Глава 2
СИСТЕМА ДЫХАНИЯПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Система дыхания меняется при беременности, на первый взгляд, более выраженно, чем система кровообращения. Однако, если соотнести изменения обеих систем с их резервными возможностями, то оказывается, что дыхание меняется менее выраженно, чем система кровообращения. Например, минутный объём вентиляции (MOB) увеличивается в третьем триместре беременности в среднем на 40% - с 7,5 л/мин до 10,5 л/мин, а потребление кислорода к этому сроку растёт на 16% - с 220 до 255 мл/мин [244]. Однако, при физической нагрузке у тех же беременных MOB может увеличиваться до 80 л/мин, то есть десятикратно, что показывает, насколько мало тратятся резервные возможности органов дыхания при беременности. В то же время сердечный выброс увеличивается в среднем на 30-35%, достигая 6 л/мин, но при физической нагрузке он способен увеличиваться не более чем до 12-13 л/мин, то есть всего в три раза. Следовательно, сопоставляя реальные изменения обеих систем с их резервными возможностями, можно сделать вывод, что изменения системы кровообращения при беременности находятся ближе к пределу компенсаторных возможностей. Очевидно по этой причине у женщин с сопутствующими заболеваниями органов дыхания реже наблюдается ухудшение состояния во время беременности, чем при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Тем не менее, анестезиологу, работающему в акушерстве, необходимо хорошо ориентироваться в сути изменений системы дыхания, связанных с беременностью, т.к. незнание этого порой оборачивается трагедией при проведении анестезии и интенсивной терапии.
Система органов дыхания при развитии беременности меняется под влиянием многих факторов - метаболического, гормонального и механического.
Анатомические изменения и механика дыхания
Увеличение ОЦК и артериолодилатация при беременности вызывают полнокровие капилляров и набухание слизистой на всем протяжении трахеобронхи-ального дерева. Эти изменения сходны с воспалительным отёком, и если присоединяется даже незначительное воспаление верхних дыхательных путей, клинические проявления бывают гораздо выражен-нее, чем степень воспаления.
Преэклампсия ещё больше влияет на проходимость дыхательных путей, затрудняет носовое дыхание и может даже изменить фонацию. Особенно выраже-ным бывает отёк голосовых связок у беременных с тяжелой формой преэклампсии, когда может наблюдаться даже стридор. Отёк и набухание слизистой верхних дыхательных путей могут затруднить осмотр голосовой щели при ларингоскопии. Увеличивается риск носовых кровотечений при попытке ввести на-зогастральный зонд или интубационную трубку. Если необходимо выполнить эти действия, то можно попытаться обработать слизистую сосудосуживающими препаратами, хотя следует помнить, что эта процедура у беременных с преэклампсией может вызвать гипертензивные реакции. Возможно с этими анатомическими особенностями связаны затруднения в интубации трахеи, которые встречаются при этой операции весьма часто.
Электромиографические исследования выявляют значительное снижение тонуса брюшных мышц, особенно к третьему триместру. Экскурсия диафрагмы постепенно увеличивается, и к третьему триместру преобладет диафрагмальный тип дыхания. В связи с этим паралич межреберных мышц, который может возникать у беременных при субдуральной анестезии, в большинстве случаев не приводит к нарушению вентиляции. Во втором периоде родов отмечается значительное расслабление диафрагмы, поэтому у рожениц с различными сопутствующими нейромы-шечными заболеваниями очень быстро может наступить декомпенсация в виде острой дыхательной недостаточности [196].
Конфигурация грудной клетки
Рост беременной матки поднимает диафрагму вверх, уменьшая вертикальный размер грудной клетки на 4-5 см. Подъём диафрагмы уравнивается увеличением на 2 см передне-заднего и поперечного диаметров благодаря росту реберного угла от 70" в первом триместре до 102° в поздние сроки беременности (рис. 3). Величина этого угла возвращается к норме спустя только пять недель после родов [116]. В результате этого окружность грудной клетки увеличивается на 5-7 см.
Рис. 3. Изменение конфигурации грудной клетки при беременности (По J.J.Bonica [66] с изменениями).
Статические объёмы лёгких
Л ёгочные объёмы не изменяются до пятого месяца беременности, после чего отмечается прогрессивное снижение резервного объёма выдоха (РОВЬЩ), остаточного объёма (ОО) и - соответственно - функциональной остаточной ёмкости (ФОЕ). Уменьшение ФОЕ к третьему триместру достигает 20% (рис. 4). Эти изменения особенно выражены в положении лёжа на спине.
Небеременные
↑↑ Подъём диафрагмы ↑↑
Беременные
Рис. 4. Лёгочные объёмы при беременности (по J.J.Bo-nica, 1967 [66]).
Жизненная ёмкость лёгких (ЖЕЛ) остаётся без изменений, а ёмкость вдоха и дыхательный объём (ДО) увеличиваются, поэтому общая ёмкость лёгких (ОЕЛ) снижается незначительно.
У беременных в третьем триместре все лёгочные объёмы, кроме резервного объёма вдоха (РОВД) значительно выше в положении стоя по сравнению с положением лёжа (рис. 5). Поэтому у больных с сопутствующей патологией дыхания, когда дыхательные резервы существенно сокращены, вводный наркоз в положении с приподнятым головным концом мог бы иметь некоторые преимущества, но следует помнить о повышенной опасности аспирации в этой операционной позиции.
Рис. 5. Различие лёгочных объёмов в положении сидя и стоя при беременности (по Norregard e.a. с изменениями [198]).
Дыхательное сопротивление
Увеличение нагрузки на систему дыхания при беременности не ведёт к каким-либо рестриктивным или обструктивным нарушениям. При нормально протекающей беременности тонус трахеобронхиального дерева не изменяется. Происходит это благодаря прогестерону, который в противовес эстрогенам оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру. При развитии преэклампсии следует ожидать уменьшения проходимости мелких бронхов за счёт внеклеточной гипергидратации и набухания слизистой.
Экспираторное закрытие дыхательных путей
При беременности может существенно меняться объём закрытия лёгких (ОЗЛ). D.R.Bevan e.a. обнаружили, что у одной трети беременных ОЗЛ превышает ФОЕ [60], что может вести к значительной гипоксемии матери и плода. Особенно значительный рост ОЗЛ наблюдается при многоводии, многоплодной беременности и ожирении. В положении лёжа на спине, а также у беременных с пороками сердца и тяжёлыми формами преэклампсии ОЗЛ может значительно превышать ФОЕ, то есть сократить её резерв (РФОЕ) [272]. Этот показатель и его роль в патогенезе дыхательной недостаточности подробно рассмотрены нами в другой работе [17]. Возможно, с сокращением РФОЕ связан тот факт, что у 60% женщин в третьем триместре беременности наблюдаются признаки диспноэ [58].
Вентиляция лёгких в родах
Болевой синдром и чувство страха в родах сопровождаются частым и поверхностным дыханием, что приводит к выраженной гипервентиляции и нарушению газообмена. Гипервентиляция в родах имеет несколько нежелательных последствий:
увеличивается кислородная цена дыхания благодаря избыточному поглощению кислорода дыхательными мышцами;
возникает выраженная гипокапния, которая приводит к спазму мозговых, почечных сосудов и спиралевидных артерий, в результате чего нарушается
кровоснабжение мозга и почек, резко ухудшается маточно-плацентарный кровоток, что вызывает депрессию плода и новорождённого;
респираторный алкалоз ведёт к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево, увеличивая сродство гемоглобина к кислороду и уменьшая тем самым его поступление в ткани.
Поэтому к обезболиванию родов надо подходить в том числе и как к средству, не только обеспечивающему комфортные условия для матери, но и предупреждающему гипервентиляцию, которая может вызывать депрессию и даже гибель плода.
Растяжимость аппарата вентиляции при кесаревом сечении
Растяжимость лёгких-грудной клетки (РЛГК) или - правильнее — общая растяжимость аппарата вентиляции (ОРАВ) при беременности значительно снижается. Мы провели исследование статической ОРАВ во время операции кесарева сечения у здоровых беременных и при преэклампсии. ОРАВ является одной из важнейших характеристик механических свойств системы дыхания, но, к сожалению, многие анестезиологи недооценивают прикладное значение этого показателя. ОРАВ определяется отношением объёма газа, попадающего в лёгкие, к развиваемому при этом давлению. В литературе исследований механики дыхания, в частности ОРАВ, при преэклампсии нам встретить не удалось, поэтому приводим эти материалы подробнее.
Операция кесарева сечения как условие для проведения исследования выбрана нами не случайно. Во-первых, больные находятся на искусственной вентиляции лёгких, что облегчает измерение ОРАВ, а тотальная миоплегия исключает влияние тонуса мышц на величину измеряемого показателя. Во-вторых, динамика событий во время операции кесарева сечения позволяет за короткий временной интервал оценить изменения ОРАВ в разных условиях; при уравнивании атмосферного и внутрибрюшного давления (лапаратомия) и после извлечения плода.
Измерения проводились на 4 этапах: после интубации трахеи (I), после вскрытия брюшной полости (II), извлечения плода (III) и ушивания брюшной полости (IV этап исследования).
Рассмотрим, какие факторы участвуют в формировании статической растяжимости аппарата вентиляции и какое влияние на них может оказывать беременность.
Эластичность лёгочной ткани - величина, обратная растяжимости. Чем она выше, тем меньший объём газа попадает в лёгкие при одном и том же давлении. Эластичность лёгочной ткани даже при нормально протекающей беременности значительно увеличивается. Можно предположить, что возникающая при преэклампсии лёгочная интерстициальная гипергидратация ещё больше снизит растяжимость лёгких.
Объём крови в лёгких. При полнокровии лёгочных капилляров растяжимость лёгких при одном и том же давлении меньше. Нормально протекающая беременность сопровождается олигоцитемической гипер-волемией и артериолодилатацией, что способствует увеличению и внутри-, и внесосудистого объёма жидкости в лёгких.
Тонус дыхательных мышц при беременности не изменяется, и поэтому едва ли может влиять на величину ОРАВ.
Растяжимость грудной клетки может уменьшаться в связи с увеличением молочных желёз, ограничением движений диафрагмы беременной маткой и ростом внутрибрюшного давления.
Таким образом, главными факторами, влияющими на ОРАВ при беременности, могут оказаться гипергидратация и полнокровие лёгких, а также рост внутрибрюшного давления. Кроме того, на ОРАВ влияет положение тела, например, положение Тренделенбурга или литотомическая позиция, нередко используемые в акушерстве и гинекологии. Свыше 30 лет назад [16] мы исследовали ОРАВ при различных операционных позициях, использовав тот же метод, что и при настоящем исследовании. ОРАВ в положении на спине оказалась 85-100 мл/см вод.ст., при положении Тренделенбурга (опущенный на 30" головной конец) - 70 мл/см вод.ст., литотомическом - 80 мл/см вод.ст. Большое влияние на ОРАВ оказывало давление руки ассистента на грудную клетку больных во время операции: при горизонтальном положении на спине ОРАВ опора рукой сократила ОРАВ на 14,2±4,1 мл/см вод.ст., а при положении Тренделенбурга на 29,4±6,7 мл/см вод.ст. Введение тампона в верхний отдел живота при положении Тренделенбурга сократило ОРАВ на 26,9±3,7 мл/см вод.ст.
Нормальные величины ОРАВ у небеременных в условиях миоплегии составляют около 100 мл/см вод.ст. По нашим данным, даже при нормально протекающей беременности ОРАВ значительно снижается. Следовательно, для осуществления дыхания до рождения плода требуются гораздо большие усилия, чем после родов.
Результаты нового исследования ОРАВ представлены на рис. 6.
Рис. 6. Статическая общая растяжимость аппарата вентиляции (М±т) в связи с кесаревым сечением у здоровых беременных (О) и больных преэклампсией (◙). 1,11,III,IV - этапы исследования (см. текст)
После лапаратомии и извлечения плода (II и III этапы) ОРАВ остаётся значительно ниже ОРАВ у небеременных женщин, хотя и повышается соответственно на 10,2 и 22,9% исходного дооперационного уровня. На IV этапе отмечается умеренное снижение исследуемого показателя, хотя он остаётся достаточно высоким по отношению к I этапу.
В этом году сходное исследование статической ОРАВ при кесаревом сечении опубликовала группа итальянских анестезиологов [55]. Они исследовали своих рожениц только на двух этапах, соответсвующих нашим I и IV, и применила тот же метод исследования, что и мы. В отличие от наших результатов, по их данным, ОРАВ после ушивания брюшной полости несколько ниже, чем до операции. Итальянские коллеги объясняют это ростом ателектазирования лёгких во время операции. Либо кесаревы сечения в Италии - это многочасовые операции, либо вопрос требует дальнейшего изучения.
Роль высокого внутрибрюшного давления в снижении ОРАВ подтверждается исследованной нами динамикой растяжимости дыхательной системы у здоровых беременных после лапаратомии, когда внутри-брюшное давление уравнивается с атмосферным. При вскрытой брюшной полости до извлечения плода отмечается увеличение растяжимости по сравнению с исходными показателями и в группе здоровых беременных, и у беременных с преэклампсией.
Аналогичные изменения ОРАВ и лёгочных объёмов возникают у больных асцитом, когда влияние на систему дыхания также обусловлено увеличением внутрибрюшного давления. При асците имеется обратная корреляционная зависимость между величиной внутрибрюшного давления, изменениями лёгочных объёмов и растяжимостью дыхательной системы [132].
Одним из компенсаторных механизмов при снижении ОРАВ является увеличение импульса из центральной нервной системы к дыхательным мышцам (нейрореспираторного драйва), как это было показано в исследованиях, вышедших из нашей кафедры [23,49]. Нейрореспираторный драйв определяется по величине окклюзионного давления Рюо> вместе с которым мы измеряем мышечные усилия дыхательных мышц вдоха и выдоха (эти материалы подробно изложены во II томе «Этюдов»). Оказалось, что, как и следовало ожидать, Р100 при беременности резко возрастает. По данным G.Contreras e.a. [85], индекс Р100 хорошо коррелирует с уровнем прогестерона, с сокращением некоторых дыхательных объёмов, но усилия дыхательных мышц в ходе беременности не меняются.
Изложенные факты являются дополнительным аргументом против использования у беременных в третьем триместре положения Тренделенбурга как при кесаревом сечении, так и при других оперативных вмешательствах. У беременных в третьем триместре это может наслоиться на уже имеющиеся нарушения и привести к расстройствам дыхания, тем более когда беременность осложняется преэклампсией.
В группе беременных с преэклампсией, в отличие от здоровых беременных, ОРАВ при вскрытой брюшной полости (II этап) и после ушивания брюшины (IV этап) остаются статистически несущественными по отношению к I этапу (рис. 6). Только после извлечения плода увеличение растяжимости становится достаточно значительным (рост на 10,25%). У женщин с преэклампсией ОРАВ вообще ниже, чем при неос-ложнённой беременности. У беременных с лёгкой формой преэклампсии статическая растяжимость на 14,04 % меньше, чем у здоровых беременных. У здоровых беременных после лапаратомии растяжимость увеличивается на 10,2%, в то время как у беременных с преэклампсией этот показатель увеличивается лишь на 4,7%. После абдоминальной декомпрессии и извлечения плода у беременных с преэклампсией ОРАВ увеличивается незначительно, оставаясь меньше, чем ОРАВ у здоровых беременных.
Выявленные изменения свидетельствуют о значительном увеличении жесткости лёгких даже при нормально протекающей беременности, а при развитии преэклампсии жесткость лёгких становится ещё больше.
Полученные данные совпадают с материалами, характеризующими преэклампсию как состояние, сопровождающееся интерстициальной лёгочной гипергидратацией. Именно она приводит к уменьшению растяжимости системы лёгкие-грудная клетка. Пови-димому, увеличение жесткости лёгких, сравнительно легко определяемое по величине ОРАВ, может служить дополнительным, неинвазивным критерием диагностики и оценки степени тяжести этого грозного осложнения беременности.
Постуральные изменения механики дыхания при беременности
Мы изучили постуральные изменения некоторых показателей механики дыхания у здоровых беременных в третьем триместре и у беременных с преэк-лампсией. Измеряли статические объёмы лёгких и критерии кривой поток-объём максимального выдоха (КПОМВ) с помощью аппарата «ЭТОН».
Исследования проводили в четырёх положениях: сидя, лёжа на спине, на левом боку и в коленно-локтевом положении. Все параметры определяли после 15 минут пребывания больной в каждом положении, что было необходимо для стабилизации лёгочных функций.
Полученные результаты (табл. 1) свидетельствуют о существенных постуральных изменениях параметров кривой поток-объём максимального выдоха у здоровых женщин в третьем триместре беременности.
При беременности, отягощенной преэклампсией, тенденции постуральных изменений КПОМВ такие же, но различия выражены значительно меньше. Кроме того, все параметры КПОМВ у больных преэклампсией оказались существенно сниженными при всех положениях тела в сравнении с теми же критериями у здоровых беременных (табл. 2).
Таким образом, у здоровых беременных в третьем триместре постуральные реакции механики дыхания весьма выражены. Наиболее выгодным в функциональном отношении оказалось коленно-локтевое положение.В этом положении наблюдались наилучшие показатели жизненной ёмкости лёгких, форсированной жизненной ёмкости и объёма форсированного выдоха за первую секунду и критерии, характеризующие проходимость самых мелких дыхательных путей. Причём это относится не только к здоровым беременным, но и к беременным с преэклампсией. Может быть, попробовать лечебные сеансы применения этого положения у беременных в третьем триместре, особенно с преэклампсией, для улучшения функционального аппарата вентиляции и лечения гипоксии плода?
Выявленное у больных с преэклампсией изменение параметров форсированного выдоха вне зависимости от положения тела, доказывает существование интер-стициального отёка лёгких и дыхательных путей при этом осложнении беременности. В условиях интер-стициальной гипергидратации лёгкие становятся более жёсткими, поэтому при преэклампсии механические параметры лёгких оказываются менее подвержены постуральным изменениям.
Таблица 1
|
