Руководство по организации и проведению обязательных медицинских осмотров работников подготовлено сотрудниками кафедры профпатологии с курсом мсэ фпк и ппс ростовского государственного медицинского университета.

Скачать 2.2 Mb.

Название	Руководство по организации и проведению обязательных медицинских осмотров работников подготовлено сотрудниками кафедры профпатологии с курсом мсэ фпк и ппс ростовского государственного медицинского университета.
страница	4/16
Тип	Руководство

rykovodstvo.ru > Руководство ремонт > Руководство

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 16

Глава IV. Организация медицинских осмотров и экспертиза профпригодности работников, контактирующих с углеводородами
Токсико-гигиеническая характеристика углеводородов
Углеводороды – многочисленная группа (более 50 наименований) клинических веществ, широко применяемых в различных отраслях народного хозяйства (Спирин В.Ф и соавт, 2010; Измеров Н.Ф. и соавт., 2011).

Углеводороды – содержатся в земной коре в составе нефти, газоконденсата, каменного и бурого углей, природного и попутного газов, сланцев, сапропелей, асфальтов и торфа. До настоящего времени они расходуются, главным образом, в качестве топлива (двигатели внутреннего сгорания, тепловые электростанции, котельные) и лишь незначительная часть используется как сырье в химической промышленности. Так, до 85% всей добываемой нефти идет на получение горюче-смазочных материалов и лишь около 15% применяется как химическое сырье.

Насыщенные углеводороды применяют, в основном, в составе моторных и реактивных топлив, как сырье для химической и нефтехимической промышленности. Жидкие насыщенные углеводороды, хлорпроизводные метана и этан используются в качестве растворителей, твердые (парафин, церезин) применяют в производстве пластмасс, каучуков, синтетических волокон, моющих средств, а также в пищевой промышленности, электро- и радиотехнике.

Углеводороды применяются в качестве замедлителей и теплоносителей для атомных реакторов, рабочих сред в химических реакторах. Применение ароматических углеводородов в качестве растворителей обычно способствует увеличению стабильности лаков. Газообразные алканы (метан и пропан-бутановая смесь) используются в качестве ценного газового топлива. Жидкие углеводороды составляют значительную долю в моторных и ракетных топливах.

Гексан применяется в качестве растворителя в клеях для обуви из натуральной и искусственной кожи, в клеях для мебели и обоев, а также используется как моющее средство в текстильной, мебельной и кожевенной промышленности.

Пропан и бутан применяются в виде «сжиженного газа», особенно в тех местностях, где нет подвода природного газа. Метан как доступный углеводород в большей степени используется в качестве химического сырья. Реакция горения и разложения метана используется в производстве сажи, идущей на получение типографской краски и резиновых изделий из каучука. Метан - основной источник получения водорода в промышленности для синтеза аммиака и ряда органических соединений.

Углеводороды применяют для экстракции органических соединений, что широко практикуется, в основном, в органическом синтезе, нефте-, коксо-и лесохимии и других отраслях промышленности. Изоцианаты находят применение при синтезе полиуретанов, для покрытия самолетов, склеивания резины и вискозы и т.д.
Биологическое действие углеводородов
Сфера применения углеводородов постоянно расширяется. Открываются новые потребительские качества углеводородов, внедряются технологии их глубокой переработки. В связи с этим значительные контингенты работников подвергаются вредному воздействие углеводородов (Бадамшина Г.Г. и соавт, 2013).

Попадая в организм в виде паров, газов, аэро- и гидрозолей через дыхательные пути, через неповрежденную кожу, реже через пищеварительный тракт, они могут вызвать острые отравления или хронические интоксикации, ослабить иммунитет (Бодиенкова Г.М. и соавт., 2013).

Очень опасна комбинация углеводородов и сероводорода (быстрое развитие поражения центральной нервной системы).

Все углеводороды влияют на сердечно-сосудистую систему, на показатели крови (снижение содержания гемоглобина и эритроцитов), вызывают поражение печени, нарушение деятельности эндокринных желез. Например, при попадании паров автомобильного бензина через дыхательные пути или в результате всасывания в кровь из желудочно-кишечного тракта происходит частичное растворение жиров и липидов организма. Бензин поражает центральную нервную систему, может вызвать острые и хронические отравления, иногда со смертельным исходом. Все виды бензина обладают выраженным действием на сердечно-сосудистую систему. Раздражение рецепторов вызывает возбуждение в коре головного мозга, которое вовлекает в процесс органы зрения и слуха. При остром отравлении бензином состояние напоминает алкогольное опьянение.

Полициклические и гетероциклические ароматические углеводороды, ароматические амины обладают выраженным канцерогенным свойством благодаря их способности реагировать с ДНК клеток, нарушая ее структуру (мутагенная активность). Канцерогенные вещества в больших количествах содержатся в продуктах горения автомобильного и авиационного топлива, в табачных смолах. При длительном контакте человека с этими веществами могут возникнуть такие заболевания, как рак легкого, рак толстого кишечника и др. (Измеров Н.Ф., и соавт., 2011).

Галогенопроизводные ароматических углеводородов могут вызывать аллергические заболевания (верхних дыхательных путей, переднего отрезка глаза).

Производные бензола (толуол), некоторые производные полициклических ароматических углеводородов (бензипирен, бензопиран и др.) являются репротоксикантами (Землянова М.А. и соавт, 2011).

Многие углеводороды (бензол, хлорбензол, гексометиленимин, гексахлорциклогексан и др.) могут быть причиной «депрессии кроветворения», т.е. снижения продукции клеточных элементов органами кроветворения или уменьшения количества циркулирующих клеток крови (Уланова Т.С. и соавт, 2011).

Значительно выраженные изменения функции печени вызывают галогенопроизводные алифатических углеводородов (например, четыреххлористый углерод, хлористый метилен и др. (Рыжков В.М. и соавт, 2004).

Различные формы реагирования на действие углеводородов, (реакции нервной системы, в т.ч. вегетативной, крови, печени) следует считать маркерами признаков воздействия этих химических веществ на организм работника (Каримова Л.К. и соавт, 2009).
Клиника острых и хронических интоксикаций углеводородами
Клинические проявления интоксикаций отдельными углеводородами (в соответствии с Перечнем профессиональных заболеваний 2012г.) представлены в таблице 1.

Таблица 1

Клинические проявления интоксикаций отдельными углеводородами

№ по Перечню	Клинические проявления острых и хронических интоксикаций	Наименование вредного фактора
1.3.1	Острое отравление нефтепродуктами (проявления: расстройство вегетативной (автономной) нервной системы, токсическая энцефалопатия, токсическая меланодермия, масляные фолликулиты, острый дерматит, в том числе фотоконтактный, при ингаляции бензином - токсическая пневмония)	Нефтепродукты, в том числе бензин, керосин
13.2	Хроническая интоксикация нефтепродуктами (проявления: расстройство вегетативной (автономной) нервной системы, токсическая энцефалопатия, токсическая полинейропатия, хронический токсический гепатит, эпидермоз, хронический дерматит, в том числе фотоконтактный)	Нефтепродукты, в том числе бензин, керосин
1.4.1	Острое отравление бензолом (проявления: расстройство вегетативной (автономной) нервной системы, гематологический синдром (цитопенические реакции)	Бензол
1.4.2	Хроническая интоксикация (проявления: цитопенический синдром, геморрагический синдром, токсическая полинейропатия, токсическая энцефалопатия)	Бензол
1.5	Заболевания, связанные с воздействием гомологов бензола
1.5.1	Острее отравление гомологами бензола; (проявления: расстройство вегетативной (автономной) нервней системы, гематологический синдром, (цитопенические реакции:))	Гомологи бензола
1.5.2	Хроническая интоксикация гомологами бензола (проявленная; цитопенический синдром, геморрагический синдром, токсическая полинейропатия, токсическая энцефалопатия)	Гомологи бензола
1.10.1	Острое отравление трихлорэтиленом (острый конъюнктивит, острый ринит, острый фарингит, острый ларингит, токсическая энцефалопатия, токсическая кома)	Трихлорэтилен
1.10.2	Хроническая интоксикация трихлорэтиленом (проявления: токсический гепатит, расстройство вегетативной (автономной) нервной системы, токсическая энцефалопатия	Трихлорэтилен
1.12	Заболевания, связанные с воздействием дихлорметана
1.12.1	Острое отравление дихлорметаном (острый конъюнктивит, острый ринит, острый фарингит, острый ларингит, расстройство вегетативной (автономной) нервной системы), токсическая энцефалопатия	Дихлорметан
1.12.2	Хроническая интоксикация дихлорметаном (проявления: хронический токсический гепатит, анемия и лейкопения, токсическая энцефалопатия)	Дихлорметан
1.13.	Заболевания, связанные с воздействием хлорфторуглеродов
1.13.1	Острое отравление хлорфторуглеродами (проявления: острый конъюнктивит, острый ринит, острый фарингит, острый ларингит, острый токсический бронхит, отек легких, расстройство вегетативной (автономной) нервной систем	Хлорфторуглероды
1.13.2	Хроническая интоксикация хлорфторуглеродами (проявления: хронический токсический бронхит, расстройство вегетативной (автономной) нервной системы, токсическая энцефалопатия)	Хлорфторуглероды
1.14	Заболевания, связанные с воздействием галогенпроизводных алифатических углеводородов
1.14.1	Острое отравление галогенпроизводными алифатических углеводородов (проявления: расстройство вегетативной (автономной) нервной системы, токсическая энцефалопатия, токсическая кома)	Хлорметан, фторметан, хлорпрен, трихлорэтан и др.
1.14.2	Хроническая интоксикация галогенпроизводными алифатических углеводородов (проявления: расстройство .вегетативной (автономной), нервной системы, токсическая энцефалопатия, эпидермоз ирритативный дерматит, анемия, хронический токсический гепатит	Хлорметан, фторметан, хлорпрен, трихлорэтан и др.
1.14.2	Хроническая интоксикация винилхлоридом (проявления: ангиодистонический синдром (токсический синдром Рейно), токсическая энцефалопатия, токсическая полинейропатия с нейротрофическими нарушениями, генерализованное тревожное расстройство, токсическая остеопатия кистей)	Винилхлорид
1.15	Хроническая интоксикация пара-трет-бутилфенолом (проявления: профессиональное витилиго)	Пара-трет-бутилфенол

Экспертиза профпригодности
Углеводороды и их производные входят в перечень вредных и опасных производственных факторов, при наличии которых проводят обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры.

При проведении медосмотров работников и решении вопросов профпригодности необходимо учитывать современные принципы трактовки не только общетоксического действия углеводородов, но и их особенностей (канцерогены – «К», аллергены – «А», репротоксиканты – «Р»).

Наименования углеводородов, особенности действия которых на организм научно доказаны, приведены ниже:

Углеводороды ароматические: бензол^кр и его производные: (толуол^р, ксилол^р, стирол и прочие)
Углеводородов ароматических амино- и нитросоединения и их производные: аминобензол (анилин), м-, п-толуидин, N-метиламинобензол (метил-аланин), аминонитробензолы: и др.
Изоцианаты: метилфенилен-1,3 диизоцианат (толуилендиизоцианат), 3 метилфенилизоцианат^А и прочие).
1 –амино-2-метибензол (о-толуидин), бензидин^к, β-нафтиламин^К.
Углеводородов ароматических галогенопроизводные: хлорбензол (хлорметил)бензол^А, (хлортолуол; бензилхлорид; бромбензол^А, трихлорбензол, трифторметилбензол и прочие.
Углеводороды ароматические полициклические и их производные (нафталин, нафтолы, бенз(а)пирен^КР, дибенз(a,h)антрацен^К, антрацен, бензантрон, бенз(а)антрацен^К , фенантрен, 4-гидрокси-3- (3оксо-1-фенилбу-2 Н-1- бензопиран^Р и прочие).
Углеводороды гетероциклические: фуран^А, фуран-2-альдегид^А (фурфураль), пиридин и его соединения, пиперидины, тетрагидро-1,4-оксазин (морфолин) и прочие.
Углеводороды алифатические предельные, непредельные, циклические, в том числе: метан, этан, пропан, парафины, этилен, пропилен, ацетилен, циклогексан, бута-1,3-диен^КР (1,3- бутадиен, дивинил) скипидар^А, 1,7,7триметилбицикло [2,2,1] гептан-2-он (камфара).
Углеводородов алифатических галогенопроизводные, в том числе: дихлорметан^Р (хлористый метилен), 1,2-дихлорэтан, тетрахлорметан (четыреххлористый углерод)^Р, трихлорметан (хлороформ), хлорметан^Р (хлористый метил), бромэтан, трихлорэтан, трихлорэтен, 1 и 2-хлорбута-1,3-диен (хлоропрен)^Р, тетрафторэтен (перфторизобутилен), 2-бром-1,1,1-трифтор-2 хлорэтан (фторотан)^Р, 1,1,-(2,2,2 трихлорэтилден) бис (4хлорбензол)^Р (ДДТ) и прочие;
Хлорэтенк^КР (винилхлорид, хлорвинил);
Углеводородов алифатических амино- и нитросоединения и их производные (метиламин, этиленимин^А, 1,6-диаминогексан (гексаметилендиамин)^А, циклогексиламин и прочие.
Гидроксибензол^Р (фенол) и его производные.
Смеси углеводородов: нефти, бензины^Р, керосины, уайт-спирит^Р, мазуты, битумы, асфальты, каменноугольные и нефтяные смолы^К, пеки^К, возгоны каменноугольных смол и пеков^К, масла минеральные^К (не полностью очищенные минеральные масла, сланцевые смолы^АК и масла^А^К).

Сложность проведения экспертизы профпригодности лиц, контактирующих с углеводородами, объясняется многообразием химических веществ и политропностью их действия, что требует компетентности специалистов, участвующих в проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников.

В каждом конкретном случае учитываются как общие, так и дополнительные медицинские противопоказания для допуска к работе с углеводородами.

Алгоритм диагностики заболеваний, являющихся дополнительными медицинскими противопоказаниями для работы в контакте с углеводородами (на примере бензола^КР) представлен в таблице 2.

Таблица 2

Алгоритм диагностики заболеваний, являющихся дополнительными медицинскими противопоказаниями для работы в контакте с углеводородами

Специалист	Терапевт	Невролог	Гинеколог	Дерматовенеролог	Онколог
Дополнительные медицинские противопоказания	Содержание гемоглобина мене 130г/л у мужчин и мене 120г/л у женщин, лейкоцитов менее 4,5х10⁹г/л, тромбоцитов менее 180000 Заболевания гепатобилиарной системы тяжелого течения, часто рецидивирующие (более 2 раз за календарный год. <+>	Полинейропатия. Выраженные расстройства вегетативной (автономной) нервной системы.	На работы, связанную с производством бензола женщины не допускаются Нарушения менструальной функции, сопровождающиеся дисфункциональными маточными кровотечениями. Дисплазия и лейкоплакия шейки матки. Новообразования доброкачественные и злокачественные молочных желез.	Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 раза и более за календарный год <+>	Доброкачественные новообразования любой локализации, склонные к перерождению, в т.ч. доброкачественные новообразования половой сферы
Методы скрининг-диагностики	Клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, цветной показатель, тромбоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ). Ретикулоциты, эритроциты с базофильной зернистостью.; Билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП. УЗИ внутренних органов	ЭНМГ. ЭЭГ Психологическое тестирование	Осмотр и проведение бактериологического (на флору) и цитологического (на атипичные клетки) не реже 1 раза в год. Маммография или УЗИ молочных желез (для женщин старше 40 лет) 1 раз в 2 года		УЗИ внутренних органов Маммография или УЗИ молочных желез (для женщин старше 40 лет) 1 раз в 2 года

<+> частота обострений уточняется при анализе медицинской документации освидетельствуемого (при выявлении соответствующей патологии, но при отсутствии сведений о частоте обострений необходимо освидетельствуемого взять на диспансерный учет в группу риска.
Алгоритм проведения обязательных медицинских осмотров кандидатов и работников, контактирующих с бензолом
Алгоритм проведения обязательных медицинских осмотров кандидатов и работников, контактирующих с бензолом включает:

участие всех необходимых специалистов;
полное лабораторное оснащение медосмотра;
экспертизу профпригодности.

При периодическом осмотре проводятся:

выявление ранних признаков воздействия бензола:

формирование групп риска по развитию хронических интоксикаций бензолом;
проведение профилактических мероприятий (первичная профилактика интоксикации бензолом).

2) выявление начальной формы хронической интоксикации бензолом:

оформление экстренного извещения об установлении предварительного диагноза профессионального заболевания хронической интоксикации бензолом;
направление работника в Центр профпатологии для экспертизы связи заболевания с профессией.

Ранними признаками воздействия бензола как политропного яда являются: незначительное снижение гемоглобина и/или лейкоцитов, тромбоцитов и (или) легкие сенсорные нарушения на конечностях и (или) незначительные изменения показателей функции печени.

Клинико-лабораторные проявления начальных форм хронической интоксикации бензолом: незначительные проявления цитопенического и (или) геморрагического синдрома и (или) полиневритического синдрома в сочетании с признаками легких функциональных нарушений ЦНС и печени.

Алгоритм выявления начальных форм хронической интоксикации бензолом в условиях периодического медицинского осмотра представлен в таблице 3.

Таблица 3

Алгоритм выявления начальных форм хронической интоксикации бензолом в условиях периодического медицинского осмотра

Клинические признаки начальных форм хронической интоксикации бензолом	Наличие цитопенического и /или геморрагического синдрома	Наличие синдрома полинейропатии	Наличие функциональных расстройств ЦНС	Наличие биохимических изменений печени
Лабораторные методы скрининг - диагностики и их результаты	ОАК – незначительное снижение уровня гемоглобина (ниже 120г/л у женщин, ниже 130 г/л у мужчин), и (или) лейкоцитов (ниже 4,5х10⁹г/л) и (или) тромбоцитов (ниже 180000)	ЭНМГ – легкие изменения чувствительных нервов в/к и н/к	По показаниям - психологическое тестирование (выявление астенического или астено-невротического синдрома)	изменения уровней билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТП
Алгоритм дальнейших действий	В рамках ПМО – заполнение экстренного извещения о предварительном диагнозе хронической интоксикации бензолом
Алгоритм дальнейших действий	В ЛПУ – направление пациента врачом ЛПУ в ЦПП для уточнения диагноза

Сложные конфликтные экспертизы профпригодности
Следует учитывать, что различные по своей преимущественной тропности углеводороды могут быть причиной как профессиональной патологии, так и ряда профессионально обусловленных заболеваний, которые предусмотрены в перечне общих и медицинских противопоказаний.

Сложности в проведении экспертизы профпригодности возникают в случаях:

недостаточной осведомленности специалистов - членов комиссии по медосмотрам работников о характере противопоказаний к работе и проявлениях профессиональных заболеваний от воздействия углеводородов;
недостаточной обеспеченности комиссии всеми необходимыми методами лабораторной и функциональной диагностики;
выявления клинических признаков интоксикаций от воздействия различных углеводородов (с поражением системы крови, центральной и /или периферической нервной системы, печени, почек и т.д.), что может потребовать применения ряда параклинических методов обследования, не предусмотренных скрининг-диагностикой в рамках периодического медицинского осмотра.

Контингент работников, подлежащих направлению в Центр профпатологии (ЦПП):

работники, имеющие (в процессе периодического медицинского осмотра) заключение о предварительном диагнозе профессионального заболевания направляются в ЦПП для установления окончательного диагноза;
работники, занятые на работах с углеводородами с разовым или многократным превышением ПДК, а также работники с подозрением на интоксикацию углеводородами не реже одного раза в 5 лет проходят периодические медицинские осмотры в ЦПП.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 16

	Приказ 14 марта 1996 г. N 90 о порядке проведения предварительных... Положение о проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров работников (Приложение...		Министерства здравоохранения российской федерации Г. А. Голубцова, доцент кафедры поликлинической терапии с курсом овп фпк и ппс кгму
	Учебник для вузов Рекомендовано Учебно-методическим объединением... Дудникова Э. В. — профессор кафедры детских болезней по ростовского государственного медицинского университета, доктор медицинских...		Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение... Интернатура) разработана сотрудниками кафедры детских болезней с курсом неонатологии фпк и пп (заведующий кафедрой − к м н проф....
	О проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников см ...		Должностная инструкция медсестры по проведению предрейсовых медицинских... На должность медсестры по проведению предрейсовых медицинских осмотров водителей автотранспортных средств назначается лицо со средним...
	Техническое задание на поставку Терминалов пак «аск», оснащение мест... Терминалов пак «аск», оснащение мест прохождения предрейсовых/послерейсовых медицинских осмотров и оказания услуг по проведению автоматизированных...		Приказ Минздравмедпрома РФ от 14 марта 1996 г. N 90 "О порядке проведения... Я 2005 г. N 0100/63-05-32 настоящий приказ применяется в части определения медицинских противопоказаний при допуске к работе с вредными...
	Российской Федерации Федеральное агентство по образованию Государственное... Методические указания обсуждены и утверждены на заседании кафедры английской филологии факультета филологии и журналистики Ростовского...		Высшего профессионального образования «кубанский государственный... Профессор кафедры акушерства и гинекологии фпк и ппс гбоу впо кубгму минздравсоцразвити, профессор, д м н.,Карахалис Л. Ю
	России Российское Диализное Общество Научное общество нефрологов России клинические рекомендации Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад. И. П. Павлова, зам директора научно-исследовательского...		А. А. Резниченко Электрические железные дороги Методические указания предназначены для изучения курса «Электрические железные дороги» иодобрены к изданию на заседание кафедры «Электроподвижной...
	Методическое пособие по практике устной и письменной речи английского... Методическое пособие обсуждено и утверждено на заседании кафедры английской филологии факультета филологии и журналистики Ростовского...		В. Е. Дворников доктор медицинских наук, профессор В эту совместную работу больницы и кафедры для расширения и полноты исследований в решении частных вопросов привлекаются сотрудники...
	Инструкция о порядке организации и проведения предрейсовых медицинских... Целью прмо является комплексная оценка физического, психоэмоционального и, при необходимости, психологического состояния работников...		Методические указания по организации и проведению работ по охране... Методическое пособие подготовлено специалистами Министерства экономического развития Челябинской области

Похожие: