения за больными на протяжении года по конечным точкам (длительно персистирующая ФП против пароксизмальной ФП)
Показатель
|
Пароксизмальная ФП (n = 43)
|
Длительно перси-стирующая ФП
(n = 32)
|
Достоверность различий, р
|
ККТ, %*
|
45,6 + 7,42
|
44,8 + 9,39
|
P > 0,05
|
Смерть, %
|
6,5 + 3,68
|
20,7 + 7,65
|
P = 0,083
|
«Большие» кровотечения, %
|
6,5 + 3,68
|
3,5 + 3,45
|
P > 0,05
|
ККТ* - комбинированная конечная точка
Корреляционный анализ показал, что тяжесть ФП (длительно персистирующая или пароксизмальная) имеет прямую корреляционную связь средней силы с частотой желудочковых сокращений, ФВ ЛЖ и ФК ХСН, расчетным давлением в ЛА и большинством показателей ультразвуковой морфометрии сердца, характеризующих ремоделирование предсердий и желудочков.
Рис. 7. Корреляционные взаимосвязи тяжести течения ФП.
*,**,*** - значимость R (<0,05; <0,01 и <0,001).
Последующий пошаговый регрессионный анализ в варианте Backward Stepwise показал, что взаимосвязь тяжести течения ФП (или переход от пароксизмальной к длительно персистирующей ее форме) может быть описан 3 переменными: частотой желудочковых сокращений (1), поперечным размером ЛП (2) и расчетным давлением в ЛА с суммарным коэффициентом корреляции 0,79 (p = 0,000, табл. 10).
Таблица 10.
Оценка достоверности модели линейной регрессии
|
Коэффициент регрессии BETA
|
Коэффициент регрессии B
|
Уровень значимости
|
Intercеpt
|
|
2,67
|
0,000005
|
Частота сокр жел
|
0,34
|
0,03
|
0,0003
|
Размер ЛП
|
0,33
|
0,015
|
0,0003
|
Расч давл в ЛА
|
0,19
|
0,007
|
0,03
|
Рис. 8. Нормализованный график остатков.
Анализ остатков (рис. 8) свидетельствовал, что все они укладываются на прямую, что характеризует корректность экспериментальной модели.
|
