2.3. Статистическая обработка
Ввод, накопление, хранение и первичная обработка данных исследования осуществлялись с использованием персонального компьютера и пакета прикладных программ Excel. Статистическая обработка данных, полученных во время исследования, производилась с помощью программы Statistica 13.
Использованы следующие методы статистической обработки: описательная статистика и оценка значимости различий по t-критерию, корреляционный и регрессионный анализ (Григорьев С.Г. и соавт., 2001; Юнкеров В.И. и соавт., 2001). Для оценки различий количественных показателей между группами использовался t-критерий Стьюдента. Сравнение качественных признаков между группами производилось с помощью критерия корреляции Пирсона. Предварительно все распределения количественных данных выборки были проверены на нормальность с помощью теста Шапиро-Уилка.
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Взаимосвязь больших факторов риска, морфофункциональных показателей ремоделирования сердца с характером и тяжестью течения фибрилляции предсердий у лиц пожилого и старческого возраста.
В пожилом возрасте ФП наиболее часто ассоциируется с ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и артериальной гипертензией (АГ). Все эти заболевания создают субстрат для сохранения аритмии (Nieuwlaat R.et al., 2005; Nabauer M., et al., 2009). Сахарный диабет, требующий лечения, отмечается у 20% пациентов с ФП и может способствовать поражению предсердий. Нарушение функции щитовидной железы может быть единственной причиной ФП и способствовать развитию ее осложнений. Субклиническая дисфункция щитовидной железы также может вносить вклад в развитие аритмии. Хроническая болезнь почек отмечается у 10–15% больных с ФП и также рассматривается как фактор риска (ФР) сердечно-сосудистых осложнений, связанных с ФП, хотя данные контролируемых исследований ограничены.
Наконец, у большинства больных ФП неуклонно прогрессирует в персистирующую или постоянную формы, что существенно ухудшает сердечно-сосудистый прогноз. Клинически выраженная сердечная недостаточность II–IV функционального класса по NYHA наблюдается у 30% больных с ФП.
В связи с отмеченными фактами особый интерес представляло проанализировать взаимосвязь больших факторов риска, морфофункциональных показателей ремоделирования сердца и фоновых заболеваний с характером и тяжестью течения ФП.
Для решения поставленной задачи мы сравнили 2 группы больных: с впервые выявленной, пароксизмальной и персистирующей формами ФП (n = 61, первая группа) и с длительно персистирующей ФП (n = 36, вторая группа).
Общая характеристика обследованных лиц представлена в табл. 4, из которой следует, что на этапе включения в исследование отмеченные группы не имели достоверных отличий по возрасту, полу, уровню систолического и диастолического АД и исходной ЧСС. Частота выявления ИБС (документированный Q-ИМ в анамнезе), индекс EHRA в обеих группах также были одинаковы (p > 0,05). В отличие от первой группы, у больных с длительно персистирующей ФП был значимо выше ФК ХСН (более полвины из них имели III ФК по NYHA, среднее значение – 2.7), и, также отмечались более высокие уровни креатинина крови как на этапе включения в исследование так и перед выпиской из стационара (108 и 111 против 84 и 82 мкмоль/л, p < 0,05).
Таблица 4.
Общая характеристика обследованных групп (М + m)
Показатель
|
1-ая группа
|
2-я группа
|
Значимость различий, Р
|
Возраст
|
72,6 + 1,19
|
73,3 + 1,62
|
> 0,05
|
Пол (М)
|
65,2 + 7,10
|
57,1 + 9,53
|
> 0,05
|
АД систолическое исх.
|
135,7±3,25
|
139,2±3,87
|
> 0,05
|
АД диастолическое исх.
|
84,1±1,90
|
84,6±2,50
|
> 0,05
|
ЧСС исходно
|
95,7±4,39
|
96,6±4,01
|
> 0,05
|
Q-ИМ в анамнезе
|
26,1 + 6,55
|
34,5+ 8,98
|
> 0,05
|
Индекс EHRA
|
1,8±0,16
|
1,9±0,17
|
> 0,05
|
ФК ХСН
|
1,7±0,13
|
2,7±0,19
|
< 0,05
|
Уровень креатинина
|
84,4±5,00
|
107,4±9,98
|
< 0,05
|
Наиболее существенные различия отмечались по результатам выполненной эхокардиографии. В группе с длительно персистирующей ФП структурные изменения сердца, а также параметры внутрисердечной гемодинамики были выражены в значительно большей степени (табл. 5). Размеры левого предсердия, конечный диастолический размер ЛЖ (парастернальный доступ по длинной оси) у больных с длительно персистирующей ФП, размеры правого предсердия (апикальный доступ) составили 48,5 мм, 46,2 мм, 59.9 мм соответственно, что было значимо больше, чем в первой группе (42,4 мм, 46,6 мм и 39.9 мм соответственно, p < 0,01). Хотя средние величины фракции выброса ЛЖ в обеих группах укладывались в референсные значения, в первой группе она составила 62,9%, тогда как во второй группе - на 10% ниже (p < 0,01). Нарушения региональной сократимости, НРС) левого желудочка сердца регистрировались у каждого восьмого пациента первой группы (13,5%), тогда как во второй группе – более чем у половины больных (52,8%, (p < 0,01). Индекс массы миокарда в первой группе составлял 112 Ед, тогда как во второй группе – 138 Ед (p < 0,05).
Таблица 5.
Показатели внутрисердечной гемодинамики в группах (М + m)
Показатель
|
1-ая группа
|
2-я группа
|
Значимость
различий, Р
|
Поперечный размер ЛП, мм
|
42,4 + 0,57
|
48,5 + 1,14
|
< 0,01
|
Поперечный размер ПП, мм
|
39,9±0,76
|
46,2±1,15
|
< 0,01
|
КДР ЛЖ, мм
|
46,6±1,05
|
59,9±6,89
|
< 0,01
|
ФВ ЛЖ, %
|
62,9±1,35
|
52,1±2,85
|
< 0,01
|
ИММ ЛЖ, ед
|
111,9±6,77
|
137,5±10,96
|
< 0,05
|
НРС ЛЖ, %
|
13,5±5,69
|
52,2±10,65
|
< 0,01
|
ДД ЛЖ, %
|
42,9±8,48
|
31,8±10,16
|
> 0,05
|
СДА ЛА, мм.рт.ст.
|
36,4± 1,84
|
47,8±3,11
|
< 0,05
|
Примечание: ЛП– левое предсердие, ПП – правое предсердие, КДР ЛЖ – конечный диастолический размер ЛЖ, ФВ ЛЖ – фракция выброса ЛЖ, ИММ- индекс массы миокарда, НРС ЛЖ – нарушения региональной сократимости ЛЖ, ДД – диастолическая дисфункция ЛЖ, СДА ЛА – среднее расчетное давление в легочной артерии, ЛЖ – левый желудочек сердца
Не менее значимыми были и различия при оценке внутрисердечной гемодинамики. У лиц второй группы значимо чаще регистрировалась трансмитральная регургитация, расчетное давление в легочной артерии было значимо выше (47,8 против 36,4 мм. рт. ст., p < 0,05). Диастолическая дисфункция ЛЖ в первой группе встречалась с частотой 42,8%, а во второй – у 31,8% больных. В то же время, в первом случае ее нарушения были связаны, главным образом, с нарушением раccлабления (диастолическая дисфункция по первому типу), тогда как у больных с длительно персистирующей формой ФП – за счет псевдонормализации трансмитрального кровотока.
Анализ лекарственной терапии на догоспитальном этапе лечения показал (табл. 6, рис. 5 и 6), что пациенты с длительно персистирующей ФП реже принимали терапию, направленную на контроль сердечного ритма (10,3% против 31.1%, p < 0,05), и чаще (89,7% против 65,2%, p < 0,05) – терапию, направленную на контроль ЧСС, что естественно. Основными средствами контроля ЧСС являлись метапролол (сукцинанат) и бисопролол, средние суточные дозы составили 74 и 12 мг соответственно, что сложно считать достаточным.
Таблица 6.
Лекарственная терапия на догоспитальном этапе лечения (М + m)
Показатель (%)
|
1-ая группа
|
2-я группа
|
Значимость различий, Р
|
Антикоагулянты
|
73,9±6,54
|
65,5±8,98
|
> 0,05
|
Антиаритмики
|
31,1±6,97
|
10,3±5,75
|
<0,05
|
Бета-блокаторы
|
65,2±7,10
|
89,6±5,75
|
<0,05
|
ИАПФ/БРА
|
89,1±4,64
|
68,9±8,74
|
<0,05
|
Альдактон
|
6,5±3,68
|
51,7±9,44
|
<0,01
|
Статины
|
28,2±6,71
|
20,7±7,65
|
> 0,05
|
Диуретики
|
32,6±6,98
|
72,4±8,44
|
<0,01
|
Антикоагулянтная терапия осуществлялась у 73,9% больных первой группы и 65,5% - второй группы (p > 0,05). Причем если во второй группе чаще (более половины больных) использовался варфарин, во второй группе чаще использовались «новые» оральные антикоагулянты (НОАК). Тем не менее, анализ приема антикоагулянтной терапии на амбулаторном этапе также позволяет высказаться в пользу недостаточности использования этой группы препаратов, особенно во второй группе. По меньшей мере 30% больных с длительно персистирующей ФП отмеченной терапии не получали.
Рис. 5. Лекарственная терапия на догоспитальном этапе лечения
ИАПФ/БРА входят в число обязательных средств базисной терапии ХСН, ИБС (постинфарктный кардиосклероз), АГ и ХБП. Учитывая, что все обследованные пациенты имели то или иное из отмеченных выше фоновых заболеваний, следовало ожидать близкую к 100% -ной комплаентность к данной группе препаратов. Около 90% больных первой группы (89,1%) принимали ИАПФ/БРА, тогда как во второй группе –только 68,9% больных, что явно недостаточно.
Антагонисты альдостерона (альдактон) принимали 6,5% первой и 51,2% второй группы (p < 0,01). Частота использования мочегонных препаратов также была значимо выше во второй группе (72,4 против 32,6%, p < 0,01), причем более чем половине этих больных прописывалась комбинация петлевых и тиазидных диуретиков в невысоких дозах. Антагонисты кальция (дигидропиридины) принимало около трети больных как первой, так и второй группы, и статины – 28,2 и 20,1% соответственно. Учитывая, что только по фоновым заболеваниям всех обследованных лиц можно было отнести к категории очень высокого 10-летнего риска сердечно-сосудистых событий, гиполипидемическую терапию также сложно признать достаточной.
Суммируя изложенное, следует констатировать, что наиболее значимыми факторами, определяющими течение ФП, являлись структурно-функциональные изменения сердца и сопутствующая ХСН, тогда как по таким фоновым заболеваниям как стабильная ИБС и АГ обследованные группы значимо не отличались.
ХБП (градация С3а и выше по формуле CKD-EPI) в группе с длительно персистирующей ФП выявлялась также значимо чаще. Больные с длительно персистирующей ФП принимали более интенсивную терапию по сравнению с лицами первой группы, тем не менее, считать ее достаточной не представляется возможным.
|
