2.2. Методы исследования
Всем больным выполнялось комплексное обследование, включавшее анализ жалоб, анамнеза, врачебный осмотр, общеклиническое и биохимическое исследования крови, общий анализ мочи и инструментальные методы обследования. Все исследования проводились в стандартных условиях, по единым методикам.
Общеклиническое и биохимическое исследования крови включало определение количества эритроцитов, лейкоцитов, уровня гемоглобина и скорости оседания эритроцитов, рутинной биохимической панели (АСТ, АЛТ, общий билирубин, глюкоза, креатинин, тропонины, показатели электролитного баланса - калий, кальций, магний, натрий). По показаниям анализировалось состояние липидного обмена (общий холестерин, липопротеиды высокой, низкой и очень низкой плотности, триглицериды) и показатели гемостаза: свертываемость по Ли-Уайту, время рекальцификации, время спонтанного фибринолиза, активированное время свертывания, тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, толерантность плазмы к гепарину, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО. Инструментальные методы обследования включали: регистрацию ЭКГ в динамике, холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ) и эхокардиографию.
Эхокардиография проводилась на аппарате «ACUSON SEQUOIA 512» (США) по общепринятой методике (Н.М.Мухарлямов, 1981; R.A.O'Rourke et al., 1984). Рассчитывали показатели, характеризующие глобальную систолическую функцию ЛЖ: минутный и ударный объемы, конечный систолический и диастолический размеры ЛЖ (КСР и КДР), фракцию выброса (ФВ), которые определяли по формуле L.E.Teichholz et al. (1976), толщину задней и передней стенки ЛЖ в диастолу, нарушения регионарной сократимости (Шиллер Н. И. и соавт., 1993), скорость кровотока методом допплерографии.
Для оценки симптомов во время ФП нами использовался индекс EHRA (табл. 1). Индекс EHRA предполагает анализ только симптомов, которые связаны с ФП и проходят или уменьшаются после восстановления синусового ритма или эффективного контроля ЧСС.
Таблица 1.
Индекс для оценки симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий (EHRA)
Стратификация риска возникновения инсульта проводилась по шкале CHA2DS2-VASc (Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., et al., 2010).
Согласно отмеченной шкале все ФР условно (в зависимости от “стоимости” в баллах) разделялись на две категории: “большие” и “клинически значимые не большие”. К “большим” ФР относили наличие в анамнезе инсульта/ТИА или системной тромбоэмболии и возраст ≥75 лет. Все остальные ФР назвали “не большими клинически значимыми” или факторами среднего риска (табл. 2).
К ним относили наличие сердечной недостаточности (в особенности умеренная или тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ, характеризующаяся снижением фракции выброса ЛЖ ≤40%), артериальной гипертонии, сахарного диабета, а также ряд факторов, доказательства роли которых появились в последнее время, а именно женский пол, возраст 65–74 года и наличие сосудистого заболевания (перенесенный инфаркт миокарда, наличие атеросклеротических бляшек в аорте и заболевание периферических артерий). Значимость каждого из указанных ФР оценивалась в один балл. Затем производился подсчет конкретной суммы баллов у каждого больного, по которому оценивалась скорректированная частота инсульта.
Таблица 2.
Расчет индекса риска в баллах (CHA2DS2VASc)
Для оценки риска «больших» кровотечений» использовалась шкала HAS-BLED)
(Omran H., Bauersachs R., Rubenacker S., Goss F., Hammerstingl C., 2012).
Оценка риска кровотечений по данной шкале проводится по 7 факторам, каждому из которых присваивается 1 балл, максимальное количество баллов -9.
Таблица 3.
Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLED
При этом под АГ подразумевается систолическое АД >160 мм рт. ст.; нарушение функции почек – диализ, трансплантация почки или сывороточный креатинин ≥200 мкмоль/л; нарушение функции печени – хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по крайней мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы); кровотечение – кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия); лабильное МНО (международное нормализованное отношение) – нестабильное/высокое МНО или недостаточный срок сохранения МНО в целевом диапазоне (например, <60% времени), лекарства/алкоголь – сопутствующий прием лекарств, таких как антитромбоцитарные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, или злоупотребление алкоголем.
В качестве специальных методов исследования отдельные пациенты были анкетированы по опроснику SF-36 (приложение 1), оценивающему качество жизни и шкала оценки клинического состояния больного ХСН (ШОКС) в модификации Мареева В. Ю. 2013.
Опросник SF-36 включает 36 пунктов, сгруппированных в восемь шкал, результаты представляются в виде оценок в баллах по шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни (Ware J.E., 1994).
Количественно оценивались следующие показатели:
1. Физическое функционирование (Physical Functioning – PF), данный показатель отражает степень, при которой физическое состояние ограничивает выполнение тех или иных физических нагрузок (подъем по лестнице, хотьба, подъем тяжестей и т.п.).
2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning – RP) – показатель, оценивающий влияние физического состояния на возможность выполнения повседневных обязанностей.
3. Интенсивность боли (Bodily pain – BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.
4. Общее состояние здоровья (General Health – GH) – показатель, характеризующий оценку больным состояния своего здоровья в настоящий момент.
5. Жизненная активность (Vitality – VT) подразумевает ощущение пациента себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным.
6. Социальное функционирование (Social Functioning –SF) -показатель, определяющийся степенью степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность.
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RoleEmotional – RE)- показатель, оценивающий влияние эмоционального состояния на возможность выполнения аовседневных обязанностей.
8. Психическое здоровье (Mental Health – MH), характеризует настроение пациента, а именно наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций.
Затем шкалы группировались в два показателя: физический компонент здоровья, Physical health – PH (составляющие шкалы – физическое функционирование; ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; интенсивность боли; общее состояние здоровья) и психологический компонент здоровья, Mental Health – MH (составляющие шкалы: психическое здоровье, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, социальное функционирование, жизненная активность).
|
