1.3. Методы фармакологической коррекции ФП
5 основных целей лечения больных с ФП:
Профилактика тромбоэмболических осложнений
Облегчение симптомов.
Оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
Контроль ЧСС.
Коррекция нарушения ритма.
Эти цели не являются взаимоисключающими. Начальная стратегия лечения может отличаться от отдаленной цели ведения пациента. У пациентов с ФП, которая сопровождается клиническими симптомами и сохраняется в течение нескольких недель, на первом этапе применяются антикоагулянты и средства, урежающие ритм сердца, в то время как в более поздние сроки целью лечения становится восстановление синусового ритма. В случае, если контроль ЧСС не позволяет добиться адекватного симптоматического эффекта, то, вероятно, целью лечения должно быть восстановление синусового ритма. Быстрая кардиоверсия считается обоснованной в тех случаях, когда ФП вызывает артериальную гипотонию или нарастание сердечной недостаточности. Напротив, уменьшение выраженности симптомов на фоне контроля частоты желудочкового ритма у пациентов пожилого возраста служит основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма.
Симптомы ФП можно оценить с помощью индекса EHRA. Они имеют важное значение для выбора стратегии ведения и дополняют факторы, оказывающие влияние на успех антиаритмической терапии. Последние включают длительный анамнез ФП, пожилой возраст, более тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, другие сопутствующие заболевания, а также увеличенные размеры левого предсердия (РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г.).
В лечении ФП существует 2 типа стратегий:
Стратегия контроля ритма — восстановление синусового ритма с помощью кардиоверсии и проведение профилактики рецидивов;
Стратегия контроля ЧСС — сохранение ФП с помощь. лекарственного урежения частоты сокращений желудочков (Yaanik Desai, 2017).
Влияние на качество жизни:
Исследования AFFIRM, RACE, PIAF и STAF не показали существенной разницы качества жизни при сравнении стратегий контроля ритма сердца и ЧСС. Известно, что качество жизни значительно ухудшается у больных с ФП по сравнению со здоровыми людьми. Результаты ретроспективного анализа свидетельствуют о том, что удержание синусового ритма может улучшить качество жизни и выживаемость пациентов (РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г.).
Влияние на функцию левого желудочка и сердечную недостаточность:
При выборе стратегий контроля ЧСС или ритма сердца частота развития сердечной недостаточности существенно не отличалась в исследованиях AFFIRM, RACE или AF-CHF. Однако результаты исследования RACE, а также эхокардиографии у больных с сердечной недостаточностью, которым проводилась катетерная аблация по поводу ФП, показали, что функция ЛЖ ухудшается в меньшей степени или даже улучшается на фоне контроля ритма сердца. Хотя у части больных возможно улучшение функции ЛЖ при стратегии контроля ритма сердца (РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г.).
Влияние на смертность и частоту госпитализаций:
Ни в одном сравнительном исследовании не было подтверждения тому, что на фоне контроля ритма сердца у пациентов с ФП возможно уменьшение смертности. При ретроспективном анализе исследования AFFIRM было доказано, что неблагоприятные эффекты антиаритмических препаратов, а именно увеличение смертности на 49%, нивелируют пользу восстановления синусового ритма (снижение смертности на 53%), тогда как анализ базы данных исследования RACE дает основания полагать, что наибольшее влияние на прогноз оказывает основное заболевание сердца, чем сама ФП (РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г.).
1.3.1. Длительный контроль частоты желудочкового ритма
С целью урежения желудочкового ритма обычно применяют бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, недигидропиридиновые и сердечные гликозиды. В случае неэффективности других лекарственных средств возможно применение амиодарона. У пациентов с сердечной недостаточностью обоснована терапия бета-адреноблокатором и сердечным гликозидом.
Применение бета-адреноблокаторов наиболее оправдано при наличии повышенного тонуса адренергической системы и ишемии миокарда на фоне ФП. В некоторых сравнительных исследованиях с плацебо и дигоксином были установлены эффективность и безопасность длительной терапии бетаадреноблокаторами. БАБ, применяемые для урежения желудочкового ритма: Атенолол (25-100 мг 1р/д), Бисопролол (2,5-10 мг 1р/д), Карведилол (3,125 – 25 мг 2р/д), Метопролол (2,5-5 мг болюсно в течение 2 мин; до 3 доз 100-200 мг 1р/д), Пропранолол (0,15 мг/кг в течение 1 мин 10-40 мг 3р/д), Эсмолол (50-200 мкг/кг/мин).
Недигидропиридиновые антагонисты кальция. Они оказывают отрицательное инотропное действие, поэтому не назначаются больным с систолической СН.
Применяемые препараты: Верапамил (0,0375 – 0,15 мг/кг в течение
2 мин; 40 мг 2р/д – 360 мг 1р/д), Дилтиазем (60 мг 3р/д – 360 мг 1р/д).
Сердечные гликозиды осуществляют эффективный контроль частоты желудочкового ритма в покое, но не при физической нагрузке. При назначении сердечных гликозидов в комбинации с БАБ, они оказывают положительный эффект, как у пациентов с сердечной недостаточностью, так и без нее. Применяемые препараты: Дигитоксин (0,4–0,6 мг; 0,05-0,1 мг 1р/д), Дигоксин 0,5–1 мг;0,125-0,5 мг 1р/д).
Амиодарон (5 мг/кг в течение 1 ч, поддерживающая доза 50 мг/ч ;100-200 мг 1р/д) –препарат, эффективно урежающий сердечный ритм. Возможно длительное применение этого припарата при неэффективности других лекарственных средств, однако он имеет тяжелые экстракардиальные эффекты, включая дисфункцию щитовидной железы и брадикардию. Амиодарон, который обычно изначально используется для контроля ритма сердца, может так же применяться и для контроля ЧСС при трансформации ФП в постоянную форму (РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г.).
1.3.2. Длительный контроль ритма сердца
Ключевой целью антиаритмической терапии является уменьшение симптомов ФП. Результат проводимой терапии заключается в урежении, а не в полном прекращении рецидивов ФП. Если используемый антиаритмический препарат оказывается неэффективным, клинический ответ достигается путем замены его на другой препарат. Трудность в выборе наиболее предпочтительного препарата заключается в их аритмогенных и побочных эффектах. Определяющую роль в назначении препараты должна играть не эффективность, а безопасность.
Применяемые препараты:
Этацизин- антиаритмическое средство фенотиазинового ряда, блокатор быстрых Na-каналов (IС класс по классификации E. M. Vaughan–Williams, 1995). Этацизин применим для сохранения синусового ритма при пароксизмальной и персистирующей форме ФП. Согласно результатам исследования, его эффективность составила 68%. Этацизин используется для лечения пациентов без органического заболевания сердца и у больных с АГ без гипертрофии левого желудочка. Препарат не следует назначать при ИБС, ХСН и АГ с гмпертрофическим изменением левого желудочка ввиду риска проаритмического действия: угнетение внутрипредсердного, атриовентрикулярного и внутрижелудочкового проведения возбуждения, желудочковые тахиаритмии, включая, фибрилляцию желудочков. Наиболее частыми побочными действиями являются головокружение, головная боль, расстройства зрения
Аллапинин - блокатор быстрых Na-каналов (IС подкласс по классификации Vaughan–Williams E.M., 1995). При пароксизмальной ФП аллапинин продемонстрировал заметную эффективность. Так, в одном исследовании она составила 48%. Препарат подходит для лечения пациентов без структурного заболевания сердца и у больных с АГ без выраженной (менее 14 мм) гипертрофии ЛЖ. Аллапинин не назначают при ИБС, АГ с выраженной гипертрофией левого желудочка и клинически значимой ХСН ввиду высокого риска проаритмического эффекта. Угнетает внутрижелудочковое и атрио-вентрикулярное проведение возбуждения.
Пропафенон вызывает предупреждение рецидивов ФП. Помимо того, он обладает слабыми бета-адреноблокирующими свойствами. Данный препарат безопасен для пациентов без серьезного заболевания сердца, приводящего к его моделированию. По аналогии с флекаинидом, его не рекомендуется назначать пациентам с ИБС или сниженной фракцией выброса ЛЖ. При использовании пропафенона целесообразно соблюдать и аналогичные меры предосторожности.
Аритмогенное действие соталола связано с удлинением интервала QT и/или брадикардией. Необходимо проводить тщательное мониторирование длительности интервала QT и патологических зубцов TU. Если интервал QT увеличивается более 500 мс, снижают дозу саталола или полностью отменяют препарат. Риск аритмогенного действия повышен у женщин, пациентов с выраженной гипертрофией ЛЖ, тяжелой брадикардией, желудочковыми аритмиями, дисфункцией почек, гипокалиемией или гипомагниемией.
Амиодарон превосходит пропафенон и соталол по эффективности в профилактике рецидивов ФП. Препарат успешно используется у больных с частыми рецидивами ФП. Его можно назначать пациентам с органическими заболеваниями сердца, включая сердечную недостаточность, что отличает его от других антиаритмических средств. При лечении амиодароном снижается риск развития полиморфной желудочковой тахикардии типа tdp, в сравнении с применением “чистых” блокаторов калиевых каналов, что вероятно связано с блокадой различных ионных каналов. Не смотря на данные преимущества, при лечении амиодароном был отмечен аритмогенный эффект, следовательно, рекомендован контроль длительности интервала QT (РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г.).
Выбор антиаритмических препаратов:
Антиаритмическую терапию у больных с рецидивирующей ФП предпочтительно начинать с более безопасных препаратов. В дальнейшем возможен переход на терапию более эффективными и менее безопасными лекарственными средствами. Пациентам, которые не страдают серьезным сердечно-сосудистым заболеванием, можно назначать практически любые антиаритмические препараты, зарегистрированные в качестве препаратов для лечения ФП. У большинства пациентов с ФП на начальном этапе лечения применяют бета-адреноблокаторы для контроля ЧСС. При неэффективности других антиаритмических средств, целесообразно применять Амиодарон. (РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г.).
Больные с изолированной ФП:
Если заболевание сердца отсутствует или легко выражено, профилактику рецидивов ФП начинают с бета-адреноблокаторов, особенно в случае, если приступы аритмии связаны с эмоциональным или физическим напряжением. Поскольку БАБ менее эффективны у многих других больных с изолированной ФП, им обычно назначают пропафенон, аллапинин, этацизин или соталол. В случае неэффективности или невозможности использования этих лекарственных средств, возможно назначение амиодарона (РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г.).
Больные с заболеванием сердца:
Выделяют различные патофизиологические варианты поражения сердца: ишемия, гипертрофия и застойная сердечная недостаточность. В клинических исследованиях доказано токсическое действие пропафенона у больных с ФП и другими аритмиями, которая связана с аритмогенным действием и/или отрицательными инотропными эффектами. Соталол способен удлинять интервал QT и может вызвать полиморфную желудочковую тахикардию типа tdp у чувствительных пациентов, и у пациентов с выраженной гипертрофией ЛЖ и сердечной недостаточностью. Согласно результатам исследования, у больных, перенесших инфаркт продемонстрирована относительная бесопасность соталола при ИБС. У пациентов с серьезными структурными заболеванием сердца, особенно СН и гипертрофией ЛЖ, в Европе было разрешено применение только амиодарона. На данный момент имеются сомнения в безопасности длительной терапии амиодароном у больных с сердечной недостаточностью III функционального класса по NYHA (РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г.).
Больные с гипертрофией левого желудочка:
При использовании соталола у больных с гипертрофией ЛЖ наблюдается его аритмогенное действие. Возможно применение пропафенона, однако высказываются опасения относительно его аритмогенного действия, в особенности у пациентов с выраженной гипертрофией ЛЖ (толщина стенки ЛЖ ≥1,4 см) и сопутствующей ИБС. Целесообразность применения амиодарона рассматривается, когда рецидивы ФП продолжают оказывать негативное влияние на каечтсво жизни пациентов (РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г.).
Больные с ишемической болезнью сердца:
Для пациентов с ИБС препаратом первой линии является соталол. Амиодарон в данном случае применяют на последнем этапе лечения, учитывая риск экстракардиальных побочных эффектов (РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г.).
Больные с сердечной недостаточностью:
Единственным доступным преператом для применения у пациентов с сердечной недостаточностью является амиодарон (РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г.).
Анализируя данные использованной литературы, можно сделать вывод о том, что вопрос тяжести и характера клинического течения ФП особенно актуален для более подробного рассмотрения, т.к. она ассоциируется с различными сердечно-сосудистыми состояниями, которые способствуют сохранению аритмии. Заболевания, ассоциированные с ФП, являются, вероятнее, маркерами общего сердечно-сосудистого риска и поражения сердца, а не только этиологическими факторами. К таким заболеваниям относятся сердечная недостаточность, возраст, артериальная гипертензия, клапанная патология, сахарный диабет, ишемия миокарда и др.
Последние исследования, направленные на поиск наиболее оптимальной тактики лечения, ФП не показали результатов, подтверждающих преимущества терапии, целью которой является контроль ЧСС, или стратегии удержания синусового ритма. Следовательно, на сегодняшний момент вопрос выбора того или иного направления в лечении ФП у лиц пожилого и старческого возраста остается открытым и требует решения (РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г.).
|
