ФГОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»
Направление «Медицина»
Кафедра госпитальной терапии
Допускается к защите
Заведующий кафедрой:
Д.м.н., профессор Обрезан А.Г.
« »________________
ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА НА ТЕМУ:
ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ
ПРЕДСЕРДИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Выполнила студентка 606 группы
Телегина Анна Андреевна
Научный руководитель
д. м. н., проф. Филиппов Александр Евгеньевич
Санкт-Петербург
2017
Оглавление
Список сокращений 2
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 7
1.1. Особенности клинического течения ФП в пожилом и старческом возрасте: 10
1.2. Факторы риска и предикторы неблагоприятного течения ФП в пожилом и старческом возрасте: 11
1.3. Методы фармакологической коррекции ФП 16
ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 25
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 25
2.2. Методы исследования 28
2.3. Статистическая обработка 34
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 35
3.1. Взаимосвязь больших факторов риска, морфофункциональных показателей ремоделирования сердца с характером и тяжестью течения фибрилляции предсердий у лиц пожилого и старческого возраста. 35
3.2. Контроль сердечного ритма против контроля частоты сердечных сокращений. 41
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 49
ВЫВОДЫ 52
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 54
Список сокращений
АГ- артериальная гипертензия
БАБ-бета-адреноблокаторы
БРА-блокаторы рецепторов ангиотензина-II
ДАД –диастолическое артериальное давление
ДД – диастолическая дисфункция
ИАПФ- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС-ишемическая болезнь сердца
ИММ- индекс массы миокарда
КДР ЛЖ –конечный диастолический размер левого желудочка
ККТ- комбинированная конечная точка
ЛП – левое предсердие
ОНМК-острое нарушение мозгового кровообращения
ПП – правое предсердие
САД-систолическое артериальное давление
СД- сахарный диабет
СДА ЛА – среднее расчетное давление в легочной артерии
ТИА-транзиторные ишемические атаки
ТЭ-тромбоэмболия
ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка
ФП- фибрилляция предсердий
ФК-функциональный класс
ХБП-хроническая болезнь почек
ХСН- хроническая сердечная недостаточность
ЧСЖ- частота сокращения желудочков
Q-ИМ – Q-инфаркт миокарда
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования. Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее распространенных нарушений ритма сердечной деятельности. По данным популяционных исследований частота встречаемости ФП составляет 1-2% населения и этот показатель, вероятно, увеличится в ближайшие 50 лет (РКО, ВНОА и АССХ, 2012г).
В настоящее время ФП рассматривают как независимый предиктор смерти (Сердечная, Е.В., 2008), учитывая широкий спектр ее негативных последствий, связанных не только с существенным ухудшением качества жизни, но и значительным повышением частоты серьезных осложнений (Сычев О.С., 2011).
У большинства больных ФП неуклонно прогрессирует в персистирующую или постоянную формы, что сопряжено с эволюцией основного заболевания. В последнее время достигнуты определенные успехи в изучении естественного течения ФП – от стадии, не имеющей клинических появлений, до конечной стадии, представляющей собою необратимую аритмию, ассоциирующуюся с развитием серьезных сердечно-сосудистых осложнений.
Многочисленные клинические исследования показали, что стратегическая цель сохранения синусового ритма не обеспечивает преимуществ над подходом, предполагающим “невмешательство” в течение ФП за исключением попыток ограничения (контроля) частоты сокращений желудочков сердца. Более строгий контроль частоты сердечных сокращений также не давал дополнительного эффекта. Эти результаты вызывают разочарование с учетом тяжести осложнений ФП, которые наблюдались в эпидемиологических исследованиях (РКО, ВНОА и АССХ, 2012г). Таким образом, проблема лечения ФП далека от своего окончательного решения, актуальными остаются вопросы поиска наиболее
оптимальной стратегии лечения ФП у лиц пожилого и старческого возраста, что и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования:
Изучить особенности клинического течения и возможности фармакологической коррекции фибрилляции предсердий у лиц пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования:
1. Проанализировать взаимосвязь больших факторов риска, морфофункциональных показателей ремоделирования сердца, фоновых заболеваний, а также предшествующей на амбулаторном этапе терапии с характером и тяжестью течения фибрилляции предсердий у лиц пожилого и старческого возраста.
2. Сравнить эффективность 2-х схем фармакотерапии фибрилляции предсердий, направленных на контроль частоты сердечных сокращений или контроль сердечного ритма и их влияние на качество жизни у больных пожилого и старческого возраста.
3. Оценить отдаленные результаты фармакотерапии фибрилляции предсердий по конечным точкам, включающим фатальные и не фатальные сердечно-сосудистые события, а также повторные госпитализации, связанные с пароксизмами и/или прогрессированием хронической сердечной недостаточности.
Научная новизна
Впервые проведено исследование, позволившее комплексно оценить взаимосвязь структурно-функциональных изменений сердца, больших факторов риска и фоновых заболеваний с тяжестью клинического течения ФП у лиц пожилого и старческого возраста. Показано, что тяжесть ФП (длительно персистирующая или пароксизмальная) имеет прямую корреляционную связь средней силы с частотой желудочковых сокращений, ФВ ЛЖ и ФК ХСН, расчетным давлением в ЛА и большинством показателей ультразвуковой морфометрии сердца, характеризующих ремоделирование предсердий и желудочков
Произведена оценка эффективности двух стратегий фармакотерапии ФП и их влияние на качество жизни лиц пожилого и старческого возраста. Полученные результаты продемонстрировали, что контроль сердечного ритма не имеет существенных преимуществ перед контролем ЧСС, так же выбор лечебной тактики не влияет на качество жизни данной категории пациентов.
Доказано, что осложнения ФП в пожилом и старческом возрасте определяются тяжестью ее течения.
Практическая значимость
Исследованы диагностические возможности эхокардиографии (размеры левого предсердия (ЛП), конечный диастолический размер левого желудочка (ЛЖ), размеры правого предсердия (ПП), конечный диастолический размер ЛЖ, фракция выброса ЛЖ, индекс массы миокарда, нарушения региональной сократимости ЛЖ, диастолическая дисфункция ЛЖ, среднее расчетное давление в легочной артерии), которые применимы для оценки тяжести течения ФП.
На основе полученных данных выделен комплекс наиболее информативных показателей, позволивших утверждать, что взаимосвязь тяжести клинического течения ФП может быть описана 3 переменными: частотой желудочковых сокращений, поперечным размером ЛП и расчетным давлением в ЛА.
Показано, что терапия ФП, направленная на контроль сердечного ритма у пациентов пожилого и старческого возраста, не имеет преимуществ перед контролем ЧСС в плане последующих осложнений, включая сердечно-сосудистую смерть, а также существенно не влияет на качество жизни на протяжении года наблюдения после выписки из стационара.
Апробация работы
Результаты работы доложены на конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина. Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 22 апреля 2017 г.). По результатам работы опубликован 1 тезис доклада и 2 тезиса доклада находятся в печати.
Объем и структура работы
Дипломная работа изложена на 66 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 10 таблиц и 7 рисунков. Библиографический указатель включает 45 источников (15 отечественных и 30 зарубежных).
|
